EMBARAZO GEMELAR
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Transcript EMBARAZO GEMELAR
EDGARDO QUIÑONES
8° SEMESTRE DE MEDICINA
UNIVERSIDAD ICESI-FVL
CONTENIDO
Epidemiología
Definiciones
Embriología para Dummies
Corionicidad
Diagnóstico ecográfico
Complicaciones
Parto en embarazo gemelar
EPIDEMIOLOGÍA
Aumento tasas y numero de partos de gemelos y de
partos múltiples en los últimos 25 años
Entre 1980-2005 la tasa pasó de 18,9 a 32,1/1000
RNV
Causa: tratamiento de la infertilidad
Gestaciones múltiples llevan a un riesgo mas alto de
malformaciones fetales
Aumento de complicaciones maternas: pre
eclampsia, hemorragia postparto y muerte materna
70% de embarazos gemelares son
DICIGOTOS
30% MONOCIGOTOS
Bicorial biamniótico 20-30%
Monocorial biamniótico 70-80%
Monocorial monoamniótico <1%
EMBRIOLOGIA
Cigoto = célula resultante de la unión
del espermatozoide con el óvulo
Corion= envoltura externa que recubre
el embrión y colabora en la formación
de la placenta
Amnios= es una fina membrana que
envuelve y protege al embrión y está
lleno de líquido amniótico que
Permite movimientos fetales, ofrece
protección y eliminación de sustancias de
desecho
Gemelos dicigóticos Fecundación
de 2 óvulos separados
Gemelos monocigóticos
Fecundación de un solo ovulo y su
posterior división
Mayor riesgo de malformaciones
A, gestación bicorial-biamniótica con placentas separadas.
B, gestación bicorial-biamniótica con placentas fusionadas.
C, gestación monocorial-biamniótica.
D, gestación monocorial-monoamniótica.
GENESIS DE GEMELOS
MONOCIGOTICOS
Traumatismo leve del blastocisto
durante ART
Depende de cuando ocurra la división
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
GEMELISMO
Raza Nigeria (1/20NV)
Herencia antecedentes familiares de la
madre (1/58 NV en madres gemelas
dicigoticas)
Edad materna frecuencia máxima a los
37 años estimulación máxima de FSH
aumenta tasa de desarrollo de folículos
múltiples.
Paridad mayor paridad, mayor tasa
de gemelismo
Factores nutricionales mejor estado
nutricional
Tratamiento de la infertilidad
Técnicas de reproducción asistida
IMPORTANCIA DE LA
CORIONICIDAD
G. monocoriales peor resultado perinatal
que las bicoriales por presencia de
anastomosis fetoplacentarias
Desbalance hemodinámico Sd transfusional
agudo
Secuelas neurológicas y muerte fetal
Gemelos unidos o siameses
Enredamiento de cordones en
monoamnióticos
Gemelo arcádico
DETERMINACION DE LA
CORIONICIDAD
Después del parto: gemelos de
diferente sexo, placentas separadas o
presencia de >2 capas en la membrana
de separación BICORIONICOS
ATENCION CON LA MEMBRANA DE
SEPARACION
DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO
Ecografía 10-16 semanas
La membrana divisoria tiene 2 capas de
amnios y 2 capas fusionadas de corion
BICORIONICIDAD
La membrana tiene solo 2 capas de
amnios sin interposición de corion
Monocorial=biamniótico
GROSOR MEMBRANA G. BICORIAL > G.
