Transcript Hepatopatías propias del embarazo

Hepatopatías propias del embarazo
► Colestásis
intrahepática del embarazo.
► Hígado Agudo Graso del embarazo.
► Síndrome de HELLP.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO.
DEFINICIÓN:
Colestasis que aparece en el embarazo y que se
caracteriza por:
Colestasis intrahepática subclínica.
Prurito.
Ictericia.
Alteraciones de pruebas de función hepática: ácidos
biliares, transaminasas, bilirrubinas.
Aumento en la morbimortalidad fetal.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO.
DEFINICIÓN:
 Se desarrolla lentamente en el embarazo.
 Segundo y tercer trimestre del embarazo
 Es de corta duración.
 Los síntomas y las alteraciones en los laboratorios suelen desaparecer
con el parto (horas a días).
 La tasa de recurrencia en embarazos posteriores es muy alta (50-60%)
y también se puede ver en mujeres que posterior al parto utilizan ACO
con altas dosis de estrógeno.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO.
0.7% de mujeres blancas.
► 1.4% asiáticas.
► 5% Chilenas.
Es mucho mayor en embarazos gemelares: (20%).
La incidencia es mayor en los meses fríos.
►
4
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO.
PATOGÉNESIS:
La causa de la colestasis intrahepática en el
embarazo es desconocida:
•
•
•
Factor genético.
Factor hormonal.
Factor ambiental.
5
PATOGÉNESIS.
Factor genético:
► casos similares en familiares.
► Mutaciones heterezigotas en genes ABCB4
y MDR3 transportadores biliares.
► Suseptibilidad al uso de estrogenos de
gestagenos orales.
► Susceptibilidad a la progesterona.
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PATOGÉNESIS.
Factor hormonal:
Estrógenos:
Las altas concentraciones de estrógenos del
embarazo producen un deterioro en el transporte
y excreción de los ácidos biliares.
HIPERSENSIBILIDAD A LOS ESTRÓGENOS.
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PATOGÉNESIS.
Progesterona:
• La formación de grandes cantidades de
metabolitos sulfatados de progesterona en
la CIE, produce saturación del sistema de
excreción biliar, aumentado la concentración
de ácidos biliares.
 Descontinuar su uso si se diagnóstica CIE.
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PATOGÉNESIS.
Factores ambientales:
Dieta: bajas concentraciones de Selenio y altas
concentraciones en Cobre.
 Historia familiar o personal de cálculos biliares: la
incidencia de cálculos biliares es de 0.5% en
embarazadas sanas y de 7.4% en mujeres con
CIE.
 La incidencia de CIE en mujeres con acs negativos
por hepatitis C es de 0.8% mientras que en
mujeres con acs positivos es de 15.9%.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Prurito:
 Inicialmente es nocturno; progresa hasta ser constante
 Puede ser generalizado.
 Palmas de las manos y plantas de los pies.
 Aparece antes de que alteraciones en el laboratorio.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO.
Ictericia:
 Aparece 2 semanas después del prurito
 Cuando aparece suele empeorar el prurito.
 La presencia de ictericia sin prurito es rara.
 Se desarrolla en el 10% de los casos.
Los síntomas habitualmente desaparecen 2 días después del
parto.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO.
HALLAZGOS DE LABORATORIO:
ÁCIDOS BILIARES :
Quenodesoxicólico,
Desoxicólico
Cólico
 10 mol/L
Primer alteración de laboratorio.
Son los causantes del prurito.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO.
HALLAZGOS DE LABORATORIO:
1.
FOSFATASA ALCALINA: de 5 a 10 veces
2. Metabolitos sulfatados de la progesterona 
3. BILIRRUBINA TOTAL: , habitualmente no por encima de 6mg/dl y
la mayoría es directa.
4. LA GAMMA GLUTAMYL TRANSPEPTIDASA (GGT): es normal.
5. TRANSAMINASAS: desde normales o moderadamente elevados,
hasta elevaciones >1000U/L.
6. COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS: pueden estar muy 
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.
HALLAZGOS DE LABORATORIO:
Tiempo de protrombina: normal; si está aumentado podría reflejar
deficiencia de vitamina K debido al uso de colestiramina.
Niveles séricos de Selenio: están significativamente .
Niveles séricos de Cobre: están .
Alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos : descartar en estas
pacientes diabetes gestacional.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.
HALLAZGOS HISTOLÓGICOS:
La biopsia no es necesaria para el diagnóstico.
 Áreas centrolobulares: canículos biliares dilatados, algunos con
tapones de bilis.
 Destrucción y atrofia de las microvellosidades en los canalículos
biliares.
