HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE
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Transcript HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE
HEMORRAGIA DEL
PRIMER TRIMESTRE
JULIANA PELAEZ Q
GINECOBSTETRICIA CES
HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE
Ocurre entre 15-25% de los embarazos.
50%:Siguen normales.
HEMORRAGIA:
Signo de:
Aborto, EE, neoplasia trofoblastica.
TODA MUJER en E.F. con o sin SANGRADO y DOLOR
ABDOMINAL:P.I.E
ABORTO
Perdida sem 20-24 o cuando el
producto pesa < 500 gr.
Principal complicacion:
30-60% embarazos.
Solo 15%:
Reconocidos clinicamente.
MENOR SEMANA 12:La mayoria
MAYOR SEMANA 12: 1-2%
AMENAZA ABORTO
25% casos.
SANGRADO
con o sin DOLOR.
SIN cambios cervix.
< sem 20-24
ABORTO INCOMPLETO
Expulsion de producto
parcial de la gestacion.
Retencion de partes
fetales, membrana o
placenta.
ExFisico:Cervix abierto,
con sangrado activo a
veces restos en el interior.
ABORTO COMPLETO
Expulsion TOTAL del
producto.
DX: HC+Presencia o ausencia
de sangrado, cuello cerrado.
Requiere US:confirmar.
Mas probable cuando es
antes de la semana 12
ABORTO EN CURSO, INMINENTE O INEVITABLE
Aborto en proceso por
RPM, cuello abierto,
sin expulsion del
producto.
ABORTO RETENIDO
Cuando hay muerte fetal o
embrionaria SIN sangrado.
ABORTO FRUSTRO
Retencion:
Mas de 4 Semanas
ABORTO RECURRENTE
Perdida espontanea de
3 o + embarazos
intrauterinos/forma
consecutiva/mismo
padre < semana 23.
0,5-2%.
Otras definiciones:2 o
mas
ETIOLOGIA
70%:Causa cromosomica
-(trisomias 68%)
-triploidias (17%)
-monosomias (10%)
Infecciones.
Alteraciones endocrinas:madre (TSH, DM).
Alteraciones autoinmunes:SAF, Alt uterinas.
Insuficiencia de Pg (cuerpo luteo insuf)
La Pg no se sabe si es la causa o la consecuencia del
aborto.
FACTORES ASOCIADOS
Edad materna avanzada
DM, Hipotiroidismo, enf autoinmunes, infecciones
Incompetencia cervical, miomatosis
Periodo intergenesico corto
Antecedentes de aborto previos
Trauma
Presencia de DIU
Alucinogenos
OH
Medicamentos
Toxicos
DIAGNOSTICO
EX.FISICO DETALLADO:
ESPECULOSCOPIA+Tacto Vaginal.
(para aclarar origen del sangrado).
Buscar masas anexiales
CUELLO CERRADO:A de A,
Lo siguiente es:US
(viabilidad del embarazo)
CERVIX ABIERTO o PALPO
RESTOS:
Hago US (definir si aborto
completo o incompleto)
ECOGRAFIA
Relacion de los niveles de BhCG
y la estructura vista:
– BhCG:> de 1000-1500:Ver saco
gestacional
– Embrion:6 semana
– Embriocardia:6 semana
– Embarazo con saco gestacional de
20 mm SIN
embrion:ANEMBRIONADO o
PERDIDA TEMPRANA DEL
EMBARAZO
– Embrion de 7 mm SIN
embriocardia:MET o ABORTO
RETENIDO.
TRATAMIENTO
AMENAZA DE ABORTO:
SI VITALIDAD:
– Reposo
– Acetaminofen o buscapina
– Progesterona???No disminuye riesgo
de aborto
SI la US muestra saco gestacional
MENOR 20 mm sin embrion o embrion
sin actividad cardiaca y menor 7
mm: US CONTROL EN 7 DIAS.
ABORTO COMPLETO:
Cuello cerrado, sangrado
escaso, no dolor, US que
NO muestra restos.
Endometrio menor 15
mm:NO LEGRADO
Esto requiere US previa
con embarazo in-utero.
ABORTO INCOMPLETO
Evacuacion uterina SI hay
sangrado, infeccion o
embarazo mayor 12
semanas.
Manejo expectante:Exitoso
en 82%, vigilancia clinica.
Tiempo prudente para
esperar que el aborto sea
completo es de 9 dias.
