Transcript Amenaza de Parto Pretérmino

Parto Pretérmino
Parto Pretérmino
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DEFINICIÓN.
- Es una condición
múltiples patologías
causada
- cuya expresión última
denominador son las
y
por
común
-contracciones uterinas regulares en
frecuencia e intensidad
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DEFINICIÓN.
- acompañadas
de
modificaciones
cervicales iniciadas entre las 20 y
antes de las 37 semanas completas
del embarazo.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El parto pretérmino comprende:
Parto inmaduro: se produce entre
las 20 SG y las 27 SG.
Parto prematuro: se produce entre
las 28 SG y las 36 SG.
Parto Pretérmino
Conceptos Generales
Parto Pretérmino
Conceptos Generales
•
•
•
Recién nacido pretérmino o prematuro:
aquel que nace luego de la semana 20 y
antes del término.
Incidencia: 6 – 8% de embarazos.
La importancia de este problema reside en
que representa el 70% de morbi-mortalidad
neonatal a nivel mundial.
• El neonato prematuro tiene una
probabilidad de 180 veces superior de
morir que el a termino, ademas de la
posibilidaqd de lesiones residuales a
corto y largo plazo(paralisis cerebral,
retinopatia,
displasia
bronquiopulmonar etc)
Parto Pretérmino
FACTORES PREDISPONENTES
Parto Pretérmino
INFECCIONES
• Vaginosis bacteriana.
• Enfermedades
de
transmisión
sexual.
• Infecciones del tracto urinario.
• Corioamnioitis.
Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina
Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras, 2006. Tomo I, Pp 203 – 211.
Parto Pretérmino
INFECCIONES
• Las prostaglandinas se encuentran
en
mayor
concentración
PGE2,PGF2a,PGFM
• Productos bacterianos , endotoxinas
de gram (-) , citocinas, interleucina 1
y factor de necrosis tumoral
Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina
Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras, 2006. Tomo I, Pp 203 – 211.
Parto Pretérmino
Factores de Riesgo
Sobredistensión uterina
- Embarazo múltiple.
- Polihidramnios.
- Puede activar el sistema
presor uterino y poner
en
marcha
la
contractilidad uterina
Parto Pretérmino
Factores de Riesgo
Distorsión uterina
- Malformaciones
müllerianas.
- Miomatosis uterina.
Parto Pretérmino
Factores de Riesgo
Alteraciones del soporte
cervical
- Incompetencia ístmicocervical.
- Conización cervical
Parto Pretérmino
Factores de Riesgo
- Desprendimiento
normoinserta.
prematuro
de
placenta
- Insuficiencia útero-placentaria.
- Patologia vascular, trombosis decidual,
aterosis
aguda
que
producen
lesion
isisquemiante placentaria y con ello el inicio
de parto pretermino.
Factores de Riesgo para
Parto Pretérmino
Maternos
Pregestacionales

Edad (menores de
20 y mayores 35
años)

Peso (menor 50
kg) y talla bajos
(menor de 150
cms)

Infección
periodontal.
Infección por
organismos gram
negativos
anaerobios,
presentes en más
del 50% de la
población.
Fetales




Anomalías
congénitas
Embarazo
múltiple
Macrosomía
fetal
Muerte fetal.
Placentarios




DPPNI
Placenta
Previa
Tumores
Cordón
umbilical
Uterinos







Cuerpos
extraños in
útero (el. DIU)
Incompetencia
cervical
Malformaciones
(23%)
Miomas
Sobredistensión
Trauma cervical
Infecciones
intrauterinas
(25%)
Maternos