 Áreas periportales no muestran cambios y la arquitectura hepatocelular
está preservada.
Todos estos cambios tienden a regresar después del embrazo.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO.
PRONÓSTICO MATERNO: Es bueno.
PRONÓSTICO FETAL:
 Parto pretérmino: 19-60%. El riesgo de prematuridad es
inversamente proporcional a la EG a la que inició el prurito.
 Patrones anormales de FCF durante el parto: 22-33%.
 Tinción meconial del líquido amniótico, MO y placenta: 27%.
 Muerte fetal intraútero: 1 a 7%.
Relacionada con los niveles
aumentados de ácidos biliares.
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¿POR QUÉ OCURREN ESTAS
COMPLICACIONES EN EL FETO?
APP Y PARTO PPRETÉRMINO:
Mecanismo de defensa para librar al feto del
ambiente tóxico que crean los ácidos biliares
dentro del útero (tienen importante efecto
vasoconstrictor).
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¿POR QUÉ OCURREN ESTAS
COMPLICACIONES EN EL FETO?
Según el estudio de Anna Glantz (2004) el riesgo de
tinción meconial del LA se asocia con los niveles
de ácidos biliares:
21% en no CIE
22% en CIE moderada.
AB <40 mol/L
No afectan motilidad
colónica fetal.
44% en CIE severa.
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¿POR QUÉ OCURREN ESTAS
COMPLICACIONES EN EL FETO?
MUERTE FETAL IN ÚTERO:
 Ocurre en forma súbita: generalmente es precedida por
exámenes de bienestar fetal normales.
 El crecimiento fetal adecuado descarta que haya una
insuficiencia útero placentaria crónica.
 La EG promedio a la que ocurre es 38 semanas.
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¿POR QUÉ OCURREN ESTAS
COMPLICACIONES EN EL FETO?
MUERTE FETAL IN ÚTERO:
CAUSAS:
 Ácidos biliares atraviesan la placenta y crean un ambiente
tóxico in útero dado su potente efecto vasoconstrictor
sobre todos los órganos fetales.
 Alteran el transporte placentario, la producción hormonal
de la placenta, el desarrollo de vasos coriónicos y la
función cardíaca fetal.
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MUERTE FETAL IN ÚTERO.
¿Por qué ocurre muerte fetal in útero en algunos
casos de CIE leve con aumentos mínimos de
ácidos biliares?
Por que la CIE produce en el feto trastornos de coagulación
similares a los de la madre y que pueden intensificarse si
se usa colestiramina como tratamiento. Estos trastornos
generan hemorragias multiorgánicas, siendo las cerebrales
las que se asocian a muerte fetal.
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¿CÓMO DISMINUR LA INCIDENCIA DE
COMPLICACIONES FETALES?
No hay métodos de vigilancia fetal que anticipen la muerte
fetal.
Anna Glantz (2004) propuso la medición del riesgo fetal
según el valor de los ácidos biliares.
La severidad de la CIE se clasificó en base al valor de los
ácidos biliares:
10-39 mol/L ⇨ CIE Leve.
 40 mol/L ⇨ CIE Severa.
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¿CÓMO DISMINUR LA INCIDENCIA DE
COMPLICACIONES FETALES?
AB ≤ 40 mol/L ⇨ riesgo fetal bajo (81% de la
población con CIE) ⇨ manejo conservador ⇨
parto a las 38 semanas.
AB ≥ 40 mol/L ⇨ riesgo fetal alto (19% de la
población con CIE) ⇨ manejo activo:
⇨ inducir madurez pulmonar ⇨ Parto.
⇨ a las 36 sem si hay madurez pulmonar.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la CI ha sido sobre todo sintomático:
 Ácido Ursodeoxicólico.
 Colestiramina.
 Fenobarbital.
 Antihistamínicos.
 Dexametasona.
 S-adenosil-L-metionina.
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ÁCIDO URSODEOXICÓLICO (AUDC).
 El AUDC es un ácido biliar natural hidrófilo
que reemplaza a otros ácidos biliares más
citotóxicos.
 Su uso se recomienda cuando la CI aparece
tempranamente en el embarazo y cuando
no hay madurez pulmonar fetal.
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ÁCIDO URSODEOXICÓLICO (AUDC).
Esta claramente establecido que:
 Disminuye el prurito.
 Reduce las concentraciones séricas de ácidos biliares y transaminasas
hasta valores casi normales.
 Disminuye la liberación de ácidos biliares hacia el feto.
 Disminuye la incidencia de parto pretérmino.
