Transcript Evaluación del crecimiento fetal - Servicio de Salud Araucanía Sur
Evaluación del crecimiento fetal .
Elementos relevantes.
1- Edad gestacional de referencia segura ? 2- Elementos para valorar el crecimiento fetal ? 3- Categorización del crecimiento fetal ? 4- Evaluación de la Unidad feto placentaria (UFP) ? Dr. Rudecindo Lagos S. Mmaternidad Hospital Regional Temuco-Chile Facultad de Medicina Universidad de La Frontera Centro de Investigación Capacitación y Gestión para la Salud Basada en Evidencias
Software para evaluación clínico ecográfica
del crecimiento fetal .
1° Paso
Evaluación ultrasonografía
De la Edad Gestacional.
Determinación Precoz de la Edad Gestacional (EG)
La Edad gestacional debe determinarse en la 1ra. Ecografía y los datos deben registrarse, bien, en el carnet de control prenatal.
1°- Determinar FUR Operacional.
2° Estimar Fecha Probable de Parto (FPP).
Correlacionar EG Ecográfica con EG de FUR. según rangos de tolerancia por edad gestacional.
< 12 Semanas ± 3 Dias 13 – 20 Semanas ± 7 Dias 21 – 30 Semanas ±10 Dias > 30 Semanas ±14 Dias
Hadlock FP, Ronald MD, et al. Am. J. O & G. 1987 ; 156: 955.
1°
2- Obtención de biometrías fetales convencionales para determinación de Edad gestacional y el crecimiento fetal.
• Hadlock y col, analizando en conjunto mediciones de cráneo, abdomen y fémur, obtuvo para el Tercer trimestre una variación de ±14 días . * operativamente los rangos de variabilidad recomendado son:
12 – 20 Semana ± 7 Días 21 – 30 Semanas ±10 Días > 30 Semanas ±14 Días
• Medición del DBP, desde las 12 Semanas, Fémur y Abdomen siempre en ecografías de 13 y 14 semanas respectivamente.
* Hadlock FP, Ronald MD, et al. Am. J. O & G. 1987 ; 156: 955.
2° Elementos para valoración del crecimiento fetal. 5/25 1° Perímetro abdominal (histórico) 2° Peso fetal estimado (actual) Criterios ampliamente usados en la valoración del crecimiento fetal: 1° Perímetro abdominal bajo percentil 3. Hadlock y col Radiology; 152: 497-501 1984. 2° Peso fetal estimado bajo percentil 10, Hadlock y col Radiology; 181: 129- 122 1991.
(Peso fetal estimado bajo percentil 3 se considera restricción severa).
3° Categorización del crecimiento con gráficas fetales.
Cálculo automatizádo de las biometrías fetal mediánte software computacional.
1° Peso fetal estimado (actual) 2° Perímetro abdominal (histórico)
Software obstétrico Dr. Rudecindo Lagos y col.
Estándares fetales para la valoración del crecimiento intrauterino.
Evaluación del peso fetal estimado.
Convencionalmente PFE < pct 10 identifica población de riesgo, ¿ ?
Para diagnosticar RCIU se necesita alteraciones en el Doppler fetal.
El PFE < a pct 3 por si solo es considerado RCIU Severo.
1°
Hadlock y col, Radiology 181 : 129-133. 1991
Definición de restricción del crecimiento fetal.
7 / 25 1- Relacionado con el periodo pre o post natal . (obstétrico o neonatal) - Neonatal, es el RN con peso bajo el percentil 10 para una gráfica * - Fetal es aquel feto con restricción en su potencial de crecimiento.
2- Relacionado con la magnitud de la restricción fetal.
- Restricción leve se define al crecimiento bajo el percentil 10 y sobre pct 3.
complemento diagnostico fundamental es el doppler fetal.
- Restricción severa crecimiento < pct 3. aun sin doppler manejarlo como RCF.
3- Relacionado con la edad gestacional.
- Restricción Precoz bajo 33 semanas. Problemas relacionados con prematurez.
- Restricción Tardía sobre 34 Semanas. Problemas relacionado con la asfixia.
4- Relacionado con la etiología de la restricción - Materno placentaria, alteraciones en la placentación (doppler de uterinas).
- Fetal - Patológico: defectos estructurales, cromosomopatías Infecciones. - Constitucional variabilidad individual en el crecimiento fetal.
* De la clasificación neonatal se arrastran los conceptos de: PEG fetal, simétrico o precoz y PEG placentario, asimétrico o tardío.
