Transcript EVIDENCE-BASED SURGERY

Medicina utemeljena na
dokazima
Evidence-based medicine (EBM)
Osnovne postavke
dr.sc.Dragan Korolija-Marinić
Klinika za kirurgiju
KBC Zagreb
Znanje tj.
stavovi
Dokazi
Sredstva
Evidence-based medicine

Sackett D. et al. BMJ 1996; 312:71-72
Savjesna, izričita i razumna primjena
najboljih dokaza za donošenje odluka u
liječenju određenog bolesnika.

1. Medicina utemeljena na dokazima- EBM:
odluke se donose na razini pojedinog
bolesnika) npr. krvarenje iz duodenalnog
ulkusa
 2. Zdravstvena zaštita utemeljena na
dokazima
(Evidence-based healthcare EBHC):
donošenje odluka na razini grupa bolesnika
ili dijelova populacije: naručivanje opreme
i usluga (HZZO), menadžment,
Pojavljivanje radova sa EBM
tematikom na Medline-u:
Godina
Broj radova:
1990.
0
1992.
2
1997.
674
2000.
1939
2003.
2838
Zašto trebamo EBM ?
- Samo 15-40 % odluka u medicini temelji
se na znanstveno dokazanim činjenicama.
(Ellis et al., Lancet 1995)
- Vremenski zaostatak između medicinskog
otkrića i rutinske primjene je 8 do 17 god.
(Antman et al., JAMA 1992)
- Gotovo polovica medicinskih informacija
zastarijeva u roku od 3 – 7 god.
(Hall et al., Ann Surg 1990)
Kirurgija ??






Annals of Surgery, Archives of Surgery
British Journal of Surgery
World Journal of Surgery, Surgery
Samo 3,5 % radova su RCT
Preko 80 % - prikaz slučaja ili male serije.
44,1 % RCT-a uspoređuje jedan kirurški postupak
sa drugim
Uhl et al. Chirurg 2000; 71: 615-625
Evidence-based surgery
McCulloch & Sackett
Razina dokaza
RCT visoke
kvalitete
Uvjerljivi
non-exp. dokazi
Postupci bez
dokazane
učinkovitosti
Hladni
program
Hitna stanja
36 %
14 %
57 %
70 %
7%
16 %
Povećanje fonda informacija
2 000 000 stručnih radova godišnje
 400 000 MEDLINE
 Liječnik - 19 stručnih radova dnevno za
praćenje stručne literature
 Jaz između objavljenih činjenica i kliničke
prakse postaje sve veći
 Prilagodba novonastaloj situaciji.

Elementi koji utječu na porast troškova
zdravstvene zaštite:

1. Starenje populacije
 2. Povećana očekivanja bolesnika –
konzumerizam
 3. Uvođenje novih tehnologija i postupaka
Vrste medicinskih intervencija:
1. Čine više dobro nego loše
2. Čine više loše nego dobro
3. Nedokazanog učinka
Trenutna raspodjela različitih vrsta
intervencija
Više loše
15%
Više dobro
40%
Nepoz.uč. u
kvalitetnom
istraživanju
10%
Nepoz.uč.
Bez istraživ.
35%
Optimalna raspodjela različitih vrsta
intervencija
Kontrolirani
klinički
pokusi
20%
Više dobro
nego loše
80%
Osnove EBM-a:”
Lov na informacije nasuprot prikupljanja
informacija"


Prikupljanje informacija:
Tradicionalni način
čitanja stručnih članaka i
pohranjivanje najvažnijih
informacija.
Lov na informacije:
Postavljanje pitanja za
vrijeme kontakta sa
pacijentom i traženje
najboljih informacija
dokazi
dokazi
praksa
praksa
EBM – pet koraka