 Disminuye la incidencia de muerte fetal ??? No esta claro
Dosis:
14 a 16 mg/ Kg de peso ( 1 gramo por día dividido en 2 o 3 dosis).
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COLESTIRAMINA.
 Es una resina fijadora de ácidos biliares.
 Su uso original fue el control del prurito en pacientes con concentraciones
plasmáticas elevadas de ácidos biliares.
 Su uso en la CI del embarazo, es básicamente disminuir el prurito en los
casos en que los niveles séricos de ácidos biliares están solo levemente
elevados.
 En casos de CI severa, se puede ver un aumento en la concentración
plasmática de ácidos biliares, aún durante el tratamiento con colestiramina.
Alteración en absorción de vitaminas liposolubles: Vitamina k.

Alteraciones de la coagulación en la madre y el feto:
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DEXAMETASONA.
Mecanismo de acción:
La dexametasona atraviesa la placenta y reduce la producción
de DHEAS por parte de la adrenal fetal y disminuye así la
producción de estrógenos por la placenta.
DOSIS:12 mg vía oral por día,
durante 7 días.
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FENOBARBITAL.
MECANISMO DE ACCIÓN:
 Disminuye los niveles séricos de bilirrubina al activar la
glucoroniltransferasa y la proteina Y que une bilirrubina.
DOSIFICACIÓN:
90 mg/día, administrados a la
hora de acostarse.
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Hígado Agudo Graso del embarazo.
► Complicación
rara pero potencialmente mortal
► En el tercer trimestre.
► Afecta de 1 en 7000 a 16000 embarazos.
► Mas frecuente en primigestas.
► Embarazos múltiples y con productos masculinos.
► La mortalidad materna se reporta hasta 12.5% en
algunos centros terciarios.
► La mortalidad perinatal se estima en 10%
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Hígado Agudo Graso del embarazo.
Se caracteriza por presentar:
una masiva infiltración grasa microvacuolar que
determina falla hepática y encefalopatía, y en la
mayoría de los casos se recupera ad integrum
durante las siguientes semanas despues del
parto
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Hígado Agudo Graso del embarazo.
► Patogenésis:
► Causa
desconocida.
► Citopatía mitocondrial.
► Deficiencia de 3 hidroxi-acyl-coenzima A
deshydrogenasa( LCHAD) y disfunción
mitocondrial con deficiencia en la
metabolización de ácidos grasos de cadena
larga.
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Características clínicas
► Ocurre
en la segunda mitad del embarazo
► Puede hacerlo en el posparto.
► Habitualmente hay pródromos 2 semanas previas.
► El cuadro clínico no es especifico
► Anorexia ,nauseas vómitos malestar general
febrícula, ictericia* fatiga cefalea estado mental
alterado, hipertensión, edemas.
► La sintomatología puede ser signo de insuficiencia
hepática aguda.
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Características clínicas
► En
casos no tratados la enfermedad puede
progresar a falla hepática aguda coma
hipoglicemia coagulopatía hemorragia
gastrointestinal y uterina y la muerte.
► La mayoría de las pacientes tienen síntomas
de preeclampsia, con hipertensión de cifras
leves.
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Diagnostico
► TAC: Sensibilidad para detectar grasa hepática en el
►
50% de los casos.
Biopsia*: Se realiza para obtener el resultado definitivo con
tensión para lípidos ( sudan III ) y microscopia electrónica.
Infiltración grasa microvesicular (< 1 µm) en el citoplasma de los
hepatocitos y mas raramente macrovesicular .
Esta grasa consiste predominantemente en ácidos grasos libres.
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Morbimortalidad materna y perinatal
►
►
►
►
Mortalidad materna: oscila entre un 0 - 20%
Mortalidad fetal entre 9 - 23%.
Las complicaciones más graves incluyen las infecciones
(neumonías, endometritis, urinarias, mastitis, etc) y el
sangramiento (ginecológico y digestivo).
Otras complicaciones incluyen: falla renal aguda,
pancreatitis, hipoglicemia (que a veces persiste por varios
días después del parto)
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Manejo
►
►
No existe un tratamiento específico para esta patología.
Una vez planteado el diagnóstico de HAGE, el paso
siguiente es la interrupción del embarazo.
►
No se han documentado pacientes con HAGE que hayan mejorado
espontáneamente previo al parto.
►
Se debe tratar de mantener el INR menor de 1.5 y las plaquetas arriba
de 50.000 durante y después del parto así como el uso de antibióticos
profilácticos.
El manejo de soporte es el mismo que cualquier paciente en falla
hepática aguda.
La paciente debe mantenerse en UTI hasta recuperar la función
hepática y controlar las complicaciones asociadas.
