Transcript Tratamiento combinado de la DM2
Terapia combinada en DM 2
Tratamiento combinado de la DM2
Dr, Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra
HbA1c
UKPDS:
10 años de seguimiento Mediana: 8,5 (7,3 – 9,7) Mediana: 8 (6,9 – 9,4) Mediana: 7,9 (6,8 – 9,2) Años N.Eng.J.Med 2008; 359: 1577 - 1589
Objetivo para HbA 1c : Recomendaciones de las guías CDA (Canadá) 4 HbA 1c
7% IDF (Región Oeste del Pacífico) 7 HbA 1c
6.5% Australia 8 HbA 1c
7% ADA (US) 1 HbA 1c < 7% AACE (US) 2 HbA 1c
6.5% NICE (UK) 5 HbA 1c 6.5–7.5% ALAD (Latino América) 6 HbA 1c < 6–7% IDF (Mundial) 3 HbA 1c < 6.5% Las guías recomiendan mantener las cifras de HbA 1c lo más próximas posible a la normalidad manteniendo el perfil de seguridad
1 ADA.
Diabetes Care
2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41.
2 ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, 2005. Available at: www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdf 3 IDF Clinical Guidelines Taskforce, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4 CDA.
Can J Diabetes
2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5 NICE, 2002. Available at: www.nice.org.uk. 6 ALAD.
Rev Asoc Lat Diab
2000; 8 (Suppl. 1):101–167.
7 Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. 8 NSW Health Department, 1996.
UKPDS Diabetes Tipo 2. . . Una Enfermedad Progresiva Efecto del Tratamiento sobre la HbA 1c
9 8 Valores de la mediana (7.0% vs. 7.9%) Convencional Intensivo 8.4% 7.5% 8.7% 8.1% Acción de la ADA 7.4% 7 6.6% Objetivo de la ADA 6 0 6.2% límite alto del rango normal 0 3 6 9 Años desde la randomización
Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
Lancet
. 1998;352:837-853.
12 15
Relación entre HbA
1c
y glucemia
HbA 1c (%) ADA 2005
5 6 7 8 9 10
Glucemia media (mg/dL)
100 135 170 205 240 275 Relación entre mg/dL y mmol/l 1 mmol/l = 18mg/dL
CONSENSO MULTIDISCIPLINAR DIABETES MELLITUS TIPO 2*
* SED, SEC, SEMI, Gedaps.
Av Diabetología 2005;21(supl 1).
Indicadores de resultados
p: 0,000 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 p: 0,001 HbA1c<7 HbA1c<8 p: n.s.
HbA1c>10 1996 1998 2000 2002 2004 2006 GEDAPSNA
Tratamientos de la Diabetes tipo 2 Absorción de HC Aumento de la producción hepática de glucosa Inh. glucosidasa Metformina Glitazonas
Hiperglucemia
Descenso de la captación muscular de la glucosa Glitazonas Metformina Insulina Incretinas: GLP-1 – Análogos DPP IV INSULINA Secreción inapropiada de insulina Sulfonilureas Glinidas
Tratamiento farmacológico
70 60 59,8 50 51,4 54,3 50,5 51,9 51,9 40 30 33,8 31,2 32 27,5 28,4 24,2 20 10 0 12,9 16,2 14,7 6,4 12,1 4,8 10,5 5,6 9,4 6,6 1,9 2 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Dieta % Fármacos orales % Insulina solo % Insulina + f.
orales% p = 0,016 GEDAPSNA
Niveles de HbA1c según tratamientos y años de evaluación 9,0
Estimated Marginal Means of Hb glicada
Año de evaluación 1996 1998 2002 2004 2006 8,0 7,0 6,0 Año: p<0,000 Tratamiento: p<0,000 Interacción: n.s.
Dieta ADO Insulina
Tratamiento de la diabetes
Combinada
GEDAPSNA
ESTUDIO KUMAMOTO. GRADO DE CONTROL METABOLICO A LO LARGO DEL ESTUDIO.
