Transcript Embarazo Gemelar

EMBARAZO GEMELAR
Estudiante: Laura Sofía Thomas
Generalidades
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Embarazo
múltiple:
Desarrollo
simultaneo de dos o mas embriones
dentro de una misma gestación
Incremento en la incidencia
Inductores de ovulación, programas
de fertilización asistida
2/3 son por fecundación espontanea
USA: Incremento de 18,9 a 32,1 /
1000 NV
OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE
Epidemiología
Numero de nacimientos de gemelos
Clasificación
Dicigoticos: 70 -75% (dicoriales diamnioticos)
 Monocigóticos:
- Dicoriales- diamnióticos (20 – 25%)  48 -72h
- Monocoriales – diamnióticos (70 – 75%)  3 – 8d
- Monocoriales – monoamnióticos (1 – 2%)  > 8d
- Siameses (<1%)  > 13 d
 Los gemelos del género opuesto casi siempre son
dicigotos
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ClLINIC DE BARCELONA: ASISTENCIA Y PARTO DE GESTACIONES MULTIPLES
Gemación Monocigótica
OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE
Gemelo Evanescente
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Fecundaciones gemelares un gemelo se
desvanece en el primer trimestre  20 – 60%
Mayor incidencia en gemelos monocoriónicos
Puede causar elevación de α – fetoproteína 
Descartar cuando hay sospecha de Down o
malformaciones del tubo neural
OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE
Factores Influyentes
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Raza: Nigeria hay mayor incidencia (1/20 NV) 
Variaciones raciales de la concentración de FSH.
Menos comunes en asia
Herencia: Principalmente materna
Edad Materna Pico 37 años, estimulación máxima
de la FSH  Desarrollo de mayor numero de
folículos
Paridad: Paridad creciente  1. 1,3%, 4. 2,7%
Factores nutricionales: Aumento de la tasa de
gemelismo mejor estado nutricional, talla
OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE
Fisiología Materna
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Mayor elevación de Βhcg
Mayor incidencia de nauseas y emesis
Aumento del volumen sanguíneo 60% (500 ml
adicionales)
Mayor prevalencia de anemia: Aumento del volumen
sanguíneo, necesidad de hierro y folatos
Hemorraía del parto vaginal 2 veces mayor
GC > 20% mas que en embarazo unico
Volumen del utero: 10 L
Aumento de 17 – 20 kg
OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE
Complicaciones Maternas
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Morbilidad materna (3-7 veces mas riesgo)
Preeclampsia
DG
Anemia
Edema
Abruptio de placenta
Polihidramnios
Parto prematuro
Cesarea
Hemorragía Post - parto
Sospecha clínica
AU mayor para la EG (>5 cm).
DX Diferencial: Vejiga distendida, calculo erroneo
de la EG, Mola, Hidramnios, Macrosomia Fetal
 Mas de un polo fetal
 Dos focos de FCF
 Elevación de βHCG y αfetoproteína
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Ecografía + Doppler
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Detecta embarazos gemelares: 99%
Detectar corionicidad > 14 ss
Crecimiento de acuerdo a EG
Determinar vía de parto
14 ss: Dx de gestación múltiple y corionicidad
18-20 ss: Revisión de anatomía y placenta
24 – 26 y 32 – 34 ss: Anatomía y crecimiento fetal
Preparto: Presentaciones fetales
OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE
Ecografía
Dicorionico - Diamniotico
Monocorionico - Monoamniótico
Doppler
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Evaluar patrones anormales del flujo sanguíneo en
la circulación fetal  Pronóstico
Principalmente en gemelos monoamnioticos, riesgo
de RCIU, STFF, Preeclampsia
Doppler de A. Umbilical. Flujo
Persistentemente reverso en
Diastóle Vent. Gemelo 2
Morbilidad y Mortalidad
Problemas
Aborto: 3 veces mas riesgo. Monocorionicos –
dicorionicos 18:1
 Malformaciones: 2%, anomalias leves 4%.
