Transcript III-3-b Liver Transplanation

Care
ABC
Advanced Bleeding
Trasplante Hepático
B. Å. Henriksson
(modificado por A. Martínez)
ABC
Care
Función Hepática
Advanced Bleeding
 Metabolismo de la glucosa
 Síntesis proteica
- p. ej. factores de la coagulación
 Metabolización de sustancias endógenas y exógenas
- p. ej. factores de la coagulación
 “Filtro bacteriano”
© TPWG May 2004
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ABC
Care
Factores de la Coagulación
Sintetizados por el Hígado
Advanced Bleeding
 Factores pro-coagulantes
- Factores II, VII, IX, X (dependientes de vitamina K)
- Factores V, VIII, XI, fibrinógeno
- (Factores VIII y factor vW cuentan además con síntesis
extra-hepática)
 Factores anticoagulantes
- Antitrombina, proteína C, proteína S
© TPWG May 2004
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ABC
Care
Proteínas con Actividad Fibrinolítica
Sintetizadas por el Hígado
Advanced Bleeding
 Inhibidor 1 del activador de plasminógeno (Plasminogen
activator inhibitor 1, PAI-1)
 α2-antiplasmina
 Inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina
(thrombin activated fibrinolysis inhibitor, TAFI)
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Care
ABC
Hemorragia Masiva y Transfusión
Advanced Bleeding
 Definición
- Pérdida equivalente al volumen sanguíneo en un
periodo de no más de 24 horas
 Consecuencias
- Hipovolemia
- Carga de citrato
- Disminución de calcio iónico
- Acidosis metabólica
- Hipotermia
- Incremento de morbilidad y mortalidad
© TPWG May 2004
Bennett-Guerrero E et al. Arch Surg 2001; 136: 1177
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ABC
Care
Estadios de la Enfermedad Hepática
Advanced Bleeding
 Compensada
- Dañado pero con función “normal”
 Descompensada
- Dañado con función alterada
- Incremento de INR
- Incremento de INR y APTT
en casos severos
© TPWG May 2004
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ABC
Care
Hipertensión Portal
Advanced Bleeding
 Causas
- Cirrosis
- Trombosis de la vena porta
- Obstrucción del drenaje venoso hepático
 Consecuencias
- Dilatación de venas abdominales
- Hemorragia gastrointestinal y esofágica
© TPWG May 2004
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ABC
Care
Causas de Trasplante Hepático 1
Advanced Bleeding
 Fallo hepático fulminante
-
Por fármacos o drogas de abuso
Vírico
Tóxico
Circulatorio
Criptogénico
© TPWG May 2004
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ABC
Care
Causas de Trasplante Hepático 2
Advanced Bleeding
 Enfermedad hepática terminal
- Cirrosis
- Colangitis esclerosante
 Alteraciones metabólicas congénitas
 Enfermedad maligna
© TPWG May 2004
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ABC
Care
Coagulopatía Preoperatoria
Advanced Bleeding
 Coagulopatía menos grave
-
Enfermedad hepática maligna
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Cirrosis hepática de origen tóxico o vírico
Fallo hepático fulminante
 Coagulopatía grave
© TPWG May 2004
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ABC
Care
Estado de Hipercoagulabilidad
Preoperatorio
Advanced Bleeding
 Puede aparecer en
- Cirrosis biliar primaria
- Colangitis esclerosante primaria
- Enfermedad hepática maligna
© TPWG May 2004
Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1997; 26: 554
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ABC
Care
Estado de Hipercoagulabilidad en TEG
(Tromboelastografía)
Advanced Bleeding
Hipercoagulabilidad
Cirrosis biliar
primaria
43%
Colangitis
esclerosante
28%
Cirrosis sin
colestasis
5%
© TPWG May 2004
Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1997; 26: 554
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ABC
Care
Coagulopatía Durante la Cirugía
Advanced Bleeding
 Alteraciones preoperatorias relacionadas con la
enfermedad hepática
 Cambios relacionados con el procedimiento quirúrgico