12 10 2 0 8 6 4 0 1 2 3 4 AÑOS 5 DIABETES CARE 2000; 23 (SUP 2): 21 - 29 6 7 8 MIT CIT
Algoritmo ADA – EASD 2009
Resistencia insulínica vs insulinopenia
Paciente descontrolado
Algoritmo ADA – EASD 2009
UKPDS – Sulfonilureas ¿Alternativa?
NEJM 2008; 359:1577 - 1589
Vía nutricional y respuesta insulínica . Efecto incretina
Nutrición enteral. Respuesta insulínica Nutrición parenteral. Respuesta insulínica
Efectos del GLP-1 en Humanos: Descripción del papel Glucorregulatorio de las Incretinas GLP -1 segregado tras la ingesta de alimentos Promueve la saciedad y reduce el apetito Respuesta célula Alfa Respuesta célula Beta Células beta: Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa Células alfa: ↓ Secreción postprandial de glucagón Hígado: ↓ glucagón, reducción de la producción hepática de glucosa Estómago: Ayuda a regular el vaciamiento gástrico Adaptado de Flint A, et al.
J Clin Invest
. 1998;101:515-520.; Larsson H, et al.
Acta Physiol Scand
. 1997;160:413-422.; Nauck MA, et al.
Diabetologia
. 1996;39:1546-1553.; Drucker DJ.
Diabetes.
1998;47:159-169.
Farmacología del sistema de incretinas Análogos de GLP-1 Efecto GLP-1 Inhibidores de DPP-4
El 68% de los Pacientes que Completaron 3 Años de Tratamiento Presentaban Pérdida de Peso y Reducción de HbA 1c 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 10% -25 -30 -5 68% -4 -3 -2 -1 0 1 Cambio de HbA 1c desde el valor inicial (%) N=217.
Klonoff DC, et al.
Curr Med Res Opin
2008;24:275-286.
2 6% 3 4 16% 5
Estudios Clínicos en Fase 3 (Combinados): Acontecimientos Adversos Comunes Resultados Combinados de los Estudios en Fase 3 de Exenatida de 30 Semanas Náuseas Hipoglucemia Diarrea Vómitos Cefalea Sensación de nerviosismo Placebo (N = 483) 18% 8% 6% 4% 6% 4% 5 µg Exenatida (N = 480) 39% 15% 11% 13% 10% 9% 10 µg Exenatida (N = 483) 48% 25% 15% 13% 7% 10% Datos de archivo. Amylin Pharmaceuticals, Inc.
Sitagliptina con metformina redujo el peso (frente al aumento de peso) y se caracterizó por una incidencia de hipoglucemia mucho menor
Variación media de MC con el tiempo c 3 Sulfonilurea + metformina (n=416) Sitagliptina+ metformina (n=389) 2 50 40 Hipoglucemia c 32% 1 30
P
<0,001
0 20 -1 10 5% -2 -3 0 12 24 Semanas 38 52 0 Semana 52 Sulfonilurea + metformina (n=584) Sitagliptina+ metformina (n=588)
Siagliptina 1 00 mg/día con metformina (≥1500 mg/día); b concretamente glipizida; c población de todos los pacientes tratados Diferencia media de MC entre los grupos en la semana 52 (IC del 95%): variación del peso corporal = –2,5 kg [–3,1, –2,0] (
P
< 0,001); Estudio de Sitagliptina añadida a metformina frente a sulfonilurea con metformina.
Adaptado de Nauck et al.
Diabetes Obes Metab
. 2007;9:194–205.
Sustratos de DPP-4
Farmacológicos Fisiológicos
Aprotinina IP-10 GLP-1 Bradikinina MDC GLP-2 β-Casomorfina 2 MCP-1 GIP CG MCP-2 SDF-1α/β CLIP MCP-3 Sustancia P Endomorfina-2 Tyr-Melanostatina Enterostatina α 1 -Microglobulina Eotaxina NPY GCP-2 PHM GHRH Prolactina GRP PYY IGF-1 RANTES IL-2 Tripsinogeno IL-1β Tripsinogeno propeptido colipasa
Drucker. Diabetes Care 2007; 30: 1335 – 1343
Resistencia insulínica vs insulinopenia
Paciente descontrolado
Algoritmo ADA – EASD 2009
UKPDS – Sulfonilureas ¿Alternativa?