1. Postavljanje pitanja: P I C O
 2. Traženje najboljih dokaza (odgovora)
 3. Kritička procjena dokaza
 4. Integracija dokaza i kliničke situacije
 5. Procjena učinkovitosti, pohranjivanje
podataka i rezultata
Razine dokaza i preporuka u medicini
A
B
1a Systematic review of randomised controlled trials
1b Individual randomised controlled trial
1c All or none series
2a Systematic review of cohort studies
2b Individual concurrent cohort study
2c Outcomes research
3a Systematic review of case-control-studies
3b Individual case-control-study
C
4
Case-series (uncontrolled trials)
D
5
Expert opinion without explicit critical appraisal,
animal studies, bench research
AHCPR (U.S. Agency for Health Care Policy & Research); 1992
Sackett D, et al.; 1999
Da li ovaj pristup uopće
djeluje?
KAKO PRIMJENA EBM-a i
SMJERNICA UTJEČE NA
REZULTATE !?
Utjecaj primjene smjernica na rezultate
liječenja u šestogodišnjem razdoblju
Pestotnik et al. Ann Intern Med 1996; 124: 884-90.
1988.g.
1994.g.
Udio AB u
potrošnji lijekova
24,8 %
12,9 %
Potrošnja AB po
bolesniku
Udio bolesnika sa
adekvatnim AB
Mortalitet
123 dolara
52 dolara
40 %
99,1 %
3,65 %
2,65 %
Nuspojave
manje za 39%
Primjer 2. - Terapija







Traumatske ozljede mozga – 40 mlrd. USD
godišnji trošak
UTJECAJ PRIMJENE SMJERNICA?
BTF- Brain Trauma Foundation, 6 godišnje
razdoblje
800 bolesnika - skraćen boravak u JIL, skraćen
ukupni boravak
smanjena smrtnost sa 17 na 14%
smanjeni troškovi za 4,7 milijuna dolara
Fakhry i sur. J Trauma 2004; 56: 492-500
Primjer 3. –
Terapija i dijagnostika

Smjernice – ozljede jetre i slezene kod djece

Leinwald MJ et al. J Pediatr Surg 2004; 3: 487-90.

Dva razdoblja: 1992-1997 bez, 1998-2002
sa primjenom smjernica
 Kohortna studija
 REZULTATI: skraćen bolnički boravak,
manje labor. pretraga, manje UZV, CT
pretraga.
Primjer 4. – Organizacijske
promjene
SANA Hospitals – privatni sektor 50 sa
bolnica (Njemačka)
 Početkom 2003.g.:
 NARUDŽBA USLUGE: Naučite naše
liječnike kako da pronalaze i koriste
dokaze !!
 Razumijevanje važnosti ovog principa za
poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite

Primjer 5. – Edukacija:

NIZOZEMSKO KIRURŠKO UDRUŽENJE:
 2002.g. - specijalizanti kirurgije moraju proći
edukaciju iz EBM
 Mladi kirurzi uče kako operirati, ali i kako pronaći
dokaze o djelotvornosti kirurških i ostalih
postupaka !!
Ubbink DT i sur. Evidence-based Surgery.
Br J Surg 2004; rujan, 91: 1091-1092.
Hrvatska ~ EBM ???
Manji broj liječnika ima formalno
obrazovanje.
 Bibliotekari, farmaceuti, stomatolozi ??
 MICC – dobrodošla i neophodna akcija !!
 Potrebno je izgraditi informacijski sustav
koji omogućava korištenje informacije u
trenutku KADA JE TREBAMO !!!

Kirurgija – Zavod za abdominalnu
kirurgiju, KBC Rebro
Primjer 1. – smjernice za antibiotsku terapiju
 Primjer 2. – Fast track surgery: novi koncept
operacija bez pripreme crijeva uz rano hranjenje,
studeni 2005.g. – protokol,
 Bolji rezultati uz smanjene troškove i skraćen
bolnički boravak, Slovenija 11/2006
 Bolji financijski pokazatelji uvijek prate
poboljšane medicinske pokazatelje
Zaključak:

KVALITETNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA:
a) ŠTO? ~ ZAŠTO?: Pri odabiru zdravstvenih
intervencija koristi najbolje dokaze
b) KAKO?: Izvedba zdravstvenih intervencija je
na visoko kvalitetnoj razini (npr. operacije,
dijagnostika itd.)
Strategija za implementaciju:





Obuhvat svih ciljnih grupa:
1. Studenti – dodiplomska nastava ~ EBM
KATEDRA ??
2. Poslijediplomski studij – diplomirani liječnici
3. Tečajevi trajne edukacije – liječnici praktičari
4. Ravnatelji i šefovi odjela, ADMINISTRACIJA,
HZZO – obavezna edukacija !!!!
EBM traži temeljite promjene našeg
promišljanja medicinske edukacije i
kliničke prakse
 EBM omogućava bolje korištenje sredstava
za zdravstvenu zaštitu i bolje rezultate
liječenja naših bolesnika


HVALA NA PAŽNJI
Primjer 6: digestivna kirurgija





Abdominalna drenaža u elektivnoj kolorektalnoj kirurgiji?
Jesus et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct
18;(4):CD002100.
Pretraživanje baza podataka: CINAHL, EMBASE, LILACS,
MEDLINE, Controlled Clinical Trials Database, Trials Register of
the Cochrane Colorectal Cancer Group, reference u radovima.
Kriteriji uključenja studija: RCTs – usporedba: drenaža vs. bez
drenaže.
Analizirani ishodi: mortalitet, klinčka dehiscencija, radiološka
dehiscijencija, infekcija rane, reoperacije, ekstraabdominalne
komplikacije.
Primjer 5: digestivna kirurgija




Abdominalna drenaža –
rezultati:
Izdvojeno 6 studija (RCT)
koje zadovoljavaju
kriterije, 1140 bolesnika.
573 sa drenažom vs 567
bez drenaže.
ZAKLJUČAK: drenaža ne
smanjuje učestalost
komplikacija.
Drenaža
Ne
Mortalitet 3 %
4%
Klin.deh.
2%
1%
Rad.deh.
3%
4%
Infekcija
rane
5%
5%
Reoperac. 6 %
5%
Extraabd.
6%
7%
Naši rezultati za kolorektalni karcinom u
razdoblju 1999-2003:
Surgeon
No of
operations
Complic.
Reoperat.
Exitus
(PE)
ASA 1-2
ASA 3
A
67
6
3
2 (1)
70,1 %
29,9 %
B
33
4
1
0
45,5 %
54,5 %
C
41
9
1
2 (1)
73,1 %
26,9 %
D
49
4
1
1
63,3 %
36,7 %
E
5
0
0
0
40 %
60 %
M
18
1
0
0
66,7 %
33,3 %
O
12
0
0
2 (2)
41,7 %
58,3 %
Total
225
24
6–2,66 %
7-3,11 %
63,1 %
36,9 %
Primjer 4. – Edukacija:

Amsterdam, 13-15 June, 2005.
 Second Workshop:
 Evidence-based surgery in clinical practice
 Kirurzi uče kako pronalaziti i ocjenjivati
medicinske informacije
 Cijena: 500 EUR-a
Zaključak:

TRI OSNOVNE METODE:
 1. Pronalaženje i kritička procjena
raspoloživih dokaza
 2. Organizacija institucija na EBM
principima ( sustav, kultura, struktura)
 3. Primjena rezultata istraživanja u kliničkoj
praksi tj.
GRIP (Getting Research Into Practice)
Zaključak:

POBOLJŠANJE KVALITETE ZDRAVSTVENE
ZAŠTITE ZAHTIJEVA:
1. Ljudske resurse sa znanjem i vještinama:
traženje dokaza, procjena dokaza,
epidemiologija, statistika
2. Organizacijske promjene koje omogućavaju
brzu dostupnost dokaza i praćenje rezultata
njihove primjene
3.Kritička procjena dokaza
(critical appraisal-CASP)
Kritička procjena objavljenih radova
 Sve razine dokaza: SR, MA, RCT, CS
 Svaka razina – svoja pravila
 Pravila: a) provjerena (validated)
b) unaprijed određena