Gestacionales
Infecciones genitales (ej. Gonococos)
Infecciones sistémicas.
Preeclampsia grave.
Diabetes, hipertiroidismo, cardiopatía,
colestosis gravídica, hepatitis y anemia.
Ingesta de drogas ilícitas (Ej. Cocaína
[25 %])
Larga jornada laboral con esfuerzo
físico.
Metrorragia antes de las 20 SG.
Nivel socioeconómico bajo.
Traumas.
Cirugía abdominal realizada durante
los últimos tres trimestres del
embarazo.
Reproducción asistida.
Polihidramnios.
Fetales
Placentarios
Uterinos
Parto Pretérmino
DIAGNÓSTICO
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El diagnóstico de la APP se basa en tres
criterios fundamentales
*Edad Gestacional: entre las 20 y antes de las
37 SG.
*Contracciones uterinas: se caracterizan por
ser dolorosas (valorando el número,
intensidad, duración, todo y frecuencia)
detectables por palpación abdominal y
tocografía externa.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El diagnóstico de la APP se basa en tres
criterios fundamentales
*Estado del cervix: los principales signos a
valorar son el borramiento o la dilatación (o
inicio de la dilatación en el orificio cervical
interno) y la posición del cuello uterino, así
como el apoyo de la presentación sobre el
mismo y el estado de las membranas
ovulares.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El diagnóstico de la APP se basa en tres
criterios fundamentales
Datos complementarios que ayudan al
diagnóstico:
• Percepción de molestia dolorosa en pelvis
(pesadez) o dolor que se irradia hacia la
región lumbar.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
• Altura de Fondo Uterino (AFU) menor de
29 cms.
• Pérdidas sanguinolentas por la vagina o
expulsión del tapón mucoso.
e. Algunos antecedentes que orientan de
forma importante en el diagnóstico:
• Ruptura de las membranas,
• Distensión uterina,
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
• Partos previos pretérminos,
• Trabajo o esfuerzo físico intenso de parte
de la madre,
• Hay que tener en cuenta las
enfermedades maternas presentes en el
embarazo (pre-eclampsia, infección
urinaria, infección vaginal, incompetencia
ístmico-cervical, etc.)
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Criterios Diagnósticos
-Edad gestacional entre las 20 y antes de las 37
SG.
-Contracciones uterinas dolorosas detectables
a la palpación (al menos 6 o más/1 h con
una duración de por lo menos 30
segundos).
-Modificaciones cervicales: borramiento y
dilatación progresivos.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Condiciones clínicas a valorar:
Presencia de dilatación cervical (menor
4 cms) y borramiento (menor 80 %)
sin actividad uterina detectable: estos
casos se trata de una incompetencia
cervical y habrá que considerar cerclaje.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Condiciones clínicas a valorar:
Actividad
uterina
persistente
sin
modificaciones
cervicales,
habrá
que
considerar como posibles causas: invasión
microbiana de la cavidad amniótica, coito
reciente, uso de drogas y/o estrés materno.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO.
El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino va
dirigido a:
*Reducir las contracciones uterinas
(administración de tocolíticos).
*Inducir la maduración pulmonar fetal
(corticoides).
*Identificar y tratar la causa de la amenaza de
parto pretérmino.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO.
El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino
va dirigido a:
La decisión sobre el manejo depende de:
i) contracciones uterinas
ii) grado dilatación
iii) borramiento cervical.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO.
Para el manejo de la amenaza de
Parto
Pretérmino se han propuesto escores de
tocólisis a fin de orientar mejor el manejo.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO.
El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino va
dirigido a:
A continuación se detallan los más
conocidos: Score de Tocólisis de Gruben y
Boumgarten (cuadro No. 3) y Score de Tocólisis
de Lowenbert (Cuadro # 4)
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Índice de Tocólisis (modificado de Gruben y Boumgarten)
Características
Grado 0
Grado 1
Altura presentación
Borramiento cervical
Dilatación cervical
Contracción uterina
Libre
Formado
Sin dilatación
Ninguna
Abocado
Semiborrado
1 cm
1/10/30” ó 6/1 h
Expulsión de tapón
Sin expulsión
Expulsión con
sangrado.
* Paciente con dilatación cervical de 4-5 cm:
el objetivo es poder retrasar el parto por
unas 24-48 hs. a fin de conseguir
maduración pulmonar tras la administración
de corticosteroides.
Grado 2
Encajado
Borrado
2-4 cm*
2 a +/10/30” ó
4/20 min ó 8/1 h.
Expulsión con
sangre