Monocigotos
-Gemelismo: Siameses, malformaciones del tubo
neural, holoprosencefalia, siringomelia
- Intercambio vascular: Moniocorionicos: Anastomosis
vasculares, flujo invertido. Embolos por muerte de
un gemelo, fluctuaciones TA
- Apiñamiento fetal
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Peso al nacer
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Mayor riesgo de bajo peso  PP, RCIU (se
cuadruplica, 47% embarazos multiples)
Tercer trimestre: masa fetal  maduración
placentaria acelerada  Insuficiencia
placentaria
Monocorionicos: Distribución diferente de
blastomeros, anastomosis vasculares
Estimar el peso: Crecimiento discordante de
peso estimado >25%. (Peso mayor + Peso
menor) * 100/peso mayor. Restricción de
peso < P10
DBP diferencia > 6mm. Femur >5mm
21% <2,500 g, 25% <1500 g
Parto prematuro – Embarazo
prolongado
- Parto Prematuro
 Mayor causa de morbi – mortalidad
 15% > 37 ss, 21 % < 32 ss
 RPM
- Embarazo prolongado:
- > semana 39 mas riesgo de obito fetal
Síndrome de Transfusión feto - fetal
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Embarazos monocoriónicos: 5 – 15%
Anastomosis AV placentarias
Receptor – Donante
Discrepancia del tamaño de los fetos
ILA alterado
Alteración hemodinámica
Mortalidad 70% si no hay manejo
Sindrome de transmisión feto - fetal
Gemelo
Donante
Gemelo
Receptor
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RCIU
Anemia
Oligohidramnios
Hipovolemia
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Hydrops Fetalis
Hipervolemia
Polihidramnios
IC
Policitemia
Estratificar
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Monocoriónicos, igual genero, discrepancia ILA,
cordon umbilical, tamaño fetal
I. Cantidades de liquido amniotico discordantes,
orina visible en la vejiga del donante
II. No se observa orina
III. Alteración del estudio doppler: AU, conducto
venoso, VU
IV: Hidrops, Ascitis
V: Fallecimiento
Tratamiento
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Ablación de anastomosis
vasculares: Laser (I, II)
Feticidio selectivo (Alteraciones
graves del LA, crecimiento < 20
ss)
Septostomia: Creación intencional
de una comunicación en la
membrana amniótica divisoria
Muerte Fetal
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Riesgo de muerte: Monocigotos 3%, dicigotos 0,8%
Muere un gemelo aumento el riesgo de muerte del
segundo 6 veces  Anastomosis vascular
Al nacer se puede ver un feto comprimiedo, papiraceo
Pronóstico neurologógico: monocorionico: 18%,
dicoriónico 1%
Coagulopatía de consumo transitorio
Cetoacidosis diabética, preeclampsia grave
Nacimiento de parto prematuro
Manejo Prenatal
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1. Prevenir parto prematuro
2. Identificar RCIU
3. Evitar traumatismo fetal en el parto
4. Asistencia neonatal experta
Dieta: 300 kcal/día. 60 – 100 mg de hierro, 1 mg
de ácido fólico
Control Prenatal
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Hipertensión
Riesgo de preeclampsia 2 veces mas riesgo 20%
Numero de fetos, y la masa placentaria
3er trimestre: Perfil hepático, renal
Vigilancia pre-natal
Valorar volumen de LA, oligohidramnios 
Alteración utero-placentaria: Estudio de BF
Pruebas de bienestar fetal
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Velocimetria Doppler: Resistencia vascular
proporciona una medida de BF. Aumento de la
resistencia con disminución del flujo diastólico
pueden acompañar RCIU
Identificar la discordancia gemelar
Manejo de embarazo multiple
Reposo en cama: Optimiza el crecimiento fetal
 Tratamiento tocolítico: Parto prematuro
 Maduración pulmonar: Corticoides
 Trabajo de parto y parto
- Mayor numero de complicaciones: PP, disfunción
contractil uterina, presentación anomalo, prolapso
del cordon umbilical, separación prematura de la
placenta, HPP
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Parto
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Depende de
Presentaciones fetales
EG
Peso de cada feto
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Embarazos gemelares: Termino
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Presentación
cefalo - cefálica
cefálica - podalico
cefalo transversa
Podálico - podálico
Parto
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Inducción del trabajo de parto
Analgesia: Epidural
Parto Vaginal: Ambos gemelos
cefálicos, gemelo #1 cefálico
Cesárea: Inclinación lateral
izquierda
Gemelo monoamnioticos
Ambos gemelos podalicos,
transversos