Transcript Restriccion de crecimiento

Restricción del
crecimiento
uterino
JUAN DAVID SOLARTE ERAZO
ICESI-FVL
OBSTETRICIA
Bajo peso al nacer
Se clasifica en tres grupos:
•(1) RNPT < 37 semanas con peso apropiado para su edad
gestacional;
•(2) RNPT con restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU): <37 semanas, pequeños para la edad gestacional,
y
•(3) RNAT con RCIU: > 37 semanas, pequeños para la
edad gestacional.
RCIU
• Patología caracterizada por una limitación del
potencial del crecimiento fetal, de causa
heterogénea, asociada con un aumento de 6 – 10
veces riesgo de muerte perinatal.
• 4 a 15% de los embarazos.
• Resultado: disminución en el peso corporal, el cual
queda por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional según tablas de crecimiento
Fases del crecimiento fetal
Fase
Cambios
Hiperplasia celular
Incremento rápido en el
número de células
Hiperplasia e hipertrofia
celular
Incremento en el número 17-32 semanas
y tamaño celular
Hipertrofia celular
Incremento rápido en el > 32 semanas
tamaño celular. Depósito
de grasa y glucógeno
Semanas de gestación
Primeras 16 semanas
Fuente: datos tomados de Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification,
and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92(6):1044-55.
Consideraciones
• En el periodo antenatal el diagnostico es indirecto.
• No hay datos de la población Colombiana.
• Tablas de hadlock.
Conclusión
• Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para
la edad gestacional con signos de compromiso
fetal o por debajo del percentil 3.
• Circulación feto placentaria
• Disminución del liquido amniótico
• Alteración en las pruebas de bienestar fetal.
RCIU simétrico
RCIU asimétrico
RCIU asimétrico
• RCIU asimétrico
Representa el 70 al 80% de los casos de RCIU.
A) alteraciones placentarias
1- disminución de la presión de perfusión
- enfermedades renales
- cardiopatías
- HTA
- DM severa
- colagenosis
RCIU asimétrico
2- Aumento de la resistencia vascular
- enfermedad hipertensiva gestacional
- insuficiencia placentaria
3- disminucion de la superficie vascular de
intercambio
- desprendimiento parcial de la placenta
- insuficiencia placentaria por embarazo prolongado
- anomalías de implantación de la placenta
RCIU asimétrico
• B) desnutrición materna
- deficit de ingestion de alimentos
- dieta desequilibrada
- tabaquismo
- hiperinsulinismo severo
- anemia severa
RCIU simétrico
Alteraciones cromosómicas (Tr. 13, 18, 21, Turner)
infecciones CONGENITAS TORCH
Ocurre en el 20 al 30% de los casos de RCIU. Las tasas
de morbilidad y mortalidad neonatal son más altas
en este tipo de RCIU.
Diagnóstico
prenatal
Historia perinatal
Durante el control
prenatal deben
identificarse posibles
factores de riesgo para
RCIU en forma
sistemática
Altura uterina
Método de tamizaje de crecimiento fetal anormal. Su medición
a las semanas 32-34 tiene una sensibilidad del 70-85% y una
especificidad del 96%.
CONFIRMAR CON ECO SI MENOS DE 10 DESVIACION ESTANDAR
Ganancia materna de peso durante la gestación
Pobre ganancia se
asocia con nacimientos
de niños pequeños
para la edad
gestacional (OR:
1,66; IC95% 1,44-1,92) y
mayor morbilidad y
mortalidad perinatal
PARA RCIU NESESITAMOS UNA ECO ES LA UNICA
FORMA DE HACER EL DIAGNOTICO.
Estimación del peso fetal: HADLOCK
PERIMETRO CEFALICO
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
LONGITUD DEL FEMUR
ERROR DE MAS O MENOS 15% DEL PESO REAL.
• CALCULO DEL PERCENTIL DE CRECIMIENTO:
• DESPUES DE TENER EL PESO FETAL Y LA EDAD
GESTACIONAL, CALCULAR EL PERCENTIL.
• CALCULAR EN LAS TABLAS DE HADLOCK
• relación (CC/CA) elevada, relación (LF/CA) elevada,
volumen de líquido amniótico disminuido y apariencia
placentaria.
•
La relación CC/CA elevada  RCIU asimétrico. En el
feto normal, es :
mayor a 1,0 antes de la semana 32;
1,0 entre las semanas 32 y 34, y
menor de 1,0 después de la semana 34.
• En el feto con RCIU asimétrico, la relación CC/CA
permanece mayor de 1,0 después de la semana 32.
• Volumen líquido amniótico
El volumen de LA disminuye en caso de RCIU debido
a la reducción del flujo sanguíneo renal.
• ILA MENOR A 5CM= OLIGOAMNIOS.
• 5 Y 7 CM= LIMITE INFERIOR DE NORMALIDAD
• 8 Y 18CM= LIQUIDO NORMAL
• MIRAR CUATRO CUADRANTES
La ecografía Doppler
De las arterias uterina, umbilical, cerebral media,
ductus venoso y vena umbilical, en combinación con
parámetros biométricos, es la mejor herramienta para
diferenciar si se trata de un feto constitucionalmente
pequeño para la edad gestacional o de un feto con
RCIU.
