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Gestión de Calidad en APS
Dr. Cristian A. Herrera R. MBA, MSc Políticas Públicas
Departamento de Salud Pública
Pontificia Universidad Católica de Chile
2º Congreso de Atención Primaria de Salud
División de Salud, Corporación Municipal de Rancagua
27 de Septiembre 2013
Itinerario
• Hablar sobre la gestión aplicada de la
calidad en salud.
• Revisar las iniciativas actuales de la
gestión de la calidad en APS en Chile,
junto a sus principales desafíos.
Conversar e intercambiar ideas y
opiniones
Cobertura de PAP y mamografía
Tasa de mortalidad por cáncer gástrico ajustada por
edad según nivel educacional por 100.000 hab.
Hombres 2000-2010
300
250
216.65
200
Ninguno
149.52
150
Basica
Media
Superior
100
50
5.45
8.50
0
2000
2000
Índice
Ning/Sup
2001
2001
2002
2003
2002
2004
2003
2005
2004
2006
2007
2008
2009
2005
2006
2007
2008
2010
2009
2010
60,46 58,76 62,95 57,02 55,86 56,37 48,75 46,41 46,50 43,90 43,99
Construyendo juntos una estrategia nacional para el cáncer
Dimensiones de la Calidad
1. Seguridad: evitar daños causados a los
pacientes en el proceso de la atención de salud
que busca ayudarlos.
2. Efectividad: entregar servicios basados en el
conocimiento científico para todos quienes se
pueden beneficiar de ellos, junto con evitar el
sub-uso y sobre-uso.
3. Centrado en el paciente: entregar servicios
que respetan y responden a las preferencias,
necesidades y valores de cada paciente,
guiando las decisiones clínicas.
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century . Institute of Medicine 2001.
Dimensiones de la Calidad
4. Accesibilidad/Oportunidad: reducir las
barreras y tiempos de espera que a veces son
dañinos tanto para quienes entregan como para
quienes reciben las atenciones.
5. Eficiencia: evitar el mal gasto, incluyendo el
despilfarro en equipamiento, insumos, ideas y
energía.
6. Equitativo: proveer atenciones que no varíen
en calidad debido a características personales
como el género, etnia, ubicación geográfica,
tendencia sexual, ni condición socioeconómica.
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century . Institute of Medicine 2001.
En la práctica
Elementos de la calidad en salud
Tipo de problema
Obtención de la atención que se necesita
La persona necesita la atención que recibe
Entregado de manera segura
A tiempo
Centrado en el paciente
Entregado equitativamente
Entregado eficientemente
Sub-uso
Sobre-uso
Errores
Demoras
No responsivo
Disparidades
Despilfarro
Visualizando la Calidad…
SERVICIOS
RECEPTOR
PROVEEDOR
(usuarios)
(equipo de salud
y gestores)
SERVICIOS DE ALTA CALIDAD:
Responden a las necesidades y expectativas de los receptores
SERVICIOS
RECEPTOR
PROVEEDOR
(usuarios)
(equipo de salud
y gestores)
SERVICIOS DE BAJA CALIDAD:
No responden a las necesidades y expectativas de los receptores.
Solamente en Dios
confío….
…el resto, por favor
tráigame datos
(Edward Deming)
¿Por qué nos interesamos y
queremos medir la calidad en salud?
• Para promover el “dar cuenta” de los
servicios de salud a la ciudadanía.
• Para informar el desarrollo de políticas
para los sistemas de salud
• Para facilitar el aprendizaje compartido
sobre la mejora continua de la calidad.
Improving value in health care. Measuring quality. OECD Health Policy Studies 2010.
¿Cómo podemos analizar la
calidad en salud?
Modelo de Aseguramiento
de la Calidad de Donabedian
Estructura
Procesos
Recursos materiales
Características operacionales
Características organizacionales
Atención clínica
Políticas y procedimientos
Adherencia a estándares
Resultados
Estado de salud de los pacientes
Mediciones clínicas
Donnabedian A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Mildbank Mem Fun Q; 44(3): 166-206.
Algunos ejemplos de
Dimensiones-Donabedian
Seguridad
Efectividad
Centralidad del
paciente
Estructura
Carros de paro
Disponibilidad de Salas de espera
guías clínicas
Procesos
Registro
periódico de
errores
Asmáticos
tratados
correctamente
Resultados
Efectos adversos Hipertensos
de
compensados
medicamentos
OIRS
Satisfacción de
usuarios
Algunos ejemplos de
Dimensiones-Donabedian
Accesibilidad
Eficiencia
Equitativo
Estructura
Teléfonos
Tecnologías
sanitarias costoefectivas
Accesos para
discapacitados
Procesos
Sistema de aviso Lavado de
de horas
manos
Visitas a familias
aisladas
Resultados
Retraso en
garantías de
oportunidad
Diabéticos
compensados
por nivel SE
Balance de
resultados
financieros
¿Y cómo se conecta todo esto
con el modelo de salud familiar?