- Coagulopatía de consumo
- Incremento de fibrinolisis intraoperatorio
- Substancias “heparina-like”
- Transfusión masiva
- Disfunción del injerto
© TPWG May 2004
Himmelreich G et al. Transplantation 1992; 53: 582
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ABC
Care
Fases del Trasplante Hepático
Advanced Bleeding
 Fase preanhepática
- Desde el inicio de la intervención hasta la interrupción
del flujo sanguíneo hepático nativo
 Fase anhepática
- Hasta la reperfusión del hígado donante
- Bypass venoso
 Fase postanhepática
- Hasta el final de la cirugía
© TPWG May 2004
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ABC
Care
Fase Preanhepática
Advanced Bleeding
 Causas de hemorragia
- Coagulopatía
preoperatoria
- Magnitud de la
disección
quirúrgica
- Fibrinolisis
- (10-20%
pacientes)
© TPWG May 2004
Kang YG et al. Anesthesiology 1987; 66: 766
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ABC
Care
Fase Anhepática
Advanced Bleeding
 Causas de hemorragia
- Fibrinolisis
- Coagulación
intravascular
diseminada (CID)
© TPWG May 2004
Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978; Porte RJ Semin Thromb Hemost 1993; 19: 191
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ABC
Care
Fase Postanhepática
Advanced Bleeding
 Causas de hemorragia
- Fibrinolisis
- Trombocitopenia
- Sustancias “heparinalike”
- Hipotermia
Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978;
Himmelreich G et al. Semin Thromb Hemost 1993; 19: 209;
Kettner SC et al. Anesth Analg 1998; 86: 691
© TPWG May 2004
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ABC
Care
Fibrinolisis
Advanced Bleeding
 Cirrosis por hepatitis B
 Fase postanhepática + 5 min
- Figura izquierda: natural
- Figura derecha: adición de
30 l de análogo de lisina a
la muestra
© TPWG May 2004
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Care
ABC
Fibrinolisis
Advanced Bleeding
TAFIa
Plasminogen
_
+
t-PA
_
PAI-1
α2-anti _ Plasmin
plasmina
+
Fibrin
 Sintetizados por el
hígado
- Plasminógeno
- TAFI
- α2-antiplasmina
- PAI-1
 Metabolizados por
el hígado
- t-PA
FDP
© TPWG May 2004
Nesheim M Chest 2003; 124: 33S
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ABC
Care
Regulación de la Fibrinolisis
Advanced Bleeding
 Estimulación
- t-PA
 Inhibición (regulación a la baja)
- TAFIa
- Inhibidor tipo 1 del activador de plasminógeno
(Plasminogen activator inhibitor type-1, PAI-1)
- α2-antiplasmina
© TPWG May 2004
Nesheim M Chest 2003; 124: 33S
20
80
Actividad t-PA
40
IU/ml
60
30
40
20
20
10
0
0
Prean-
An-
Postan-
fase hepática
ABC
Care
Actividad de t-PA y PAI-1
Durante la Cirugía
Advanced Bleeding
Actividad PAI
AU/ml
Prean-
An-
Postan-
fase hepática
© TPWG May 2004
Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978
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ABC
Care
Fármacos Antifibrinolíticos
Advanced Bleeding
 Inhibidor de la proteasa sérica
- Aprotinina
 Análogos de lisina
- Ácido tranhexámico
- Ácido ε-aminocaproico
Mannucci PM N Engl J Med 1998; 339: 245;
Porte RJ et al. Lancet 2000; 355: 1303;
Boylan JF et al. Anesthesiology 1996; 85: 1043
© TPWG May 2004
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ABC
Care
Fármacos Antifibrinolíticos
Advanced Bleeding
Plasminogen
 Inhibidor de la proteasa
sérica
- Aprotinina
Aprotinina
- Origen bovino
 Análogos de lisina
- Ácido tranhexámico
- Ácido ε-aminocaproico
_
Plasmin
Análogos
de lisina
_
+
Fibrin
FDP
© TPWG May 2004
Mannucci PM N Engl J Med 1998; 339: 245
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ABC
Care
Aprotinina en el Trasplante Hepático
Advanced Bleeding
p = 0,02
p = 0,04
ml
p = 0,03
p = 0,02
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Sangrado
Transfusión
 Dosis alta
- Dosis en bolo 2 x
106 KIU/20 min
- Perfusión continua
1 x 106 KIU/h
 Dosis baja
- Dosis en bolo 2 x
