Transcript EMBARAZO GEMELAR

EDGARDO QUIÑONES
8° SEMESTRE DE MEDICINA
UNIVERSIDAD ICESI-FVL
CONTENIDO
Epidemiología
 Definiciones
 Embriología para Dummies
 Corionicidad
 Diagnóstico ecográfico
 Complicaciones
 Parto en embarazo gemelar

EPIDEMIOLOGÍA

Aumento tasas y numero de partos de gemelos y de
partos múltiples en los últimos 25 años

Entre 1980-2005 la tasa pasó de 18,9 a 32,1/1000
RNV

Causa: tratamiento de la infertilidad

Gestaciones múltiples llevan a un riesgo mas alto de
malformaciones fetales

Aumento de complicaciones maternas: pre
eclampsia, hemorragia postparto y muerte materna
70% de embarazos gemelares son
DICIGOTOS
 30% MONOCIGOTOS

 Bicorial biamniótico 20-30%
 Monocorial biamniótico 70-80%
 Monocorial monoamniótico <1%
EMBRIOLOGIA

Cigoto = célula resultante de la unión
del espermatozoide con el óvulo

Corion= envoltura externa que recubre
el embrión y colabora en la formación
de la placenta

Amnios= es una fina membrana que
envuelve y protege al embrión y está
lleno de líquido amniótico que
 Permite movimientos fetales, ofrece
protección y eliminación de sustancias de
desecho
Gemelos dicigóticos  Fecundación
de 2 óvulos separados
 Gemelos monocigóticos 
Fecundación de un solo ovulo y su
posterior división

 Mayor riesgo de malformaciones
A, gestación bicorial-biamniótica con placentas separadas.
B, gestación bicorial-biamniótica con placentas fusionadas.
C, gestación monocorial-biamniótica.
D, gestación monocorial-monoamniótica.
GENESIS DE GEMELOS
MONOCIGOTICOS
Traumatismo leve del blastocisto
durante ART
 Depende de cuando ocurra la división

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
GEMELISMO

Raza Nigeria (1/20NV)

Herencia  antecedentes familiares de la
madre (1/58 NV en madres gemelas
dicigoticas)

Edad materna frecuencia máxima a los
37 años  estimulación máxima de FSH
aumenta tasa de desarrollo de folículos
múltiples.

Paridad mayor paridad, mayor tasa
de gemelismo

Factores nutricionales mejor estado
nutricional

Tratamiento de la infertilidad

Técnicas de reproducción asistida
IMPORTANCIA DE LA
CORIONICIDAD

G. monocoriales peor resultado perinatal
que las bicoriales por presencia de
anastomosis fetoplacentarias
 Desbalance hemodinámico  Sd transfusional
agudo
 Secuelas neurológicas y muerte fetal
Gemelos unidos o siameses
 Enredamiento de cordones en
monoamnióticos
 Gemelo arcádico

DETERMINACION DE LA
CORIONICIDAD

Después del parto: gemelos de
diferente sexo, placentas separadas o
presencia de >2 capas en la membrana
de separación  BICORIONICOS

ATENCION CON LA MEMBRANA DE
SEPARACION
DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO
Ecografía 10-16 semanas
 La membrana divisoria tiene 2 capas de
amnios y 2 capas fusionadas de corion
BICORIONICIDAD
 La membrana tiene solo 2 capas de
amnios sin interposición de corion 
Monocorial=biamniótico

GROSOR MEMBRANA G. BICORIAL > G.
MONOCORIAL (2mm)

Determinación del sexo
 Diferentes  bicigóticos y por tanto
bicoriales
Placentas separadas  bicoriales
 Zona de transición = lugar donde se une
la membrana divisoria y la placenta
 Se observa a través de una ECO
transvaginal


La corionicidad puede ser determinada
a partir de las 4-5 semanas

Nº de fetos  semana 6

Amnionicidad semana 8
 Sacos vitelinos dobles  monocoriales-
biamnióticos
 Saco vitelino único  monocorialmonoamniótico
Complicaciones fetales









Parto prematuro
Gemelos discordantes
Óbito de un gemelo
Secuelas neurológicas
Malformaciones y aneuploidias
Sd de transfusión feto-fetal
Gemelo acárdico
Gemelos fusionados
Mortalidad perinatal aumentada
Complicaciones maternas
SHE
 Inercia uterina
 Placenta previa
 Desprendimiento prematuro de placenta
(DPPNI)
 Mortalidad

Gemelos monoamnióticos
1% de gemelos monocigóticos son
monoamnióticos
 Alta tasa de mortalidad

 Cordón enredado (50%)
 Anomalías congénitas
 Nacimiento prematuro
 Sd transfusión gemelo gemelo
Gemelismo anómalo
Gemelos conjuntos