REMITIR
PERINATOLOGIA
•
•
•
•
VALORACION MORFOLOGICA
ENFERMEDAD CROMOSOMICA
SIGNOS DE INFECCION
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL: DOPPLER
ETIOLOGIA
CONTROL DEL FETO
CON SOSPECHA DE RCI
• RCIU SECUNDARIA A INSUFICIENCIA PLACENTARIA
SON LOS DE ALTO RIESGO.
• DOPPLER MUY IMPORTANTE ARTERIA UMBILICAL.
• PERIL BIOFISICO.
• MONITORIA FETAL ELECTRONICA.
• SEGUIMIENTO:
HOSPITALIZAR
• SINDROME
HIPERTENSIVO
ASOCIADO CON EL
EMBRAZO
• DOPPLER QUE
DEMUESTRE ASFIXIA
FETAL
• PERDIDA EN EL
SEGUIMIENTO
(INDIGENAS)
Diagnóstico neonatal
En todos los recién nacidos con RCIU, especialmente
cuando el peso es menor del percentil 3, se deben
buscar malformaciones congénitas y estigmas de
infecciones (exantema cutáneo,
hepatoesplenomegalia y anomalías oculares, tales
como opacidad corneana, cataratas o coriorretinitis).
Consecuencias fetales
y neonatales
• Muerte intrauterina
Mayor riesgo (OR 7,0; IC95% 3,3-15,1) relación directa
con la severidad del RCIU
Debido a:
hipoxia crónica,
asfixia perinatal o malformaciones congénitas.
• Asfixia perinatal
Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo por insuficiencia
placentaria e hipoxia intrauterina crónica,
OJO CON LAS CONTRACCIONES UTERINAS
-Peor Apgar a los 5 minutos
-pH <7
-más reanimación
- Aspiración meconio
• Hipotermia
• menor tejido celular subcutáneo y menores
depósitos de grasa parda que limitan la
termogénesis.
• ESTRES DEL EXPULSIVO.
• Hipoglicemia
La hipoglicemia ocurre en el 12 al 24% de
los recién nacidos con RCIU, siete veces más
frecuente que en los recién nacidos con
crecimiento normal. El riesgo es mayor en los
primeros tres días de vida, pero especialmente en
las primeras 24 horas
• Hipocalcemia
Los niveles de calcio sérico son bajos en los neonatos
con RCIU. Los factores contribuyentes son
prematurez y asfixia perinatal.
• Policitemia
• hematocrito central ≥ 65% después de las 12 horas
de vida, con una incidencia reportada del 15 al
17%.
La policitemia contribuye a hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, trombocitopenia y enterocolitis
necrotizante en los recién nacidos con RCIU.
• Sepsis neonatal
• compromiso de la inmunidad humoral y celular,
incluyendo disminución de la concentración de
IgG, índice fagocítico y lisozimas.
MUY PROPENSOS A SUFRIR INFECCIONES.
• Enterocolitis necrotizante
mayor incidencia de enterocolitis (OR: 2,13; IC95%
1,49-3,03).
Manejo
• Evitar las pérdidas de calor (gorro, sábana plástica)
• El cuidado piel a piel es una medida útil para
evitar la hipotermia.
• Evitar la hipoglicemia, iniciar la lactancia materna
lo más pronto posible. En los recién nacidos con
asfixia perinatal, SDR, edad gestacional < 34
semanas o RCIU severo con peso al nacer por
debajo del percentil 3 para la EG, se debe tener
precaución con el inicio de la alimentación enteral,
debido al mayor riesgo de ECN.
• En dichos casos, LEV con tasa de infusión de
glucosa entre 4 a 6 mg/kg/min.
• Monitorear los niveles de glicemia en la primera
hora de nacido y posteriormente cada cuatro
horas durante las primeras 72 horas de vida. Si la
glicemia es menor de 47 mg/dl, se debe
administrar una dosis bolo y aumentar la tasa de
infusión de glucosa a 6 a 8 mg/kg/min.
• Cuadro hemático debido al riesgo de policitemia
neonatal.
• Hospitalización en unidad neonatal si peso al nacer
< del percentil 3 para EG, edad gestacional < 35
semanas, Apgar menor de 7 a los cinco minutos,
presencia de signos de dificultad respiratoria o de
malformaciones congénitas al examen físico.
Pronóstico neurológico
La RCIU se asocia con mayor incidencia de
parálisis cerebral (diferencias estadísticamente
significativa, importancia clínica pobre, pues es un
resultado raro)
• Menor coeficiente intelectual, pobre rendimiento
académico, bajo nivel de competencias sociales y
problemas de comportamiento, incluyendo
síndrome de ADH.
• Peor mientras a menor EG en el diagnóstico
prenatal y cuando se evidencia disminución o
ausencia del flujo al final de la diástole en el
Doppler de arteria umbilical.
•
Crecimiento posnatal
• Los niños con peso al nacer < percentil 10 para la
EG usualmente recuperan la tasa de crecimiento
durante el 1o año de vida. Se asocia con mayores
concentraciones de hormona del crecimiento e
IGF-1.
• Cerca del 20% de los niños con RCIU son de talla
baja a los 4 años de edad; a los 18 años, el 8%
continúa teniendo talla baja.
Consecuencias en la
vida adulta
Se pueden generar cambios fisiológicos permanentes
en el feto. Dicho fenómeno se denomina
programación fetal y aumenta la susceptibilidad de
enfermedades crónicas en la vida adulta, como
obesidad, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y
enfermedad coronaria.