Vanderbilt Center for
Evidence-based Medicine (SAD)
Pogreške u sustavu:
Velika varijabilnost terapijskih postupaka u kliničkoj praksi
Izostanak adekvatnih inicijativa za proizvođače i primatelje
zdravstvenih usluga
Značajni vremenski raskorak između ”dokaza” i svakodnevne
kliničke prakse
Neaktivnost primatelja zdravstvenih usluga tj. bolesnika
Progresivno rastući troškovi dovode u pitanje prikladnu i
održivu zdravstvenu zaštitu
RCT: randomizirani
kontrolirani klinički pokus
1.“zlatni standard” za procjenu učinkovitosti
terapijskog postupka
2. Terapijska i kontrolna skupina su gotovo
identične, razlika samo u
primjenjenom ter. postupku
3. Veći RCT – veća snaga (power)
4. Razina dokaza 1b
All or none case-series
Svi ili nitko uključeni u ter. postupak
 Razina: 1c
 Primjer: ruptura torakalne aorte,
torakotomija je neizbježna, tj. svi pacijenti
su uključeni u terapiju
 Nije etično uskratiti terapiju

Cohort study / Case-series

Cohort study: grupa
bolesnika prati se kroz
određeno razdoblje
Postoji kontr. skupina
Razina dokaza 2b

Case-series: grupa
bolesnika bez
kontrolne skupine
Npr. morb. i mort.resekcija želuca
Razina dokaza 4
Primjer 1. – Potrošnja lijekova
Anketa – siječanj 2004: Hrvatska
 1. da li Vam je poznato da je dovoljna jedna
doza antibiotika za planirane operacije?


2. Kakav protokol sada primjenjujete?
4.Integracija dokaza i kliničke
situacije

Koji su dokazi ?
 Kakav je bolesnik ?
 Da li je nađene dokaze moguće primijeniti
na našeg bolesnika
(rasa, dob, spol, itd.) ?
Primjer 1. – Potrošnja lijekova
1.Poznati su nam takvi podaci – 100 %.
 Ukupno 34 odjela kirurgije, urologije i
ginekologije u Hrvatskoj.
2.
Jednokratna doza
35,3 %
Višekratna doza
20,6 %
Jednokratna / višekratna
35,3 %
Nejasan odg.
8,8 %

Primjer 1. – Potrošnja lijekova

Korolija i sur. Infektološki Glasnik
2003:23: 165-169
 Tri
kirurška odjela u Hrvatskoj,
planirani zahvati, tijekom 2000.g.
Jednokratna doza antibiotika – praćenje
učestalosti postoperativne infekcije rane
 NIJE DOŠLO DO POVEĆANJA
UČESTALOSTI !!! UŠTEDA 1400 %

Primjer 3. - Dijagnostika

Rutinski predoperativni program
laboratorijskih pretraga:
Biokemija, krvna slika, zgrušavanje, urin
UKUPNO:
cca 350 kn / bolesniku
Primjer 3. - Dijagnostika

Predoperativne laboratorijske pretrage:
Mijenjaju postupak s bolesnikom u <0.5% slučajeva !!



Eddy DM, JAMA 1990;270:520-26.
Potrebno je uzimanje podataka od bolesnika i njegov detaljan
klinički pregled.
Poštivanje smjernica o predoperativnoj obradi bolesnika !!
Two requirements for EBM
Skills


Database searches, computing, language
Critical appraisal, clinical epidemiology,
statistics
Attitudes


Open-minded scientific thinking
("sceptikaemia")
Cooperation and communication
Changing the paradigm in
Dogmamedicine
tism
Theory
“Mystic“
Safety
Expert knowledge
(qualitative)
The secret art
of medicine
Paternalism
Patient as
co-producer
Transparency
Study evidence
(quantitative)
Statistical
(un-)certainty
Pragmatism Empirism
Modified from: Prof. Ulrich Tröhler, University of Freiburg, 1999
Common types of clinical questions
11% What is the best drug for a disease?
8% What is the reason for a symptom?
8% Which diagnostic test is useful in a disease?
7% What is the correct dosage of a drug?
6% What is the best non-medical treatment for a
disease?
5% Is a diagnostic or therapeutic management
indicated for a disease?
5% What is the reason for a diagnostic finding?
Ely et al., BMJ 2000;321:429-32
Osobno iskustvo:






Prvi kontakt 1994.g.
Magistarski rad 1999.g.
Doktorska disertacija 2001.g.
Organizator EAES Konsenzus konferencije 2003.g.
– Glasgow, Škotska
Prvi autor smjernica Evropskog kirurškog
udruženja (EAES): KVALITETA ŽIVOTA
NAKON LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA
Predavač na Medicinskom Fakultetu (Zagreb):
Istraživanje u kirurgiji; EBM
Evidence-based surgery
McCulloch & Sackett
Razina dokaza
RCT visoke
kvalitete
Uvjerljivi
non-exp. dokazi
Postupci bez
dokazane
učinkovitosti
Hladni
program
Hitna stanja
36 %
14 %
57 %
70 %
7%
16 %
1.Postavljanje pitanja: PICO

P = Patient
 I = Intervention
 C = Comparator (control group)
 O = Outcome
Ciljevi:

Predstavljanje koncepta
 Uvođenje znanstvenog načina razmišljanja i
djelovanja u medicini
 Edukacija naših članova (Savjet, GO,
županijski odbori)
 Stvaranje prepoznatljivog programa na
području zdravstvene zaštite
Vanderbilt Center for
Evidence-based Medicine (SAD)
Pogreške u sustavu
Neophodne promjene
Velika varijabilnost terapijskih
postupaka u kliničkoj praksi
Prelazak sa “experience-based” na
evidence-based kliničku praksu
Izostanak adekvatnih inicijativa za
proizvođače i primatelje zdravstvenih
usluga
Prelazak sa plaćanja “po usluzi” na
plaćanje na osnovi rezultata (outcome
indicators)
Značajni vremenski raskorak između
”dokaza” i svakodnevne kliničke
prakse
Nabavka opreme i stjecanje znanja za
upotrebu “dokaza” na licu mjesta tj. uz
bolesnički krevet
Neaktivnost primatelja zdravstvenih
usluga tj. bolesnika
Bolesnici postaju aktivni sudionici u
procesu liječenja
Progresivno rastući troškovi dovode u
pitanje prikladnu zdrav. zaštitu
Striktno poštivanje EBM principa
smanjuje troškove putem poboljšanja
rezultata i učinkovitosti
Sackett et.al

Ako čitate stručni rad koji nije RCT,
zašto uopće gubite vaše vrijeme ?
Primjer: antibiotska profilaksa

Patient: bolesnici planirani za operaciju u
trbušnoj šuupljini
 Intervention: profilaksa pojedinačnom
dozom
 Comparator: profilaksa višestrukom dozom
 Outcome: učestalost postop. infekcije
Primjer: antibiotska profilaksa
Traženje dokaza:
Song F., Glenny A.M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal
surgery: a systematic review of randomized controlled
trials. Br J Surg 1998; 85: 1232-1241.
Kritička procjena dokaza:
Meta-analiza kao dokaz najviše razine i kvalitete
Primjena u praksi:
Upotreba dokaza u praksi i praćenje rezultata






Korolija D. et al. Multicentrična prospektivna
studija o racionalnoj antibiotskoj profilaksi u
kirurgiji. Croatian Journal of Infection 2003; 4: 165-169.
Analiza učestalosti postoperacijskih infekcija na
tri kirurška odjela tijekom 2000-te godine uz
primjenu pojedinačne doze !!
Ukupno 518 bolesnika
Nema povećanja učestalosti infekcije !!
Uštede do 1400 % !!
Smanjenje učestalosti nuspojava
1.
2.
3.
ZAKLJUČAK:
Prednosti prelaska na EBM kliničku
praksu su pokazane na ovom primjeru
Potrebno je primjenjivati znanstvenu
metodologiju u donošenju svakodnevnih
odluka
Edukacija naših članova i priprema za
novu razvojnu fazu u zdravstvu
Razvoj EBM i EB Healthcare
1970s: doing things cheaper and better e.g. doing the things right
raditi stvari na pravi način
1980s: doing the right things
raditi prave stvari
1990s – 21 ct: doing the right things right
raditi prave stvari na prvi način
2.Traženje dokaza (evidence):