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Índice de Tocólisis de Lowenbert
Factores
0
1
Contraccione
s uterinas
-
Ruptura
membranas
-
-
Sangrado
-
Manchas
Moderado
Dilatación
cervical
0
1 cms
Irregular
2
3
4
1-10 min ó 6/1 h
-
-
Alta/dudosa
-
Baja
confirmada
Severa mayor de
100 ml
-
-
2 cms
3 cms
4 cms
• Menos de 5 puntos hay éxito en un 75-85 %
• Mayor de 6 puntos es reservado: prepararse para la
atención del parto.
Parto Pretérmino
Diagnóstico
•
Parto pretérmino: Actividad uterina
persistente, con modificaciones cervicales
(borramiento y dilatación).
•
Contracciones con dolor, 6 ó más por hora.
•
Cérvix < 25 mm de longitud (US endovaginal).
Parto Pretérmino
Diagnóstico
•
•
•
•
•
SÍNTOMAS
Presión pélvica.
Aumento de descarga
vaginal.
Dolor a nivel lumbar y
sacro.
Dolor abdominal tipo
cólico menstrual.
Parto Pretérmino
Diagnóstico
Factores predictores de
parto pretérmino
•
•
•
•
Dilatación inicial > 3 cm.
Borramiento inicial > 80%.
Sangrado transvaginal.
Ruptura de membranas.
Parto Pretérmino
Ultrasonido
•
•
•
US endovaginal.
Puntos de referencia:
orificio cervical
interno, canal
endocervical y
orificio cervcial
externo.
Longitud cervcial
normal en las
semanas 22 – 30 (p
50): 35 mm.
Parto Pretérmino
Prueba de Fibronectina Fetal
Parto Pretérmino
Prueba de Fibronectina Fetal
Proteina que normalmente se encuentra en el
flujo vaginal durante la implantación del
saco gestacional.
Reaparece en el fluido vaginal cuando el
embarazo se aproxima al término.
Su presencia indica una disrupción de la
superficie de adhesión de las membranas
fetales a la decidua.
Parto Pretérmino
Prueba de Fibronectina Fetal
Prueba positiva + contracciones
persistentes + dilatación cervical ≤
3 cm: sensibilidad del 90% para
parto pretérmino.
Parto Pretérmino
Prueba de Fibronectina Fetal
Otras pruebas: proteina
colagenasa serica.
c
reactiva,
La fibronectina fetal tiene la mas alta
sensibilidad y especificidad.
Parto Pretérmino
Tratamiento
Parto Pretérmino
TRATAMIENTO
Ejes fundamentales
Retrasar el momento del nacimiento con el
fin de lograr la administración de
esteroides (esquema de maduración
pulmonar fetal).
Parto Pretérmino
TRATAMIENTO
Ejes fundamentales
Referir a la paciente a un centro de tercer
nivel, o en su defecto, a una unidad
hospitalaria, donde la atención neonatal
sea especializada.
Prolongar el embarazo en caso de que
exista una condición subyacente que
favorezca la actividad uterina (Ej. IVU,
cirugía no obstétrica).
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Conducta y manejo terapéutico de la APP.
Al presentarse a la unidad de salud:
Se documentará la edad gestacional,
Se identificarán los factores de riesgo,
Por metodología clínica y/o tocográfica se
valorarán las contracciones uterinas.
A través del tacto vaginal se valorarán las
modificaciones cervicales y el estado de las
membranas ovulares,
Se establece una clasificación en base al
índice de Tocólisis por medio de los scores
determinados, que orientará sobre un
pronóstico,
Hacer evaluación del estado materno fetal:
es fundamental precisar el estado de salud
de la madre, de su condición de órganos y
sistemas que condicionen la necesidad de
un tratamiento o manejo específico, en
particular descartar la existencia de
condiciones
que
contraindiquen
la
prolongación de la gestación o el uso de
tocolíticos habituales.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Conducta y manejo terapéutico de la APP.
(continuación)
Se deben investigar las probables causas de la
amenaza de parto pretérmino indicando la
realización de exámenes de laboratorio: BHC,
EGO, urocultivo, Grupo y Rh, glucemia, VDRL,
exudado y cultivo de secreciones vaginales; si
se sospecha RPM hacer cristalografía,
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Conducta y manejo terapéutico de la APP.
(continuación)
Exámenes complementarios: ultrasonografía y
perfil biofísico,
Tomar los signos vitales (incluyendo peso y
talla)
Reposo absoluto en cama en decúbito lateral
izquierdo en hospitalización.
Parto Pretérmino
ESTEROIDES
Parto Pretérmino
ESTEROIDES
Beneficios
•
•
•
•
Reducción del riesgo de:
Síndrome de distrés respiratorio
neonatal.
Hemorragia intraventricular.
Enterocolitis necrotizante.
Mortalidad neonatal.
Parto Pretérmino
ESTEROIDES
Beneficios
•
•
•
Beneficios se empiezan a observar a
las 18 horas de su administración.
Máximo beneficio: 48 horas de la
primera dosis.
El objetivo de inhibir las contracciones
en la fase aguda es permitir la
administración de esteroides.
Parto Pretérmino
ESTEROIDES
Esquemas
•
Betametasona: 12 mg IM c/24
horas, por 2 dosis.
•
Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas,
por 4 dosis.
Parto Pretérmino
Tratamiento
tocolítico
Parto Pretérmino