ABORTO EN CURSO O RETENIDO
Maduracion cervical con Pg:
MISOPROSTOL 600-800mg via
vaginal (disminuir riesgos de
perforacion uterina) y curetaje
posterior.
Antibiotico profilactico antes
legrado y si se documenta
vaginosis, para disminuir riesgo de
endometritis.
Si Rh negativa aplicar
inmunoglobulina anti D,
(excepto en anembrionado).
EMBARAZO ECTOPICO
Implantacion del blastocisto por fuera
de cavidad.
Complica el 2% embarazos.
Localizacion mas comun:TROMPA
(98%), Ovario, cervix, cicatrices de la
cesarea, cavidad pelvica y en visceras
abdominales.
PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD En
1 t. Causa 10% de mortalidad en la
gestacion.
Principal causa:EPI, Cirugia tubarica,
EE previo, TRA, Fumar, mas de 35
años, promiscuidad.
DIU y esterilizacion
tubarica:Localizacion ectopica del alta
del 25-50%.
DIAGNOSTICO E.E.
DOLOR, SANGRADO Y
AMENORREA.
No patognomonicos.
Puede debutar con
CHOQUE SEVERO
HIPOVOLEMICO
(Ruptura del EE)
Se realiza US TV y medicion
de la BhCG
ECOGRAFIA EN EE
S:88-98%
Saco gestacional
extrauterino con polo
embrionario y actividad
cardiaca.
Ver liquido en el fondo de
saco posterior con
endometrio grueso.
MEDICION DE LA BhCG
BhCG:>1500:
Ver saco gestacional.
En EE el aumento de la BhCG es < o
puede bajar.
<1500 BhCG:
Control en 48 horas y nueva US.
SI la BhCG va en descenso
medir hasta que se negativice.
TRATAMIENTO
MEDICO:
METROTEXATE, Tasa de
éxito similiar al manejo Qx
(>92%)
QUIRURGICO
INDICACIONES DE MANEJO MEDICO
BhCG MENOR 5000 UI/l
Masa anexial MENOR de 4 cm
Ausencia de embriocardia
Presencia de paciente estable, sin dolor, sin sangrado
activo, sin hipotension.
NO enfermedad hepatica (CI METOTREXATE)
Enf pulmonar
Enf hematologica
Enf acido peptica
Antes de iniciar el manejo medico:AST, ALT, DHL.
CREATININA, HEMOGRAMA.
ESQUEMA DE MANEJO METOTREXATE
DIA 1:BhCG, Pruebas de
laboratorio.
METOTREXATE 50 mg/m2, IM DU
DIA 4:BhCG control
DIA 7:BhCG control
SI baja menos del 15% respecto al dia
4, nueva dosis de metotrexate.
SI baja mas del 15% continuar con
Control Semanal hasta que se
Negativice la Beta.
MANEJO QUIRURGICO
LAPAROSCOPIA:
Personal entrenado.
PERO: Mas persistencia de
tejido trofoblastico.
LAPAROTOMIA:
SALPINGUECTOMIA Vs
SALPINGOSTOMIA:
Depende de:
-Deseo de fertilidad de la paciente
-Compromiso de la paciente.
-Estado de la trompa contraria.
MANEJO EXPECTANTE
Cuando:
-BhCG MENOR de 1000
-En descenso sin
intervencion.
-SIN inestabilidad.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
RMO:1 h antes del inicio del t.de.p
RPMO:< semana 37
RPMO:
3% Embarazos
1/3 PP
Asociado a: infeccion intrauterina:Cultivo L.A positivo 25-35%
compresion cordon umbilical, abruptio, complicaciones fetales
(Depende de la EG).
MECANISMOS RPMO:
– Aumento de la AU
– Sobredistension:polihidramnios
– Embarazo gemelar
FACTORES DE RIESGO
Bajo nivel socio economico
Sangrado anteparto
IMC < 19
Fumadora
Deficit vitamina C
Enfermedades del tejido conectivo
Antecedente de conizacion o cerclaje
ETS
APP
Amniocentesis
• En la mayoría de las pacientes NO se logra DOCUMENTAR CAUSA
DIAGNOSTICO
90%:HC+Ex Fisico
SINTOMA: Salida de liquido por vagina
inmotivada e indolora.
En ocasiones acompañada de AU.
