EPIDEMIOLOGIA

El nacimiento pretérmino afecta 10 al 15% de todos los nacimientos.

60% de la mortalidad neonatal proviene de los RN antes de las 30 Semanas.

El 60% de los PP son espontáneos y están precedidos de una APP.

45% de las pacientes hospitalizadas por APP tienen un parto prematuro

DEFINICIÓN

PARTO PREMATURO:

Es aquel que tiene lugar entre la semana 20.1 y la 36.6 de gestacion y/o con un peso mayor de 500 gramos y que respira o manifiesta signos de vida.

-El parto prematuro espontáneo y la RPM son los responsables del 80% de los nacimientos pretérminos.

APP vs TDPP

AMENAZA DE PARTO PREMATURO:

Presencia de contracciones uterinas: -Frecuencia 1/10 minutos, 4/20 min, 6/60 min o mas.

-30 de segundos de duración por un lapso de 60 minutos -Borramiento de 80% o menos -Dilatación <2 cm

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO:

Actividad uterina con modificaciones cervicales como: -Borramiento >80% -Dilatación >2cm

CLASIFICACIÓN DE LUMLEY

(maduración fetal con respecto a la edad gestacional) Prematuridad extrema (de 20 a 27 SDG) Prematuridad moderada (de 28 a 31 SDG) Prematuridad leve (de 32 a 36 SDG)

1.- INDICACIONES MÉDICAS Y OBSTETRICAS: -Preeclampsia -Sufrimiento fetal -Desprendimiento Prematuro de Placenta -Hipertensión crónica -Placenta previa -Hemorragia inexplicable -Diabetes -Nefropatía

2.-RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO

-Infección intraamniotica -Nivel socioeconómico bajo -IMC bajo -Deficiencias nutricionales -Tabaquismo

INFECCIONES:

Liberación de citocinas inflamatorias (IL, TNF) Estimulación de producción de PG´s y enzimas degradantes de la matriz Contracciones uterinas y Ruptura de membranas

Feto: El aumento de la producción de hormona liberadora de corticotropina, provoca una elevación de la producción de cortisol fetal, cuyo efecto sería estimular la producción de prostaglandinas.

CITOCINAS INFLAMATORIAS:

Aumentan la expresión de proteasas que degradan la matriz colágena (COLAGENASAS) y estimulan la producción de IL-8 con liberación de ELASTASAS produciendo cambios en el cuello, separación del corión de la decidua y RPM.

PGE2:

Potente uterotónico

INFECCIÓN

BACTERIURIA SIN TRATAMIENTO NEISSERIA GONORRHOEAE SIN TX CHLAMYDIA TRACHOMATIS SIN TX ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B UREAPLASMA UREALYTICUM VAGINOSIS BACTERIANA

RELACION CON PP

Se incrementa casi al doble Se sugiere un aumento El PP no se relaciona de manera consistente con la pueden estar en riesgo.

infección.

Las poblaciones con infecciones recientes La colonización intensa de la porción baja del aparato genital se vincula con un aumento pequeño pero significativo No se relaciona con PP Se vincula con un incremento de 2-3 veces de PP

SIGNOS Y SINTOMAS:

-Contracciones frecuentes -”Calambres” -Sensación de presión pélvica -Exceso de flujo vaginal -Lumbalgia -Dolor abdominal bajo

CUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico deberá sospecharse en pacientes:

-20.1-36.6 SDG -Contracciones uterinas con frecuencia 1/10 minutos, 4 en 20 minutos o 6 en 60 minutos -Acompañadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: -Dilatación cervical <2 cm -Borramiento del 80% Guía de Practica Clínica Dx y Manejo de Parto Pretermino IMSS

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE PRIMERA LINEA

CONTRACCIONES UTERINAS:

Los síntomas que las pacientes refieren son muchas veces inespecíficos (dolor en hipogastrio, dolor cólico abdominal, aumento del flujo vaginal) se consideran necesarias 4 en 20-30 minutos o bien 6 en 60 min.

Deben ser dolorosas, palpables y de > 30 segundos de duración.

MODIFICACIONES CERVICALES VALORADAS POR TACTO VAGINAL

La valoración digital del cérvix es subjetiva, tiene variaciones importantes y suele infraestimar su longitud real.

Como consecuencia de lo inespecífico de los síntomas y de la impresión del tacto vaginal en la evaluación del cérvix, estos criterios tienen una baja capacidad diagnóstica, con una alta tasa de falsos positivos.