Condiciones para su instauración
•
•
Presencia de trabajo de parto
pretérmino: contracciones regulares +
borramiento y dilatación cervical.
Edad gestacional < 34 SDG.
Luego de la semana 34 el riesgo de los
tocolíticos supera los beneficios.
Parto Pretérmino
TRATAMIENTO TOCOLÍTICO
Contraindicaciones
Parto Pretérmino
•
•
•
•
Óbito fetal.
Malformaciones fetales letales.
Alteraciones de la FCF.
Restricciones del crecimiento
grave.
Parto Pretérmino
•
•
•
•
Corioamnioitis.
Hemorragia materna con
inestabilidad hemodinámica.
Pre-eclampsia severa o eclampsia.
RPM.
Parto Pretérmino
Tratamiento tocolítico
Agonistas de los receptores βadrenérgicos
Parto Pretérmino
Agonistas de los receptores β
adrenérgicos
Unión a los receptores β-2 adrenérgicos
Aumento del AMPc
Disminución del Ca++ intracelular
Inhibición de la interacción actina - miosina
RELAJACIÓN MUSCULAR
Parto Pretérmino
Agonistas de los receptores β adrenérgicos
Efectos adversos:
• Se deben a reactividad cruzada con los
receptores β-1.
• Taquicardia, palpitaciones, hipotensión,
dolor torácico, temblor, ansiedad,
taquicardia fetal.
• Se contraindica en pacientes cardióptas,
hipertiroideas o diabéticas no
controladas.
Parto Pretérmino
RITODRINE
ATAQUE
DW 5% - 500 ml
+
Ritodrine 50 mg IV
30 microgotas x min
(50 microgramos x ml)
Incrementar hasta 100 microgramos x min
Parto Pretérmino
RITODRINE
Mantenimiento
10 mg VO c- 6 – 8 h
(Tab. 10 mg)
Parto Pretérmino
FENOTEROL
ATAQUE
DW 5% - 460 ml
+
Fenoterol 2 mg IV
21 microgotas x min
(1 amp = 0.5 mg)
Incrementar hasta 100 microgramos x min
Parto Pretérmino
Tratamiento tocolítico
FENOTEROL
Mantenimiento
5 mg VO c/ 8 h
(Tab. 5 mg)
Parto Pretérmino
Tratamiento tocolítico
Sulfato de Magnesio
Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
SULFATO DE MAGNESIO
• Bloqueador neuromuscular, antagonista
del Calcio.
• Menos efectos colaterales que los
betamiméticos.
• Efectos colaterales maternos (con niveles
tóxicos): pérdida de los reflejos
osteotendinosos, depresión respiratoria
y paro cardíaco.
• Efectos colaterales en el feto: no se
precisan.
Tratamiento Tocolítico
SULFATO DE MAGNESIO
• Bloqueador neuromuscular.
Esquema de Tx
(Esquema
“Zuspan”):
Ataque:
DW 5% - 250 ml
+ MgSO4 4 g IV
Pasar en 20 minutos.
Parto Pretérmino
Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
SULFATO DE MAGNESIO
Esquema de Tx:
Mantenimiento:
DW 5% - 400 ml
+ MgSO4 20 g IV
30 microgotas x min ( 1 g/ h).
Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina
Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras, 2006. Tomo I, Pp 203 – 211.
Parto Pretérmino
Tratamiento tocolítico
Bloqueadores de los
canales de calcio
Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Bloqueadores de los canales de calcio
• Evitan la entrada de iones de calcio a
través de la membrana celular.
• Nifedipina. Eficacia similar con menos
efectos colaterales en comparación con
los betamiméticos.
• Efectos colaterales maternos: náuseas,
cefalea, mareos, palpitaciones,
disminución de la PA.
• Efectos colaterales en el feto: no se han
demostrado.
Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Bloqueadores de los canales de calcio
• Contraindicaciones:
Disfunción
ventricular izquierda, ICC. No se debe
usar en conjunto con MgSO4 (puede
provocar parálisis respiratoria).
Dosis Inicial*
Nifedipina 30 mg VO
Dosis de Mantenimiento*
Nifedipina 10 – 20 mg c/ 6 horas
*ACOG
Parto Pretérmino
Tratamiento tocolítico
Inhibidores de la
ciclooxigenasa
Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Inhibidores de la COX
Inhibidores de la COX –
(Indometacina)
COX
Ácido araquidónico
Prostaglandinas
Desencadenan el parto
Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Inhibidores de la COX
Indometacina
Supositorio rectal 100 mg
1 sup. Diario x 3 días
Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Inhibidores de la COX
• Efectos colaterales maternos: náuseas,
vómitos,
reflujo
gastroesofágico,
gastritis.
• Efectos colaterales en el feto: cierre del
conducto arterioso que conlleva a
hipertensión pulmonar, regurgitación
tricuspídea
y
circulación
fetal
persistente. Se presentan si se usa
luego de la semana 32.
Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Inhibidores de la COX
No se debe usar INDOMETACINA
luego de las 32 SDG.
Parto Pretérmino
Seguimiento
posterior
Parto Pretérmino
Seguimiento - Evolución
• El estímulo subyacente del parto
pretérmino puede persistir y provocar
recurrencia.
• Posterior a un evento de parto
pretérmino, el miometrio puede estar en
un estado químico de estímulo y tener un
umbral bajo de recurrencia.
• Las contracciones pueden tener una
retroalimentación positiva sobre la
contractilidad miometrial y conducir a
más contracciones.
Parto Pretérmino