ESPECULOSCOPIA:Verificar salida de liquido,
verificar el OCE, Maniobras de valsalva o presion
fundica
NO TACTO VAGINAL:Riesgo de infeccion, SOLO si
hay trabajo de parto activo.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
MEDICION Ph PAPEL NITRAZINA:
– Tomar muestra de LA con aplicador
– No tomar moco ni secrecion.
– Aplicarla sobre el papel
– Cambio a color AZUL:Ph 6,0 (alcalino):
INDICA PRESENCIA DE L.A.
– FP:15%:Alcalinizacion por semen, trichomona,
Gardnerella.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
ARBORIZACION EN HELECHO:
– Tomo muestra
– Extenderla en un portaobjetos
– Dejar secar por 10 minutos
– Ver en microscopio
HELECHO FINO:POSITIVA
– Es un helecho fino, no es grueso ni oscuro.
ECOGRAFIA
Valorar el L.A, Si esta
disminuido <5:Confirma.
Si es normal no se
descarta la RPM.
AMNIOINFUSION DE COLORANTE
INDIGO DE CARMIN
(Colorante esteril, azul)
2cc en SSN.
Se deja una gasa en vagina
Gasa impregnada:
CONFIRMO DIAGNOSTICO
PRUEBAS RAPIDAS
S:98%
E:87-100%
Disponibles en el mercado
Factor de crecimiento de insulina:1IGFBP-1,
Microglobulina placentaria alfa 1 PAMG-1
TRATAMIENTO
Balancear riesgos de
PREMATURIDAD y TRATAMIENTO
CONSERVADOR (Abruptio,
infeccion, prolapso cordon)
Una vez Dx definir manejo
conservador-expectante
(depende EG).
Evaluar el Bienestar fetal:Signos
de amnionitis, muerte fetal,
malformacion severa, estado fetal
no tranquilizador, tdep avanzado.
RPMO MENOR DE 24 SEMANAS
Consejeria, acompanamiento psicologico.
Dejar progresar
Terminacion de la gestacion
Alta u Hospitalizacion
Manejo expectante hasta la semana 34??
Muerte fetal alta:20%, La mitad de los fetos
nacera en la semana siguiente a la ruptura.
Retardo motor severo:30%.
Alto riesgo de infeccion materna:Amnionitis,
endometritis, sepsis, abruptio.
RPMO MENOR DE 24 SEMANAS
Explicarle a la madre el pronostico fetal pobre.
TERMINACION DE LA GESTACION:INDUCCION con
OXITOCINA o ANALOGOS DE Pg.
Si la paciente desea continuar gestacion:
HOSPITALIZAR valorar condiciones maternofetales y dar alta, volver a hospitalizar semana 24
para manejo EXPECTANTE.
RPMO 24-32/34 SEMANAS
Manejo expectante
Hospitalizacion
Maduracion pulmonar
Evitar infeccion
Tromboprofilaxis
Llevar hasta semana 34:TERMINACION
RPMO 24-32/34 SEMANAS
Si la paciente NO esta en T.de.P y NO hay
contraindicacion se HOSPITALIZA para MANEJO
EXPECTANTE, Hasta la semana 34 o hasta que haya
maduracion pulmonar.
Si hay T.de.P, se uteroinhibe por 24-48 h, hasta
lograr maduracion pulmonar.
Si continua la actividad uterina se deja progresar ,
pues puede ser un signo de infeccion.
RPMO ENTRE DE 32/34 SEMANAS
Maduracion pulmonar
Terminacion
RPMO MAYOR 34 SEMANAS
TERMINACION inmediata
del embarazo para
disminuir el riesgo de
infeccion.
Si hay dudas en la EG:
Aplicar ESTEROIDES y 48 h
despues TERMINAR LA
GESTACION.
INFECCION
En la especuloscopia tomar muestras para
DIRECTO Y GRAM DE FLUJO
S.AGALACTIAE Grupo B
Chlamydia
Urocultivo
Hemograma
Amniocentesis a las pacientes con sospecha de
infeccion o cuando requiere pruebas de madurez
pulmonar
EVALUACION DE BIENESTAR FETAL
Valorar la FCF
Descartar compresion
del cordon, abruptio
Realizar NST, PBF
HOSPITALIZACION Y MANEJO
MANEJO EXPECTANTE:
Hospitalizar III nivel por una
cesarea emergencia, UCI
neonatal.
CONTRAINDICADO
MANEJO AMBULATORIO.