Se pueden detectar desde el segundo
trimestre y los padres pueden tomar la
decisión de terminar el embarazo

Gemelos unidos
La separación
quirúrgica de
gemelos unidos
puede ser posible si
la los órganos
esenciales no están
compartidos
La división ocurre luego del 12° día
postfecundación
 1/50.000 partos
 Pronostico en general muy malo
 Mortalidad cercana del 80%

Anastomosis vasculares entres
los fetos




Anastomosis arterioarteriales (75%)
Comunicaciones
arterio-venosas
La mayoría tienen
equilibrio
hemodinámico
En gemelos
MONOCORIALES
Gemelo acárdico o perfusión
arterial retrograda en gemelos


1% de los
monocoriales
Gemelo “Bomba”
perfunde a gemelo
acárdico por
anastomosis A-A
dándole sangre
desoxigenada

Gemelo donador normalmente formado con
manifestaciones de IC y gemelo receptor que carece
de corazón y el hemicuerpo superior esta
pobremente desarrollado

Complicaciones





ICC
Hidrops fetal
Polihidramnios
Parto prematuro
TTO  Interrupción in útero de la comunicación
vascular anómala
Síndrome de transfusión gemelogemelo

La sangre pasa del
gemelo donante al
receptor de manera
que el donante se
vuelve anémico y
restringe su crecimiento
 Exclusivo de GEMELOS
MONOCORIALES

Gemelo receptor puede presentar:





Policitemia  hiperbilirrubinemia
Hidropesía
Insuficiencia cardiaca por hipervolemia
Trombosis obstructiva
Lesión cerebral fetal
 Parálisis fetal, microcefalia
 Necrosis isquémica que desencadena lesiones
cerebrales cavitarias
 Alto riesgo de mortalidad 80-100%

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
 Feto donante
○ Oligohidroamnios (bolsillo LA < 2cm)
○ Vejiga colapsada
 Feto receptor
○ Polihidroamnios (bolsillo LA > 8cm)
○ Vejiga distendida

TRATAMIENTO
 Amniodrenaje agresivo seriado
○ Sacar 3-4 L de LA para descomprimir
circulación fetal
 Fetoscopia laser con coagulación de
anastomosis placentarias
○ Mejores resultados
Gemelos discordantes





Restricción selectiva del
crecimiento fetal
Bicoriales y monocoriales (peor
pronostico)
Mas grave cuando diferencia hace
que el feto mas pequeño caiga en
RCIU
Anastomosis arterio-arterial
Alteración del equilibrio en caso de
que alguno muera

Incidencia 10-12% independiente de la
corionicidad

Diferencia de peso > 25%

G. bicoriales discordantes
 Gemelo con RCIU se maneja igual que en
embarazo único
 Causa importante de parto prematuro

G. Monocoriales discordantes
 Riesgo de suelas neurológicas
 Causa importante de parto prematuro
Óbito de un gemelo

G. bicoriales
 La muerte de un gemelo no afecta al otro
 Riesgo alto de parto prematuro
 Estado de CID (esporádico) por liberación de
restos trofoblasticos

G. Monocoriales
 40% de riesgo de mortalidad para el
sobreviviente por sobrecarga
 Daños neurológicos
 Riesgo alto de parto prematuro

Edad gestacional promedio al parto
 Gemelos  36 semanas
 Triples  33-34 semanas
 Cuádruples  30-31 semanas

Parto prematuro en mas del 50%
Momento ideal de la interrupción
37-38ss
Vía recomendada del parto: VAGINAL
 Indicaciones para cesárea electiva

 Algún gemelo en presentación no cefálica
 Cesárea previa
 Malformación
 Gemelos monoamnióticos
 Gemelos fusionados
 Embarazo con mas de 2 fetos

Presentación de gemelos a termino
 Cefálica-cefálica 40%
 Cefálica-podálica 25%
 Cefálica-transversa 8%

Intervalo entre los partos
 15-30 minutos
 Con monitorización continua 60-70%

Complicaciones del parto
 Desprendimiento prematuro de placenta
 Prolapso del cordón
 Compresión del cordón
 30% de fetos cambian de posición durante
el expulsivo
BIBLIOGRAFÍA
Determinación prenatal de la corionicidad en el embarazo
gemelar. Waldo Sepúlveda L., Víctor Dezerega P., Patricio Valle
M., Jorge Gutiérrez P., Eduardo Carstens U., Jorge Sánchez C.
Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 2/Nº1/1999
 Obstetricia de Williams. Edición 23ª
 Manual de obstetricia y ginecología. 3ª edición. 2012.