106 KIU/20 min
- Perfusión continua
0,5 x 106 KIU/h
 Placebo
© TPWG May 2004
Porte RJ et al. Lancet 2000; 355: 1303
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ABC
Care
CID Durante el Trasplante Hepático
Advanced Bleeding
 Causas
- Coagulación
- Activación de la coagulación
- Aclaramiento reducido de factores activados
- Niveles bajos de anticoagulantes sintetizados por el hígado
(antitrombina III y proteína C)
- Fibrinolisis
- Niveles elevados de t-PA
- Niveles bajos de PAI-1 sintetizado por el hígado
© TPWG May 2004
Mueller MM et al. Thromb Res 2002; 107 Suppl 1: S9
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ABC
Care
Cambios en las Plaquetas
Advanced Bleeding
 Causas de trombocitopenia
- Déficit de trombopoyetina
- Hiperesplenismo
- Reperfusión del injerto hepático
- Sangrado masivo
 Causas de trombocitopatía
- Disminución de la agregación plaquetaria tras la
reperfusión del injerto hepático
© TPWG May 2004
Himmelreich G et al. Semin Thromb Hemost 1993; 19: 209
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ABC
Care
Substancias “Heparina-like”
Advanced Bleeding
 Origen exógeno y endógeno
 Eliminadas por el hígado
 No todas son revertidas con protamina
Original
Heparinasa
© TPWG May 2004
Kettner SC et al. Anesth Analg 1998; 86: 691
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ABC
Care
Hipotermia (< 35ºC)
Advanced Bleeding
 Disminución reversible de la coagulación
- INR y APTT prolongados
- Tiempo de sangrado prolongado
- Síntesis reducida de tromboxano A2 en las plaquetas
- Respuesta vasoconstrictora a la lesión reducida
© TPWG May 2004
Eddy VA et al. Surg Clin North Am 2000; 80: 845
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ABC
Care
Citrato Sódico
Advanced Bleeding
 Anticoagulante
- Quelante de Ca2+
 Metabolizado en el hígado
- Na3H5C6O7 + [O]
3Na+ + 3HCO3- + 3CO2 +H2O
© TPWG May 2004
29
ABC
Care
Hipocalcemia
Advanced Bleeding
 Cambios rápidos en el Ca2+ iónico
- Alargamiento del intervalo QT
- Arritmias ventriculares
- Fallo cardiaco
© TPWG May 2004
Bushinsky DA, Monk RD Lancet 1998; 352: 306
30
ABC
Care
Monitorización de la Coagulación
Advanced Bleeding
 Pruebas de laboratorio
- APTT
- INR
- Fibrinógeno
- Plaquetas
- Dímeros-D
 Monitorización “a pie de cama”
- TEG, RoTEG
- Sonoclot
© TPWG May 2004
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Care
ABC
Pruebas de Laboratorio
Advanced Bleeding
 Límites sugeridos durante la cirugía
- Hemoglobina ~ 10 g/dL
- TP, APTT <1.5 veces el valor normal (o INR <1.6)
- Plaquetas >50 x 103 /mm3
- Fibrinógeno >80 mg/dL
British Committee for Standards in Haematology: Blood transfusion task force Clin Lab
Haematol 1988; 10: 265
© TPWG May 2004
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Care
ABC
TEG
Advanced Bleeding
Coagulation
Fibrinolysis
α°
MA
r
 Criterios de tratamiento
- r = tiempo de reacción >15 min
- MA = amplitud máxima < 40 mm
- α° = ángulo alfa < 40°
© TPWG May 2004
Kang YG et al. Anesth Analg 1985; 64: 888
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Care
ABC
Terapia
Advanced Bleeding
 PFC
- 12 mL/kg (3-4 unidades)
 Plaquetas
- 1 unidad / 10 kg
 Crioprecipitado/Fibrinógeno
- (equivalente a 1-2 g de fibrinógeno)
 Aprotinina
 rFVIIa
British Committee for Standards in Haematology: Blood transfusion task force Clin Lab
Haematol 1988; 10: 265
© TPWG May 2004
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Care
ABC
rFVIIa
Advanced Bleeding
 Estudio piloto
- 80 μg/kg de rFVIIa al inicio de la intervención
- 6 pacientes de estudio comparados con 12 controles
pareados
Pacientes
Controles
Valor de p
CH Total (U)
3 (0-5)
9 (4-40)
0,002
PFF (U)
1 (0-7)
8 (2-35)
0,011
CP (U)
0 (0-5)
5 (0-15)
0,24
FC (g)
0 (0-2)
0 (0-2)
0,63
© TPWG May 2004
Hendriks HG et al. Transplantation 2001; 71: 402
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