METODOS DIAGNÓSTICOS DE SEGUNDA LINEA

CERVICOMETRÍA

Exploración ecográfica transvaginal del cérvix Longitud cervical <25mm…riesgo de PP MAYOR VALOR PREDICTIVO POSITIVO …longitud < 18mm MEJOR VALOR PREDICTIVO NEGATIVO …longitud >30mm Ressel G. ACOG issues recommendations on assessment of risk factors for preterm birth.. American College of Obstetricians and Gynecologists. Am Fam Physician 2002

FIBRONECTINA FETAL

Es una glucoproteína de la matriz extracelular localizada entre el corion y la decidua, se piensa que interviene en la adhesión intercelular durante la implantación y en el mantenimiento de la adhesión de la placenta a la decidua uterina.

FIBRONECTINA FETAL

Su presencia es normal hasta la semana 20, pero no después.

Su presencia entre las semanas 24 y 34 de gestación se vincula con firmeza con el parto pretérmino.

Indicaciones para utilizar la fibronectina: Membranas integras Dilatación del cérvix menos de 3 cm EG de 24 a 34 semanas.

Libro de Ginecologia y Obstetricia SEGO

FIBRONECTINA FETAL

Las pacientes con fibronectina negativa, tienen un riesgo reducido de tener un parto pretérmino (inferior al 1% en las dos semanas siguientes).

Si el resultado es positivo, el riesgo de parto pretérmino se triplica.

Tanto la fibronectina fetal como la ecografía vaginal presentan una alta precisión para descartar el parto pretérmino.

Ressel G. ACOG issues recommendations on assessment of risk factors for preterm birth.. American College of Obstetricians and Gynecologists. Am Fam Physician 2002

PROGESTERONA:

El tratamiento con progesterona debe limitarse a las mujeres con un antecedente documentado de parto espontáneo antes de las 37 semanas de embarazo.

CERCLAJE CERVICOUTERINO:

-Antecedente de pérdida recidivante en el 2do trimestre del embarazo.

-Cuello uterino corto durante la exploración ecográfica.

-Cerclaje de rescate.

Guia de Practica Clinica APP 2011

TRATAMIENTO

• El manejo de la APP va encaminado a inhibir

la contractilidad uterina con la finalidad de evitar modificaciones cervicales y por

tanto evitar el nacimiento antes de un producto pretérmino.

▫ ▫

Medidas generales.

Agentes tocolíticos.

▫ ▫

Corticoesteroides.

Antibióticos.

MEDIDAS GENERALES

El reposo en cama y la hidratación no parecen mejorar la incidencia de parto pretermino, por lo cual no debe ser una recomendación rutinaria.

Guia de Practica Clinica Dx y Manejo de Parto Pretermino IMSS

TOCOLITICOS

• Los tocolíticos con evidencia científica que avala su actividad útero-inhibidora son: ▫ ▫ ▫ ▫

Antagonistas de la oxitocina.

Antagonistas del calcio.

Inhibidores de prostaglandinas.

Beta-miméticos.

la síntesis de

INDICE TOCOLITICO DE GRUBER-BAUMGARTEN

Factor 0 1 2 3

Actividad uterina RPM Irregular Regular STV Dilatación cervical Escasa o moderada 1 Alta o sospecha Severa 2 3 Puntaje Probabilidad.

1. 100 % 2. 90 %.

3. 84 %.

4. 36 %.

5. 38 %.

6. 7 %.

7. Ninguna. (18)

4

Baja 4

INDICE TOCOLITICO DE GRUBER-BAUMGARTEN La calificación es de 0-24 puntos. Si es < 10 las condiciones de éxito en la útero-inhibición son de 80-85%.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• • • • • • • • • • Preeclampsia severa DPPNI Hemorragia grave Corioamnionitis franca.

Muerte fetal.

Anomalía fetal incompatible con la vida.

RCIU grave, SFA Estudios de maduración pulmonar positivos.

Cardiopatia y/o DM descompensada.

Embarazo menor de 20 SDG o mayor de 37 SDG

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

• • • • HTC leve.

Placenta previa estable.

Hipertiroidismo.

RCIU leve.

ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA

Compite con la oxitocina al ligarse a sus receptores en miometrio, decidua y membranas fetales. Inhibe a su vez la liberación de PG´s en esos sitios., disminuyendo la liberacion de calciolibre intracelular.

ATOSIBAN

No existe contraindicación absoluta.

Maternos: Hipersensibilidad en el sitio de inyección, cefalea, nausea, dolor toracico.

Fetales: incremento de muerte fetal.

Se recomienda el uso de atosiban administrado con un bolo inicial de 6.7mg , seguido de 18mg/hr (300mcg por minuto) por 3hrs, luego 6mg/hr 8100mcg por minuto) a completar 48 horas .

La dosis no debe exceder los 330mg Vida media plasmatica: 18 minutos.