CONTRAINDICACIONES MANEJO EXPECTANTE
Amnionitis
Abruptio placentario
Malformacion fetal severa
Estado fetal no tranquilizador
Trabajo de parto avanzado.
MANEJO EXPECTANTE
Hospitalizar
REPOSO Relativo
Evaluacion del bienestar fetal
Descartar proceso infeccioso:fiebre, taquicardia
materna-fetal
PCR, HLG diario, o alternos con PBF o NST.
SIGNOS DE INFECCION:TERMINAR GESTACION
– Aumento de reactantes de forma subita
– Oligoamnios persistente
– Disminucion de mov fetales y respiratorios
ESTEROIDES
PILAR DEL MANEJO
SI hay actividad uteroinhibir * 48 h para accion.
Su uso produce:LEUCOCITOSIS, Alt PRUEBAS
BIENESTAR FETAL, DISMINUCION MOV FETALES Y
RESPIRATORIOS.
Este efecto es solo por 48 horas.
ANTIBIOTICOS
Disminuyen riesgo de infeccion, aumenta periodo de
latencia.
NO disminuye mortalidad perinatal, NO beneficios a
largo plazo.
USO?????
IDEAL????
Recomendaciones de
autores:AMPICILINA+ERITROMICINA por 7 dias.
Ac.clavulanico:NO por riesgo de ECN
No son de uso RUTINARIO en la RPMO.
TERMINACION DEL EMBARAZO
En embarazo entre 32-34 sem:PRUEBAS DE
MADUREZ PULMONAR, si hay
madurez:INDUCIR TERMINACION.
Solo dejar llegar hasta la semana 34.
NO es CESAREA de manera RUTINARIA.
RMO A LAS 37 SEMANAS
TERMINACION DE INMEDIATO
Se ha demostrado que intentando manejo
expectante aumenta el riesgo de INFECCION,
AMNIONITIS, mas tasas de cesareas.
ALOINMUNIZACION
Rh
ALOINMUNIZACION
• Presencia de Ac circulantes en la madre que
pasan la barrera placentaria y atacan los Ag Rh
presentes en los G.R fetales.
• Llevando a ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL
FETO y NEONATO
ALOINMUNIZACION
Los Ac se producen en la madre por:
-Transfusion feto materna:paso de sangre fetal
Rh D a una madre Rh d.
-Sensibilizacion materna 2ria a
incompatibilidad por subgrupos por eventos
transfusionales.
Produce en el feto una ANEMIA HEMOLITICA
EPIDEMIOLOGIA
1/1000 n.v
Ha disminuido por:
-Profilaxis con gammaglobulina anti D en el
embarazo, parto o situaciones de riesgo de
transfusion feto-materna y
-Categorizacion de los subgrupos a transfundir.
ANTIGENO D (Rh)
Ag Rh esta presente en la membrana del G.R.,
la ausencia de esta marca como Rh negativo
(d).
La presencia del antigeno (D) es Rh:POSITIVO.
Los eritrocitos expresan Ag D desde los 40 dias
FISIOPATOLOGIA DE LA SENSIBILIZACION ANTI D
En una gestacion hay transito de la sangre
fetal a la materna a traves de la placenta:
transfusion, hemorragia feto materna por
placenta previa, abruptio, vasa previa, aborto,
ectopico, el parto, la cesarea, alumbramiento
manual, revision uterina.
FISIOPATOLOGIA DE LA SENSIBILIZACION ANTI D
El volumen de hemorragia feto-materno es uno de los
determinantes de sensibilizacion anti D.
El vol depende de la EG (vol sanguineo fetal) y del evento
causal.
Volumenes pequeños causan reacciones maternas, aunque la
mayoria de los casos es insuficiente para producir reaccion
materna.
- 3%hemorragia feto materna:1 er t
- 40%hemorragia feto matena:2do t
- 60%hemorragia feto materna:3er t.
RESPUESTA INMUNE MATERNA
• El ingreso del G.R fetal Rh D (+) a circulacion
sanguinea materna Rh d (-) son detectados
por los linfocitos B, con lo que se forma IgM
corta duracion y de IgG de 5-15 semanas de
duracion y deteccion:
RESPUESTA INMUNE PRIMARIA
• La IgG puede producir tres tipos de reaccion
que son debiles o fuertes.
RESPUESTA INMUNE MATERNA
Luego los linfocitos B de memoria quedan
atentos para una nueva exposicion.