Criterios generales para evaluación Eco-Doppler del RCIU.
Biometría Ecográfica para evaluación del crecimiento: Normal, peso fetal p10 a p90 Disminuido leve. < p10 y >p3 Disminuido severo. < p3
Hadlock y col, Radiology 181 : 129-133. 1991
•
Art. Umbilical 1º Insuficiencia placentaria.
Flujometría Doppler .
para Evaluación de la UFP.
•
Art. Cerebral M
•
Ductus venoso 2º Redistribución compensada.
Arduini D. J Perinatal Med 1990; 18(3): 165-72
3º Descompensación metabólica.
Kessler J, y col Ultrasound Obstet & Gynecol 2006;28:P 890-8.
p90 p10 p3
1°
En aquellos fetos con RCIU tardío (> a 34 semanas), no debería esperarse alteración del componente venoso (ductus) para interrumpir la gestación.
Algoritmo diagnostico de los fetos con bajo peso
Mediante ultrasomografia y flujometria Doppler.
Anatomía fetal normal Liquido Amniótico normal Doppler Arteria Umbilical normal Doppler Art Cerebral media normal Relación Cerebro / Placentaria Anormal Aumentado - A euploidia - Sind. genético - Infección viral Patológico Patológico RCIU por insuficiencia placentaria Normal Pequeño ( PEG ) constitucional 1°
Se diagnostica PEG constitucional luego de haber descartado los PEG patológico y a los RCIU por insuficiencia placentaria.
Un feto pequeño para la edad gestacional es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3 y 10, presenta una valoración anatómica por ultrasonido normal, tiene pruebas de bienestar fetal normales y que al realizar una valoración prospectiva persiste en similares percentiles de crecimiento.
Royal College. Guideliness 2002 Nivel de evidencia II
Resumen deterioro hemodinámico fetal en la insuficiencia placentaria.
B. Puerto, F. Figueras, O. Gómez, E. Gratacós Servicio de Medicina Materno Fetal Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia Hospital Clínic. Universitat de Barcelona
Arteria uterina en 1° y 2º trimestre. IP> p95
Predicción de: RCIU y/o SHE severo.
Tamizaje Ductus venoso
1º Arteria umbilical (AU),
Detecta y expresa: Severidad de la insuficiencia placentaria.
Diagnostico arteria umbilical normal ( IP < pct 95) 1°fkfdfdfderrere Gramellini y col. O & G 1992; 79 : p146- 20
2º Arteria cerebral media . Detecta y expresa redistribución
hemodinámica fetal . Adaptación fetal a la Hipoxemia. Limite de la prematurez extrema ( < 33 – 34 Semanas )
3º Ductus venoso .
Detecta, expresa descompensación de los mecanismos adaptativos a la hipoxia fetal.
Compromiso severo del ductus venoso será quien marcará el momento de la interrupción del embarazo, aun en prematuros extremo.
Clasificación operacional del RCIU según Edad gestacional . 12/25 Gratacos 2002-2011 Hospital Clinic Barcelona
¿¿¿Cual es la edad gestacional del RCIU ???
RCIU PRECOZ RCIU TARDIO
F
lujometría de las arterias terinas Buscando población de riesgo.
En pacientes de alto riesgo la utilización del Doppler de arterias uterinas en la semana 12 a 14 o a la semana 20-24 de gestación, permite identificar un subgrupo de pacientes que van a desarrollar un RCIU más severo y precoz y/o preeclampsia Nivel de evidencia Ib, recomendación grado A Sanin – Blair 2009
Flujometría Doppler de arterias uterinas.
Bases Fisiopatologías.
Evaluación de las dos oleadas de Placentación.
“ Mala placentación” No significa Enfermedad.
Traduce solo factor de Riesgo .
Evaluación Doppler básico
de la circulación fetal en condiciones normales y en la respuesta a la hipoxia.
I
l Arteria Umbilica
I
Arteria Cerebral media Cascada inicial de la hipoxia fetal activación de mecanismos compensatorios .
Ductos venoso
II II I III III II III IV IV
Hipoxia fetal extrema con falla de mecanismos compensatorios
Relación Cerebro / Placentaria
> 1 normal < 1 anormal
Para RCIU de termino (>35 Semanas) aun con arteria umbilical normal, el C/P Alterado, expresa ya algún grado de deterioro de la UFP que obliga a programar interrupción de la gestación. Gramellini y col. Obstet Gynecol 1992; 79 : p146- 20
A- 1°
Compromiso evolutivo de la función
placentaria (arteria umbilical)
La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical manifiesta los cambios que se producen en la resistencia placentaria.