Uteroinhibidores Actuales para el manejo de parto pretermino; Anales Medicos junio 2010

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Bloquean los canales de calcio inhibiendo la contractilidad de las células musculares.

NIFEDIPINO o NICARDIPINO

Comparados con los beta miméticos muestran una eficacia equivalente e incluso superior y menos efectos secundarios.

No asociar a tratamiento con Sulfato de Mg por el riesgo de trastornos de conducción que pueden interferir en la función pulmonar y cardiaca.

10mg SL con 20 mg VO, maximo 120mg/dia Actúa en 20 minutos, pico maximo 30-60min.

Nicardipino 2-4 mg/hr IV durante 24-48 hrs

Bloqueadores de los canales de calcio: Maternos: Mareos, hipotensión, cuando se combinan con sulfato de magnesio bloqueo neuromuscular elevación de las enzimas hepáticas.

Contraindicaciones: Hipotensión, insuficiencia aortica.

Uteroinhibidores Actuales para el manejo de parto pretermino; Anales Medicos junio 2010

Reducen la frecuencia de distres respiratorio, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular Uteroinhibidores Actuales para el manejo de parto pretermino; Anales Medicos junio 2010

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS

Los AINES inhiben la ciclooxigenasa y se evita la conversión de ácido araquidonico en prostaglandinas disminuyendo el flujo de calcio dentro de las celulas miometriales.

INDOMETACINA Usar antes de la semana 34.

Medicamento de elección en pacientes en los que esta contraindicado el uso de betamiméticos Uteroinhibidores Actuales para el manejo de parto pretermino; Anales Medicos junio 2010

Se recomienda el uso de indometacina 100mg via rectal de dosis inicial, con 25-50mg VO o VR cada 4 a 6 horas por un maximo de 48 horas.

Contraindicaciones: daño hepático o renal.

BETAMIMETICOS

Agentes tocolíticos más prescritos y mejor estudiados.

Se ligan a los receptores B-2 adrenérgicos en el musculo liso uterino, activan la adenilatociclasa, aumentan el AMPc miosina cinasa, disminuye la contractilidad, , esto activa la protein cinasa que inactiva la cadena ligera de disminuyen el calcio libre inhibiendo la contracción muscular.

RITODRINA, TERBUTALINA, ORCIPRENALINA Pueden retrasar el parto 2 días permitiendo la maduración pulmonar.

Prolongación de embarazo y reducción de riesgos inmediatos de parto pretermino, no reducen la morbimortalidad.

Uteroinhibidores Actuales para el manejo de parto pretermino; Anales Medicos junio 2010

• ORCIPRENALINA ▫ Se inicia con 5 mcg/min incrementándose cada 30 minutos 5 mcg/min hasta unmaximo de 25mcg.

inhibida la contractilidad se debe mantener la misma dosis por 60 minutos, posteriormente ir disminuyendo 2.5mcg cada 30 min hasta llegar a la minima dosis efectiva y mantenerla 12 horas.

• Vigilancia… ▫ Pulso materno, TA y presencia de signos funcionales (palpitaciones, temblores, disnea, vértigo).

▫ La OLIGURIA principal signo de toxicidad

SULFATO DE MAGNESIO

Disminuye la liberacion y sensibilidad a la acetilcolina en la placa motora terminal.

Disminuye calcio por competición antagonista.

Sulfato de magnesio: maternos: Nauseas, diaforesis, perdida de reflejos, , parálisis respiratoria, Contraindicaciones: Miastenia gravis

TERAPIA DE MANTENIMIENTO

• La terapia tocolítica de mantenimiento después de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de parto pretérmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal.

• No deben usarse como terapia de mantenimiento ni de repetición.

CORTICOTERAPIA

Las indicaciones son una APP entre las 24-34 SDG.

Se puede repetir la pauta una vez si la paciente vuelve a presentar síntomas antes de las 34 SDG y si el intervalo de la primera dosis es superior o igual a 10-14 días.

No se recomiendan ciclos repetidos.

• • • Los efectos infección, secundarios hiperglucemia, supresión suprarrenal.

maternos edema incluyen pulmonar y El beneficio inicial de los corticoesteroides ocurre 18 horas después de la 1ra dosis El efecto máximo se observa entre las 24 horas y los 7 días después de haber iniciado la administración.

ANTIBIOTICOTERAPIA

• Se recomienda su administración en la profilaxis para estreptococo β hemolítico (GBS) en pacientes con resultado de cultivo positivo y los siguientes factores de riesgo: ▫ Trabajo de parto pretérmino.

▫ Fiebre intraparto.

▫ RPM igual o mayor a 18 horas.