La IgG cruza la barrera placentaria y unirse a
los GR fetales que son fagocitados por el
sistema del bazo fetal y luego lisados.
Es una reacción mas intensa en masculinos
que en femeninos.
RESPUESTA FETAL A LA ANEMIA
La anemia fetal:Aumenta la eritropoyesis.
Aparecen reticulocitos circulantes y eritroblastos
cuando la Hb fetal baja a 7 g%
Anemia lleva a hiperviscocidad, hipoxia,
taquicardia, lesion tisular, disminucion del
metabolismo de la albumina:Edema tisular,
placentario:HIDROPS FETAL y la MUERTE.
DIAGNOSTICO DE LA ALOINMUNIZACION Rh
Demostrar presencia de Ac anti D (+) en la
circulacion materna.
Se miden con COOMBS INDIRECTO o con la
medicion de IgG anti D.
Cuando se demuestra un feto con hidropesia fetal
o anemia hemolitica neonatal en
incompatibilidad de Rh de los padres.
Demostracion de Ac anti D
ALOINMUNIZACION POR LABORATORIO
DILUCIONES DE 1:16
SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE ALOINMUNIZADA
La presencia de aloinmunizacion es sugestiva
de feto con ANEMIA o HIDROPS FETAL.
Factores de riesgo para ANEMIA FETAL:
- Antecedente materno de un hijo con muerte
fetal, hidropesia fetal o anemia neonatal
severa.
-Antecedente de gestacion con HIDROPESIA
FETAL de aparicion temprana.
SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE ALOINMUNIZADA
TODA paciente con Dx de aloinmunizacion Rh
debe tener seguimiento estado fetal:
VELOCIMETRIA DOPPLER DE ACM y NIVELES DE
Hb FETAL:Para diagnostico de ANEMIA.
Rastreo para anemia fetal desde la SEMANA 18
(antes es imposible hacer una transfusion fetal)
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FETAL
• El analisis de las pruebas puede ser:ANEMIA
FETAL LEVE, MODERADA, SEVERA, AUSENCIA
DE ANEMIA.
• Cuando es MOD o SEV se
plantea:TRANSFUSION dirigido por
ultrasonido.
SANGRE A TRANSFUNDIR
• GR Rh Negativos frescos.
• Hiperconcentrados (Hto 70-80%)
• Desleucocitados (evitar cualquier reaccion).
FORMULA PARA CALCULAR
Vol:
Vol Feto Placent(Peso fetal Gr x 0,14)*Hto
final*Hto inicial/Hto sangre a transfundir
Hto deseado postransfusion:40%
El 1er dia se pierde el 1% del HTO
PREVENCION DE LA EH
1.Seguimiento de pacientes vulnerables.
2.Aplicación de la gammaglobulina anti D en
situaciones especificas:
-Nunca aplicar por via diferente a IM
SITUACIONES ESPECIALES
PRIMER t:
-Aborto espontaneo o inducido
-EE roto o no roto, con manejo md o expectante
-Mola incompleta
-Amenaza aborto luego de las 6 semanas.
SEGUNDO t:
-Amniocentesis y cualquier procedimiento invasivo a cavidad amniotica
-metrorragias
-Hematoma retroplacentario con o sin sangrado.
-Muerte fetal
-Parto inmaduro o pretermino
-Embarazo que llega a la semana 28
-Trauma abdominal importante
TERCER t
-Posterior a procedimientos invasivos de la cavidad
-Metrorragia
-Desprendimiento de placenta
-Postparto
-Muerte fetal
Aborto o EE en paciente Rh d con hemoclasificacion desconocida o padre desconocido
Paciente con Rh D con tubectomia postparto de neonato RhD.
Paciente Rh D no sensibilizada que no recibe gammaglobulina postparto de un hijo Rh D o Rh desconocido y que este en los
primeros 28 dias de postparto.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES VULNERABLES
Incompatibilidad Rh:COOMBS INDIRECTO ,
desde el principio de la gestacion y cada 4
semanas hasta el final del embarazo.
Si el nino es Rh d No se recomienda ninguna
intervencion.
GAMMAGLOBULINA anti D
Presentaciones en el mercado:50, 100, 250 y 300 mg.
DOSIS de 50 mg:EVENTOS ANTES DE LA SEM 12:Aborto,
EE, mola incompleta.