►
►
38
Síndrome de HELLP
► Entidad
►
►
►
clínica variante de la preeclampsia
caracterizada por la aparición de complicaciones
representadas por las iniciales de los principales hallazgos
clínicos de este síndrome:
H de hemólisis (hemolysis)
EL de elevación de enzimas hepáticas
LP de plaquetopenia
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Epidemiología
►
►
►
Alrededor del 2 al 12% de las preeclampsias severas (0.2 a
0.6%) del total de embarazos y
Alrededor de 30% de las pacientes que presentan
eclampsia.
Del 27 al 48% recurrirán en una preeclampsia pero solo de
un 0 a 25% lo harán en un HELLP.
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Clasificación
► Según
el recuento de plaquetas, algunos
autores dividen
► el síndrome de HELLP en:
► tipoI (< 50.000 plaquetas por mm3)
► tipo II (entre 51.000 y 100.000 plaquetas
por mm3).
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Clínica
►
►
►
►
►
►
La mayoría refiere en los días previos al desarrollar el
síndrome de HELLP: dolor epigástrico o en el cuadrante
superior derecho, náuseas o vómitos, cefalea, hematuria y
malestar inespecífico sugerentes de una virosis
fatigabilidad, mialgias, debilidad, alteraciones
visuales, sangrado fácil frente a traumas
menores, ictericia, diarrea, dolor cervical o del hombro.
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Clínica
► Muchas
pacientes presentan aumento de
► peso significativo y edema generalizado.
►
Alrededor del 70% pacientes tendrán una presión
diastólica mayor de 110 mmHg al diagnóstico, pero el 14%
tenían una diastólica menor de 90 mmHg al momento de la
hospitalización.
43
Diagnóstico y laboratorio
►
►
►
►
►
1. Evidencia de hemólisis:
• Frotis periférico alterado.
• Aumento de bilirrubina de predominio indirecta (bilirrubina > 1,2 mg/dL).
Habitualmente es menor que 5 mg/dL.
• Lactato deshidrogenasa (LDH) > 600U/L o > 2 veces el límite superior para
el laboratorio empleado
►
2. Alteración de pruebas hepáticas:
►
SGOT o AST > 70 U/L. Las transaminasas habitualmente están discretamente alteradas,
sin embargo, AST puede estar hasta 10 – 20 veces lo normal.
►
3. Plaquetopenia:
►
Recuento de plaquetas
< 100.000/mm3 y en casos severos incluso< 50.000/mm3.
►
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Diagnóstico y laboratorio
► La
mayoría de las pacientes presenta
► proteinuria, sin embargo, 5 - 15% no la
► sufre o padece de proteinuria leve
45
Morbimortalidad materna y perinatal
►
La mortalidad materna en las embarazadas con síndrome
de HELLP puede ser del 1 a 25%.
►
La mortalidad perinatal también es considerable
y oscila entre 7,7 y 60%, y las complicaciones neonatales
se correlacionan conla severidad de la enfermedad
materna.
►
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complicaciones
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
21% de mujeres con CID
16% con desprendimiento de placenta
8% con falla renal aguda.
8% con ascitis importante
6% con edema pulmonar
6% con derrame pleural
1% con edema cerebral
1% con edema laríngeo
1% con síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)
0,9% con un hematoma subcapsular hepático
0,9% condesprendimiento de retina.
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Manejo
►
►
►
►
►
►
►
Multidisciplinario
Manejo de hipertensión, profilaxis de convulsiones manejo
de la CID
TAC o ecografia abdominal para descartar complicaciones
hepáticas que se pueden correlacionar
con el nivel de plaquetopenia:
rupturas hepáticas,
hemorragias intraparenquimatosas, hematomas
subcapsulares (0,9%) o
infartos hepáticos.
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Manejo fetal
Perfil biofísico o tests no estresantes.
► evaluar la posibilidad de RCIU
► madurez fetal (amniocentésis).
► Si el síndrome de HELLP se produce > 34 semanas
► O si el feto está maduro debe indicarse el término del
embarazo
►
Si existe inmadurez fetal, administrar corticoides y terminar
► el embarazo en un plazo de unas 48 horas.
►
49
►
►
►
La mayoría de las pacientes mejora
rápidamente tras el parto logrando normalizar
sus plaquetas en un período de 5 - 10 días.
En caso de deterioro de la condición clínica con mayor
trombocitopenia, hemólisis, hiperbilirrubinemia y falla renal
en 72 horas, o en casos de complicaciones médicas, se
recomienda realizar plasmaféresis
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HELLP Vs HAGE
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