Izvori dokaza - baze podataka
 Razine dokaza - kvaliteta studija
 Razine preporuka za kliničku praksu
utvrđene na osnovi razine dokaza
Izvori dokaza – baze podataka
Udžbenici
 Iskustvo, starije kolege, voditelji odjela
 Stručni časopisi, kongresi
 Baze podataka: MEDLINE, EMBASE,
COCHRANE (Cochrane Library), DARE,

Razine dokaza/preporuka
(Sackett et al.):

Level A

Level B

Level C
Level D











1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
4
5
SR of RCT
RCT high quality.
A/o/N case series
SR of coh.studies
Ind. cohort study
Outcomes research
SR of case-cont. st.
Ind. case-cont.st.
Case-series
Expert opinion
Systematic review (SR)

SR - osobitosti:
a) zasniva se na jasno definiranom
pretraživanju literature /ručnom/
b) postoje precizni kriteriji za procjenu
uključenih studija
c) rezultati se analiziraju pomoću prethodno
provjerenih metoda
Meta-analysis
Systematic review
Meta-analiza (MA)

Glass 1976.g. uvodi pojam MA
 Kvantitativno sažimanje rezultata primarnih
istraživanja, najčešće RCT
 Znanstveno istraživanje per se
(Cook et al. 1997)
 Najviša razina dokaza: 1a
5.Procjena učinkovitosti,
pohrana podataka, rezultata
Liječnik / kirurg
 Korištenje dokaza – poboljšanje rezultata
liječenja bolesnika
 Morbiditet, mortalitet, dužina boravka,
reoperacije, itd.

Evidence-based surgery:
Znanje-stavove treba osvježavati
 Consensus Development Conference
Formiranje smjernica (guidelines) za kliničku
praksu, kombinacija SR i ekspertne grupe
Početak 1977:
The National Institutes of Health

EVIDENCE-BASED
SURGERY
Kirurgija utemeljena na dokazima
EBM course, CASP course
Oxford, UK 2002
Consensus Development
Conference (CDC)
Način i proces CDC bitno određuje
kvalitetu
 E.A.E.S. – formalizirani pristup, povećava
kredibilitet smjernica
 Daje znanstvenu težinu i omogućava
ponavljanje procesa

CDC - neophodni elementi:

Precizan odabir tema
 Izbor eksperata – kriteriji
 Definiranje razine konsenzusa
 Osigurati pristupačnost i upotrebljivost
podataka (smjernica);
E.A.E.S – Surgical Endoscopy.
Impact factor 2,37; World J Surg 1,64
E.A.E.S.- dosadašnje CDC:

Lpsc. Cholecystect., Appendect., 1994.
Hernia repair
 Lpsc. antireflux surgery
1996.
 Lpsc. surgery:common bile duct stones,
diverticulitis
1997.
 Lpsc. / Pneumoperitoneum
2001.
 Lpsc. / Colorectal Carcinoma
2002.
 Lpsc. / Quality-of-life
2003.
CDC Pneumoperitoneum/
laparoscopic surgery

Sponzor: E.A.E.S.
 Organizatori: Uni-klinik, Koeln
 Eksperti 12-15 kirurga
 Dokazi - evidence
Zaključci- guidelines:

Uspostava pneumoperitoneuma:
RCT studije pokazuju nižu učestalost
komplikacija (manje opasnih) kod
otvorenog pristupa (Grade A), ali ekspertna
grupa ne može preporučiti niti jedan pristup.
Ozbiljne komplikacije javljaju se jednako
učestalo (Grade A).
Zaključci-guidelines (2):
Preporuča se upotreba najnižeg mogućeg
IAP (Grade B).
 IAP niži od 14 mm Hg je siguran kod
zdravih osoba (Grade A).
 Sredstva za podizanje trbušnog zida nemaju
prednost pred pneumoperit. (Grade B).

Zaključci-guidelines (3):

Faktori koji smanjuju postoper. bol:
Nizak IAP, zagrijan i vlažan plin, primjena
lokalnog anestetika u rani i u trbušnoj
šupljini, intraperitonealna instilacija
tekućine i odstranjenje plina iz trbušne
šupljine (Grade B)