DOSIS de 100-300mg:Eventos luego de sem 12.
100-300 mg a la sem 28 disminuye riesgo de sensibilizac
de 2 a 0,1%.
Luego sem 28 que se aplique la inyeccion, el coombs
indirecto puede dar positivo en 1:2 y 1:4
300 mg hasta 72 h POSTPARTO, cuando se comprueba que
el bebe es RhD
MANEJO
FETO Rh + o Rh ?:Coombs indirecto a la madre
Coombs indirecto:>1:16:Doppler ACM
Presencia de Anemia:<35 sem:TRANSFUNDIR
>35 semanas:TERMINACION DE LA
GESTACION.
Coombs indirecto:<1:16:Seguimiento con
Coombs indirecto cada 4 semanas.
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Y EMBARAZO
Se da entre 5-12 mujeres/10000 embarazos.
40-60%:En puerperio.
Mortalidad materna por este evento cercana al 10%.
El aumento del riesgo determinado por el trimestre de la gestación asi:
-22% 1er t
-34% 2do t
-48% 3er t
Embarazo situacion que aumenta 3 v riesgo comparado Vs la población general.
En el puerperio la incidencia es > 3 primeras semanas y va disminuyendo hasta la 6
semanas postparto
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
SISTEMA VENOSO:
MAYOR dilatación por relajación de la pared musculo liso
por aumento en el volumen, compresión extrínseca de las
venas pélvicas (útero gravido y la cabeza fetal), y al
aumento de la presión venosa, lo cual lleva a un deterioro
en el retorno venoso sobre todo al final de la gestación,
con lo cual se favorece el desarrollo de varices en
miembros inferiores y aparición de hemorroides.
La vasodilatación favorece la presencia de cefalea global
por dilatación venosa, aumento de la temperatura corporal,
moteado rojo en palmas y plantas.
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
SISTEMA HEMATOLOGICO:
Uno de los sistemas que mas cambios tiene, entre ellos (fact.de
coagulación y elementos celulares sanguineos, los GR, el vol.
sanguíneo aumenta 50%, el vol. plasmático aumenta 40-60% y
los GR 25%, la eritropoyetina aumenta 35%, esto comienza en
el primer trimestre, pico máximo en la mitad de la gestación y
se sostiene hasta el parto.
Cada elemento de la triada de Virchow:
HIPERCOAGULABILIDAD, LESION ENDOTELIAL, ESTASIS VENOSA,
tiene un aporte en esta patología en algun momento del
embarazo y en el postparto.
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
HIPERCOAGULABILIDAD:
El sistema de coagulación es modificado durante el embarazo por la
inducción hepática en la síntesis de proteínas causada por los estrógenos.
Hay aumento de los factores no dependientes de vitamina K excepto XI y
XIII, los factores vitamino k dependientes no aumentan, se aumenta la
adheisvidad plaquetaria, aumenta la tromboplastina tisular en la placenta,
disminuyen los niveles de antitrombina III, caída progresiva de la proteína S
y mayor resistencia de la proteína c activada, producción de inhibidores de
la fibrinólisis por parte de la placenta.
FACTORES DE RIESGO
MANIFESTACIONES CLINICAS
Clinicamente en embarazo los síntomas clásicos están atenuados por los
cambios fisiológicos del embarazo.
SYS severos como: sincope, hipotensión e hipoxemia severa hacen pensar
en embolismo masivo y de rápida evolución; las tablas de puntuación
que definen manejo no son aplicables en gestantes por los cambios
hemodinámicos que se presentan.
15% embarazadas se les comprueba el diagnostico, ante la sospecha se
debe iniciar de inmediato HBPM .
Las pacientes con tromboembolismo pulmonar deben tener saturación
por encima de 95%, si persisten desaturadas son candidatas a filtro de
vena cava o embolectomía
CLINICA
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
DIMERO D:
Elevado en la gestación normal:POCO UTIL.
Si:Negativo no descarta la enfermedad.
En embarazo siempre requiere confirmación, pues este aumenta a
medida que lo hace la gestación.
Los valores en cada semanas no esta definido universalmente.
Este es de alta sensibilidad si es negativo con una alta sospecha clínica, si
el DD es positivo o de alta sospecha se debe confirmar de nuevo.
Alta especificidad en primer y segundo trimestre de embarazo momento
en el que
un resultado negativo tiene VPN del 100%, Si es resultado es positivo su
sensibilidad es del 100% y especificidad del 60%.