EL índices de resistencia va disminuyendo a lo largo de la gestación y una ausencia de flujo diastólico en el primer trimestre puede considerarse normal.
El índice de resistencia de la A. Umbilical es uno de los primeros marcadores que nos indica que la reserva hemodinámica del feto está en peligro, adelantándose al perfil biofísico y al registro cardiotocográfico.
. (Backchat et al. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001;18:571-77.) Cambios en la arteria umbilical cuando al menos un 30% del lecho vascular placentario se encuentra obliterado
Baschat A. J. Perinat. Med. 38 (2010) 239–246
1°
A- 1º Estado placentário normal y anormal .
Doppler de
Arteria Umbilical.
. . . S D
Alteración Placentaria > 30 % Alteración Placentaria > 50 %
Bomba cardíaca función normal.
placenta + isquèmia cardíaca Bomba cardíaca función anormal.
Baschat A. J. Perinat. Med. 38 (2010) 239–246
B- 2º
Evaluación de la respuesta fetal a la hipoxia centralización de flujos: adrenal, cardiaco y cerebral.
Fase de centralización • • •
Redistribución del Gasto Cardiaco Duración variable No determina momento del parto.
Cerebral media - Doppler de arteria cerebral media y - Cuociente Cerebro /Placentario.
Relación Cerebro / Placentaria
> 1 normal < 1 anormal
1° Fase de Descompensación • • •
Acidosis metabólica Insuficiencia cardiaca Determina momento del parto.
- Alteración tractos venosos (ductos y pulsatilidad de vena umbilical)
- Regurgitación en válvula mitral.
I III Ductus venoso II IV
B- 2º
Evaluación de la respuesta fetal a la hipoxia centralización de flujos: adrenal, cardiaco y cerebral.
- Doppler de arteria cerebral media
1° Detecta y expresa , respuesta fetal compensada a la hipoxia.
Gráfica de referencia Arduini D. J Perinatal Med 1990; 18(3): 165-72
Hemodinámica Fetal normal y anormal
Arteria cerebral media Oxigenación normal
- Onda normal - Vasodilatación leve - Vasodilatación marcada
Hipoxia
. . GRATACOS 2004 .
B- 2º Evaluación de centralización del flujos fetales mediante el índice cerebro placentaria
Índice Cerebro / Placentaria
> 1 normal < 1 anormal
1° El Índice cerebro placentario (ICP), compara las resistencias cerebrales frente a las umbilicales, aportando mayor información sobre la hemodinámica fetal. Cuantifica la redistribución del gasto cardiaco . En condiciones normales este índice es >1, valores < 1 señalan redistribución de flujos aun con arteria umbilical normal.
Gramellini y col. Obstet Gynecol 1992; 79 : p146- 20 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 202122232425262728293031323334353637383940 2° Es superior a la ACM para predecir resultado perinatal adverso
P. Arbeille, 95. K. Harrington, 1999
3° Su valor varía en relación a la edad gestacional. Baschat considera anormal valores bajo el percentil 2,5 de la curva de normalidad adjunta.
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 124–127
C- 3º Compromiso evolutivo del ductus venoso. y falla en la hemodinámica fetal compensatoria
I II A El cambio de etapa (I) a (II), es un indicador precoz de la transición de hipoxia fetal compensada a hipoxia descompensada Kessler J, y col Ultrasound Obstet & Gynecol 2006;28:P 890-8 1°
C- 3º Flujometría doppler de ductos venoso, alteraciones metabólicas mas allá de la hipoxia fetal.
I A II 1° III DV IV 1º- Cualitativamente se considera DV alterado al doppler con onda ausente ( III) o reverso (IV).
Ortega y col.Rv Obstet Ginecol Venez 1992; 52: 27-33 .
2º- Cuantitativamente, ( IP de DV) es posible identificar alteraciones precoces de la onda A. El cambio de etapa (I) a (II), es un indicador precoz de la transición de hipoxia fetal compensada a descompensada * Kessler J, y col Ultrasound Obstet & Gynecol 2006;28:P 890-8 .
Aporte regional para la valoración de la condición fetal.
Resumen evaluación del crecimiento fetal.
¿ Elementos relevantes ?
25 / 25 1- Edad gestacional de referencia segura ….
SI
2- Elementos para valorar el crecimiento fetal ….
SI
3- Categorización del crecimiento fetal ….
SI
4- Evaluación de la Unidad feto placentaria (UFP) ….
SI