MONOCORIAL (2mm)
Determinación del sexo
Diferentes bicigóticos y por tanto
bicoriales
Placentas separadas bicoriales
Zona de transición = lugar donde se une
la membrana divisoria y la placenta
Se observa a través de una ECO
transvaginal
La corionicidad puede ser determinada
a partir de las 4-5 semanas
Nº de fetos semana 6
Amnionicidad semana 8
Sacos vitelinos dobles monocoriales-
biamnióticos
Saco vitelino único monocorialmonoamniótico
Complicaciones fetales
Parto prematuro
Gemelos discordantes
Óbito de un gemelo
Secuelas neurológicas
Malformaciones y aneuploidias
Sd de transfusión feto-fetal
Gemelo acárdico
Gemelos fusionados
Mortalidad perinatal aumentada
Complicaciones maternas
SHE
Inercia uterina
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
(DPPNI)
Mortalidad
Gemelos monoamnióticos
1% de gemelos monocigóticos son
monoamnióticos
Alta tasa de mortalidad
Cordón enredado (50%)
Anomalías congénitas
Nacimiento prematuro
Sd transfusión gemelo gemelo
Gemelismo anómalo
Gemelos conjuntos
Se pueden detectar desde el segundo
trimestre y los padres pueden tomar la
decisión de terminar el embarazo
Gemelos unidos
La separación
quirúrgica de
gemelos unidos
puede ser posible si
la los órganos
esenciales no están
compartidos
La división ocurre luego del 12° día
postfecundación
1/50.000 partos
Pronostico en general muy malo
Mortalidad cercana del 80%
Anastomosis vasculares entres
los fetos
Anastomosis arterioarteriales (75%)
Comunicaciones
arterio-venosas
La mayoría tienen
equilibrio
hemodinámico
En gemelos
MONOCORIALES
Gemelo acárdico o perfusión
arterial retrograda en gemelos
1% de los
monocoriales
Gemelo “Bomba”
perfunde a gemelo
acárdico por
anastomosis A-A
dándole sangre
desoxigenada
Gemelo donador normalmente formado con
manifestaciones de IC y gemelo receptor que carece
de corazón y el hemicuerpo superior esta
pobremente desarrollado
Complicaciones
ICC
Hidrops fetal
Polihidramnios
Parto prematuro
TTO Interrupción in útero de la comunicación
vascular anómala
Síndrome de transfusión gemelogemelo
La sangre pasa del
gemelo donante al
receptor de manera
que el donante se
vuelve anémico y
restringe su crecimiento
Exclusivo de GEMELOS
MONOCORIALES
Gemelo receptor puede presentar:
Policitemia hiperbilirrubinemia
Hidropesía
Insuficiencia cardiaca por hipervolemia
Trombosis obstructiva
Lesión cerebral fetal
Parálisis fetal, microcefalia
Necrosis isquémica que desencadena lesiones
cerebrales cavitarias
Alto riesgo de mortalidad 80-100%
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Feto donante
○ Oligohidroamnios (bolsillo LA < 2cm)
○ Vejiga colapsada
Feto receptor
○ Polihidroamnios (bolsillo LA > 8cm)
○ Vejiga distendida
TRATAMIENTO
Amniodrenaje agresivo seriado
○ Sacar 3-4 L de LA para descomprimir
circulación fetal
Fetoscopia laser con coagulación de
anastomosis placentarias
○ Mejores resultados
Gemelos discordantes
Restricción selectiva del
crecimiento fetal
Bicoriales y monocoriales (peor
pronostico)
Mas grave cuando diferencia hace
que el feto mas pequeño caiga en
RCIU
Anastomosis arterio-arterial
Alteración del equilibrio en caso de
que alguno muera
Incidencia 10-12% independiente de la
corionicidad
Diferencia de peso > 25%
G. bicoriales discordantes
Gemelo con RCIU se maneja igual que en
embarazo único
Causa importante de parto prematuro
G. Monocoriales discordantes
Riesgo de suelas neurológicas
Causa importante de parto prematuro
Óbito de un gemelo
G. bicoriales
La muerte de un gemelo no afecta al otro
Riesgo alto de parto prematuro
Estado de CID (esporádico) por liberación de
restos trofoblasticos
G. Monocoriales
40% de riesgo de mortalidad para el
sobreviviente por sobrecarga
Daños neurológicos
Riesgo alto de parto prematuro
Edad gestacional promedio al parto
Gemelos 36 semanas
Triples 33-34 semanas
Cuádruples 30-31 semanas
Parto prematuro en mas del 50%
Momento ideal de la interrupción
37-38ss
Vía recomendada del parto: VAGINAL
Indicaciones para cesárea electiva
Algún gemelo en presentación no cefálica
Cesárea previa
Malformación
Gemelos monoamnióticos
Gemelos fusionados
Embarazo con mas de 2 fetos
Presentación de gemelos a termino
Cefálica-cefálica 40%
Cefálica-podálica 25%
Cefálica-transversa 8%
Intervalo entre los partos
15-30 minutos
Con monitorización continua 60-70%
Complicaciones del parto
Desprendimiento prematuro de placenta
Prolapso del cordón
Compresión del cordón
30% de fetos cambian de posición durante
el expulsivo
BIBLIOGRAFÍA
Determinación prenatal de la corionicidad en el embarazo
gemelar. Waldo Sepúlveda L., Víctor Dezerega P., Patricio Valle
M., Jorge Gutiérrez P., Eduardo Carstens U., Jorge Sánchez C.
Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 2/Nº1/1999
Obstetricia de Williams. Edición 23ª
Manual de obstetricia y ginecología. 3ª edición. 2012.