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
RAYOS X TORAX:
Util para descartar otras entidades clínicas infecciosas.
La embolia no produce imágenes especificas.
Puede mostrar:neumotórax, edema pulmonar, efusión
pleural, atelectasia, elevación del hemidiafragma.
El signo de Hampton:opacidad en la base de la
superficie pleural sugestivo de un infarto pulmonar.
NO hay signos caracteristicos de la embolia.
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
ANGIOTAC: Gold Standard en embarazadas.
ECOGRAFIA COMPRESIVA:Util, primera línea, se
complementa con la RMN.
ELECTROCARDIOGRAMA:
Muestra:
-Sobrecarga ventricular derecha.
-Isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad
coronaria.
Hallazgos típicos:SDI, Q DIII, TD III hallazgo en 15% de
los TEP.
MANEJO MEDICO
Basado en HBPM por su perfil de seguridad fetal, <
incidencia de sangrado, no pasan barrera placentaria,
<osteopenia, <trombocitopenia.
En general estas heparinas no requieren monitoreo.
Existe dosificación por peso y a las pacientes que van
a anestesia regional se les debe suspender 24 horas antes.
Suspender 6 horas antes si es heparina no fraccionada con
control de TPT.
Pueden ser reiniciadas 12 horas después del procedimiento,
siempre y cuando no haya sangrado activo.
DOSIS HBPM
DOSIS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
TROMBOPROFILAXIS Y EMBARAZO
Hay pacientes con significativo riesgo de TEV en gestación
pero SIN criterios para anticoagulación plena.
Estas deben tener un esquema de medidas físicas:medias
anti-embolicas, evitar el sedentarismo y usar HBPM.
Si presentan factores de riesgo en los que esta indicado
iniciar la tromboprofilaxis (HBPM, Cumarinicos) esta debe
ser hasta por 6 semanas postparto.
Un factor independiente de gran peso es la cesárea.
RIESGO POSTCESAREA
BAJO RIESGO:
-Cesárea no complicada no emergente, paciente sana.
RIESGO MODERADO:
-Mayor 35 años
-IMC mayor 30
-Paridad mayor 3
-Insuficiencia venosa miembros inferiores
-Infección asociada
-PEE
-Inmovilidad mayor a 4 días antes de la cesárea.
-Cesárea emergente intraparto.
INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS EN
EMBARAZO
INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS A ALTAS DOSIS EN EMBARAZO:
1.Antecedente de evento tromboembolico asociado o no al embarazo
2.Antecedentes de dos o mas eventos de TEV
3.Antecedente de trombofilia de alto riesgo:SAF, deficiencia ATIII, trombofilia
combinada.
4.Obesidad mórbida.
5.Pacientes que requieren reposo en cama.
6.Antecedente de SAF con mala historia obstétrica como único criterio clínico.
INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS A BAJAS DOSIS EN EMBARAZO :
1.Antecedentes de trombosis en el contexto de factores de riesgo transitorio.
2.Trombofilias sin antecedente de trombosis.
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION
EN EMBARAZO A FULL DOSIS
Trombosis actual
Necesidad de anticoagulación permanente
SAF con historia de trombosis
Deficit AT III
Mutacion homocigótica para factor V Leiden
Mutacion homocigótica para el gen de la
protrombina
Heterocigocidad compuesta para ambos genes.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
Ocurre entre 1-3% de las pacientes.
Hacer diagnóstico diferencial con trombocitopenia
gestacional y PTI.
Son Ac circulantes contra el complejo heparinaplaqueta.
Sospecharla ante caída en los niveles de plaquetas
hasta un 50%.
Estas deben ser suspendidas de inmediato.
Deben evaluarse las plaquetas antes de iniciar
manejo Control semanas cada 3 semanas y luego
cada 4 a 6 semanas.
OSTEOPENIA Y RIESGO DE FRACTURA:
Se da cuando las pacientes reciben manejos > de 1
mes con pérdida progresiva de la DMO hasta un 30%,
se dan fracturas vertebrales hasta un 4%,
La prevención se hace con suplemento de calcio.
WARFARINA:
Efectos teratógenos reconocidos hasta en un 7% como
ausencia de hueso nasal, epífisis punteadas, agenesia
cuerpo calloso, síndrome Dandy Walker, neuritis
Óptica.