Modelo de Salud Familiar y
Calidad
1. Debe existir un compromiso
con las personas, más que con
un cuerpo de conocimientos.
2. Adecuada comprensión del
contexto biopsicosocial del
proceso salud/enfermedad.
3. La educación en salud, así
como la prevención y
promoción de la salud son
esenciales.
4. El acercamiento e interacción
con el hábitat de las personas
colabora en el éxito de las
acciones de la Salud Familiar.
Centralidad
del paciente
Centralidad del
paciente / efectividad
/ equidad
Centralidad del
paciente /
seguridad / acceso
Centralidad del
paciente /
equidad / acceso
Modelo de Salud Familiar y
Calidad
5. El ejercicio de la Salud Familiar
debe ser parte e interactuar con
la red comunitaria.
6. La Salud Familiar se expresa en
distintos lugares, como el
Centro de Salud, el Servicio de
Urgencia, el domicilio, entre
otros.
7. La valoración de los aspectos
subjetivos de la salud es
consustancial al ejercicio de la
Salud Familiar.
8. La gestión de recursos eficiente
y humana.
Centralidad
del paciente
Eficiencia /
equidad / acceso
Centralidad
del paciente
Centralidad del
paciente /
eficiencia
¿Y en Chile cómo se ha
abordado la calidad en APS?
Flujo actual de la ‘Calidad’ en
APS en Chile
Autorización
Sanitaria
Acreditación
centros de
atención abierta
Certificación
CESFAM
Consultorio de
Excelencia
1. Autorización Sanitaria
• Está a cargo de la autoridad sanitaria
(SEREMI) y basada en la norma técnica
N°2.
• Es el primer paso que debe dar un
centro de salud.
• Ampliamente aceptado y apoyado por
los actores del sector salud.
• No existe evaluaciones de esta política
en Chile.
2. Certificación CESFAM
Valores
- Salud como
un Derecho
- Solidaridad
- Equidad
Principios
- Accesibilidad
- Oportunidad
- Calidad
- Uso eficiente
de los
recursos
Equipo de salud
Procesos
Capacitación
Equipo gestor
Sectorización
Inducción
constituido
Apoyo explícito
Diagnóstico de salud Plan de Capacitación
autoridades locales
Apoyo explícito del
Gestión de la Agenda Capacitación Básica
equipo
Capacitación
Equipo de cabecera
Trabajo en equipo
Avanzada
Equipo transversal
Población a cargo
Autocuidado
Resolutividad
Difusión
Satisfacción Usuaria
Difusión
Trabajo en la
comunidad
OIRS
Infraestructura
Consideraciones sobre la
certificación CESFAM
• El modelo de atención integral con
enfoque de salud familiar y comunitario
es aceptado para la APS chilena.
• En ese sentido, la certificación
CESFAM apunta en la dirección
correcta. Utiliza conceptos del modelo
para establecer criterios de calidad.
• No se han evaluado directamente sus
efectos.
3. Acreditación de centros APS
1.
2.
3.
4.
Dignidad del Paciente
Gestión de la Calidad
Gestión Clínica
Acceso, Oportunidad y
Continuidad de la
Atención
5. Competencias del
Recurso Humano
6. Registros
7. Seguridad del
Equipamiento
Pago 50% arancel
en 15 días. Luego,
hasta 90 días para
inicio.
Solicitud de
Acreditación
- Autoevaluación
- Antecedentes
Designación
Entidad
Acreditadora
Pago
50%
arancel
Evaluación de
los Estándares
8.
Seguridad de las
Instalaciones
9. Servicios de Apoyo
10. Vigencia de la
Autorización Sanitaria
No
acreditado
Informe
Acreditado
con Obs.
Acreditado
15 días
Hasta 30 días,
prorrogables
Plan de
correción
hasta 6
meses y
solicitud de
evaluación
Evidencia sobre Acreditación
• Facilita los procesos de cambio organizacional
y de desarrollo profesional. La motivación
tiende a decaer en el tiempo.
• Los resultados varían en cuanto a la actitud de
los profesionales hacia la acreditación y la
medición de calidad clínica.
• Escasa evidencia muestra que la visión y
satisfacción de los pacientes no se ve
influenciada.