NEJM 2008; 359:1577 - 1589
Insulinización
• • • • • •
Tipo de insulina y pauta
Sistema de administración Mínimos de educación diabetológica Sistema y tipo de control Detección y manejo de la hipoglucemia Utilización del Sistema Sanitario
Mecanismo de absorción
Insulina humana Análogo rápido Hexámeros Dímeros 30 minutos Monómeros Absorción
Insulinas rápidas
Humana rápida
8 14 18 22 Nombres 8 Actrapid
®
Humulina regular
® • Superposición de acciones • Mayor riesgo hipos • Peor control postprandial Análogo rápido
8 14 18 22 Nombres 8 Humalog
®
Novorapid
®
Apidra
® • No se superponen • Menor riesgo de hipoglucemias • Mejor control postprandial
Mezclas de insulinas
Humana rápida + NPH
8 % 30+70 14 18 22 Nombres 8 Mixtard
®
30 Humulina
®
30
• Superposición de acciones • Mayor riesgo hipos • Peor control postprandial Análogo rápido + NPH
% 8 25+75 30+70 50+50 14 18 22 Nombres Humalog NovoMix Humalog
® ® ®
8 Mix 25 30 Mix 50
• No se superponen • Menor riesgo de hipoglucemias • Mejor control postprandial
Estructura de la insulina
Ácido graso de 14C (ácido mirístico)
Detemir
Mecanismo de retardo (Detemir)
Tejido subcutáneo Sangre Albúmina Líquido intersticial
R E C E P T O R
Detemir
Insulina glargina
Punto isoeléctrico: 5,4 pH de la formulación: 7 SOLUBLE Punto isoeléctrico: 5,4 pH del tejido: 7,38 SOLUBLE Absorción rápida 21ª - Glicina; 30B - Arginina - Arginina (Insulina Glargina) Punto isoeléctrico: 6,7 pH de la formulación: 4 SOLUBLE Punto isoeléctrico: 6,7 pH del tejido: 7,38 INSOLUBLE (Precipita) Absorción lenta
Algoritmo ADA – EASD 2009
Pauta basal
Pauta basal - plus
Algoritmo ADA – EASD 2009
Pauta con análogos de acción rápida prandiales
Pauta convencional
?
Insulina NPH + análogo rápido
Pauta bolo-basal
Adición de insulina bifásica, prandial o basal al tratamiento oral en Diabetes Tipo 2
N.E.J.M. 2007; 357: 1716 - 1730
Insulinización
• Tipo de insulina y pauta
• Sistema de administración
• Mínimos de educación diabetológica • Sistema y tipo de control • Detección y manejo de la hipoglucemia • Utilización del Sistema Sanitario
Sistemas de administración de insulina: Jeringuilla
Sistemas de administración de insulina: FlexPen
Sistemas de administración de insulina: Pen y Kwikpen
Sistemas de administración de insulina: SoloStar y Optiset
Sistemas de administración de insulina: Innolet
Normas de conservación de insulinas Las insulinas de reserva se conservarán en nevera con Tª de 2 a 8 ºC Nunca deben congelarse La insulina en uso se conserva a Tª ambiente Duración: los envases en uso deben desecharse tras 1 mes
Insulinización
• Tipo de insulina y pauta • Sistema de administración
• Mínimos de educación diabetológica
• Sistema y tipo de control • Detección y manejo de la hipoglucemia • Utilización del Sistema Sanitario
Guía de actuación para Diabetes tipo 2 (Navarra 2006)
Insulinización
• Tipo de insulina y pauta • Sistema de administración • Mínimos de educación diabetológica
• Sistema y tipo de control
• Detección y manejo de la hipoglucemia • Utilización del Sistema Sanitario
¿Cuándo?
Objetivos Pauta a seguir
Insulinización
• Tipo de insulina y pauta • Sistema de administración • Mínimos de educación diabetológica • Sistema y tipo de control
• Detección y manejo de la hipoglucemia
• Utilización del Sistema Sanitario
Tratamiento de hipoglucemia grave: Glucagon
Insulinización
• Tipo de insulina y pauta • Sistema de administración • Mínimos de educación diabetológica • Sistema y tipo de control • Detección y manejo de la hipoglucemia