1. Health sector accreditation research, a systematic review. Int J Qual HealthC 2008
2. Does accreditation stimulate change. A study of the impact of the accreditation
process on Canadian healthcare organizations. Implem Sci 2010
Consideraciones sobre la
Acreditación
• Se valora la existencia de una acreditación
externa con estándares conocidos, elementos
comunes básicos para todo el sistema, y visión
de mejora continua de la calidad.
• Algunas dificultades o falencias:
– No considera desigualdades inter-comunales
– Ante más exigencias, no considera apoyo, por ej.
para capacitación de RRHH
– No hay plan de complemento con otras iniciativas
relacionadas a calidad
– No abre un espacio explícito para la innovación
4. Consultorios de Excelencia
• 30-33 CESFAM de Chile que se benefician con
una asignación por 1 vez de 80 millones de
pesos distribuidos entre funcionarios (40%) y
plan de mejora comprometido (60%).
• Tiene criterios de inclusión, para luego
seleccionar de acuerdo a:
–
–
–
–
–
Calidad y seguridad (30%)
Gestión clínica (30%)
Gestión de RRHH (15%)
Trabajo con la comunidad (15%)
Gestión financiera (10%)
Evidencia sobre la publicación de
la calidad de centros de salud
• La mayoría de los estudios son de EE.UU.
• Genera un estímulo a las actividades de
mejoramiento de la calidad en los centros de
salud (estudios en hospitales).
• La evidencia es disímil en cuanto al efecto
sobre la capacidad de elección de los
pacientes. En general, co-pagos, restricciones
del seguro, tiempo y costos de traslado son
más determinantes.
1. Systematic review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of care. Ann Intern Med 2008
2. Public Reporting on the Quality of Healthcare. Emerging Evidence. CHSRF 2007
3. Public reporting in health care, how do consumers use quality-of-care information. A systematic review. Med Care 2009
Evidencia sobre el pago por
desempeño en la atención de salud
• Puede mejorar indicadores sanitarios explícitos y
bien definidos (vacunación, screening, etc.). Los
cambios a largo plazo no están demostrados.
• Puede tener efectos adversos: selección
adversa, engaño en el reporte y distorsión.
• En APS, puede tener efectos sobre el
comportamiento de los médicos y puede llevar a
un mejor manejo clínico. No está claro su
impacto en la calidad del cuidado.
1.
2.
3.
4.
Does pay-for-performance improve the quality of health care. Ann Intern Med 2006
Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Services Research 2010
Can paying for results help to achieve the Millennium Development Goals? Overview of the effectiveness of results-based financing. J EBM 2009
Pay for performance schemes in primary care: what have we learnt? Qual Prim Care 2010
Consideraciones sobre los
Consultorios de Excelencia
• Beneficia al 11% de los CESFAM y al 1,66% de
los establecimientos de APS del país (2011).
• ¿Equidad entre establecimientos y comunas?
• A nivel local podría ir en desmedro de los centros
“no de excelencia”.
• Ha evolucionado para incluir conceptos del
Modelo de Salud Familiar como la participación
comunitaria, pero nada en promoción ni
intersectorialidad.
Además…
• Las metas sanitarias y los IAAPS
pueden ser considerados políticas de
incentivo para mejorar la calidad en la
atención.
• Sus efectos no han sido estudiados con
rigurosidad.
• Es una política “instalada” en el
sistema.
Consideraciones generales
• La calidad no es solo de la APS, es de la
red asistencial completa.
• La innovación debe ser estimulada.
• Salud en Todas las Políticas a nivel local.
• Integración estructurada y sistemática de
usuarios.
• La colaboración por sobre la competencia.
¿Cómo se vería un futuro ideal para
la gestión de la calidad en APS?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
¿Sistema ‘online’ con guías clínicas y acceso rápido y fácil
a evidencia (SBE)?
¿Unidades de gestión de la información en cada comuna
(GIE)?
¿Redes asistenciales con ficha clínica única y sistema de
referencias ‘online’?
¿Sistema de asignación de recursos más equitativo y que
considere realidad epidemiológica?
¿Gobernanza de la red asistencial con mayor influencia
de la APS?
¿Participación usuaria y recopilación activa de percepción
ciudadana de los servicios entregados?
¿El mejor lugar y con mayor prestigio para trabajar en el
sistema de salud?
¡Gracias!
“De todas las formas de desigualdad, la injusticia en
Salud es la más estremecedora e inhumana”
Dr. Martin Luther King Jr.
“La Salud no es una mercancía ni un privilegio, sino un
derecho social”
Dr. Julio Frenk