Transcript HbA1c - qualitat
Slide 1
La Ruptura Del Paradigma En El Diagnóstico De
Diabetes Mellitus.
¿ Requiem Para La CTG ?
Dr. Arturo M. Terrés Speziale
[email protected]
www.qualitat.cc
MEXICO
2010
Slide 2
HISTORIA
1500 AC
100 DC
1869
1889
1899
1921
1980
2009
2010
Chinos, Egipcios , Hindúes, Arabes y Griegos.
Areteo de Capadocia=Síndrome
Paul Langherhans = Islotes
Minkowsky & Von Mehring
Pancreatectomía experimental
Laguesse = Células Beta
Banting & Best = Insulina
IFCC & OMS = Estandarización Dx
ADA Actualización de estándares
HbA1C = Diagnóstico ADA
Slide 3
NOTICIAS 2010
FISIOPATOLOGIA
CONTROL
•
•
NUEVO SENSOR DE GLUCOSA
IMPLANTABLE DURA MÁS DE UN AÑO
•
SISTEMA DE MONITORIZACIÓN
TRANSDÉRMICO PARA DIABÉTICOS
•
LANZAMIENTO QUE COMBINA
GLUCÓMETRO CON BOMBA DE INSULINA.
•
PANCREAS ARTIFICIAL PARA EL CONTROL
DE LA DIABETES TIPO 1
•
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO
1 RECIBIERON UN TRASPLANTE EXITOSO
DE CÉLULAS MADRE EN SU TORRENTE
SANGUINEO.
.
•
•
OSTEOPONTINA: PROTEÍNA
FUNDAMENTAL EN EL DESARROLLO
DE LA DIABETES.
ADIPONECTINA: PROBABLE
MARCADOR DEL SINDROME
METABÓLICO
ESTRES OXIDATIVO Y DIABETES
MELLITUS
¿EXISTE ALGUNA RELACIÓN ENTRE
LA DIABETES MELLITUS Y EL
CÁNCER?
Slide 4
SÍNDROME DIABÉTICO
Areteo de
Diabetes (sifón)
Capadocia
Mellitus (dulce)
siglo II
Caracterizada por:Polifagia
Polidipsia
Poliuria
Pérdida de peso
Hiperglicemia
Glucosuria
Slide 5
DEFINICIÓN MODERNA
1.- DEFICIENCIA DE INSULINA
Real
=
DM1 = DMID = Insulinopenica
Relativa = DM2 = DMNID = Insulinopletórica
2.- METABOLISMO ALTERADO
Carbohidratos
Lípidos
Proteínas
3.- TRASTORNOS MICROVASCULARES
Membranas basales
Vasos sanguíneos
4.- ENFERMEDAD CRONICO DEGENERATIVA
Vascular, ocular , renal y neurológica
Slide 6
PANCREAS:
EXOCRINO + ENDOCRINO
Slide 7
ISLOTES DE LANGEHRAHNS
CELULAS ALFA:
GLUCAGON
CELULAS BETA:
INSULINA
Slide 8
METABOLISMO
HORMONAS
CARBOHIDRATOS
LIPIDOS
ACETIL CO A
HIPERGLICEMIA
HC
ACTH
TSH
GLUCAGON
CORTISOL
ADRENALINA
CICLO
KREBS
PROTEINAS
CPOS
CETONICOS
HIPOGLICEMIA
INSULINA
ATP+CO2+H20
Slide 9
INDICACION DE PRUEBAS
DE LABORATORIO
DETECTAR LA ENFERMEDAD
CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO
CLASIFICAR EL PADECIMIENTO
ESTABLECER EL PRONOSTICO
VIGILAR EL TRATAMIENTO
Slide 10
CLASIFICACIÓN ADA 2009
TIPO l : DMID
TIPO lI : DMNID
GESTACIONAL
SECUNDARIA
DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009
Slide 11
CLASIFICACIÓN
TIPO l : DMID
TIPO II: DMNID
HLA : DR3,DR4
PREDOMINIO JUVENIL
FRECUENCIA < 5 %
PRESENCIA DE
ANTICUERPOS
INSULINOPÉNICA
PESO BAJO
INICIO SUBITO
INESTABLE
CETOACIDOSIS
POLIGÉNICA
PREDOMINIO ADULTO
FRECUENCIA > 95 %
PROBLEMA EN
RECEPTORES
INSULINOPLETÓRICA
OBESIDAD
INICIO GRADUAL
MAS ESTABLE
ACIDOSIS LACTICA
HIPERLIPIDEMIA 4+
HIPERLIPIDEMIA RARA
DX DIFERENCIAL: CTGO + CURVA DE INSULINA
Slide 12
DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
En 5 % DE LOS EMBARAZOS
FACTORES DE RIESGO
EDAD: mujeres mayores de 40 años duplican riesgo x 2
HISTORIA FAMILIAR: Un progenitor x 2 , ambos x3
RAZA: Asiáticas > Negras > hispanas > Blancos
IMC > 30 KG / M2 : Las probabilidades se triplican
TABAQUISMO: Aumenta riesgo x 1.5
Slide 13
OTROS TIPOS ESPECIFICOS
DEFECTOS GENETICOS EN LA FUNCION DE CELULAS B
DEFECTOS EN LA ACCION DE LA INSULINA
ENFERMEDAD DEL PANCREAS EXOCRINO
ENDOCRINOPATIAS
FARMACOS, QUIMICOS Y TOXICOS.
INFECCIONES
Slide 14
EPIDEMIOLOGIA
SIGLO XX
OMS
1 % de la población mundial
México
DM : 2 a 5 % de adultos
IG : 5 a 10 %de adultos
En 2003, la diabetes representó 12.6% de todas las
muertes ocurridas en el país y la edad promedio al
morir fue de 66 años.
Slide 15
Slide 16
Diagrama de flujo del protocolo de investigación
PACIENTES AMBULATORIOS POBLACION MEXICANA
|
GLICEMIA mg/dL
|
RECOLECCIÓN RETROSPECTIVA DE DATOS ( ENERO - OCT 1999)
N = > 150,000
|
AGRUPAR Y ORGANIZAR LA INFORMACIÓN
|
PIRAMIDE DE SOLICITUD POR SEXO Y POR DECENIO
|
ANALISIS DESCRIPTIVO DE GLICEMIA EN PERCENTILES POR SEXO
|
NIVELES DE DECISION CLINICA POR SEXO Y DECENIO
|
ESTADISTICA NO PARAMETRICA DE LA DISTRIBUCION ( HISTOGRAMAS )
|
DETECCION Y ELIMINACION DE LOS ABERRANTES < 50 y > 110 mg/dL
|
ANALISIS DE LA DISTRIBUCION ( HISTOGRAMA )
|
DISTRIBUCIÓN GAUSSIANA
|
COINCIDENCIA : MEDIA. MODA Y MEDIANA
|
ESTADISTICA PARAMETRICA
|
LIMITES DE REFERENCIA POR SEXO Y POR DECENIO
|
CONCLUSIONES
Slide 17
Niveles de Decisión Clínica
Slide 18
SOLICITUD DE ESTUDIOS
n = 161,623
EDAD
>71
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
11-20
1-10
FEM
9,227
14,799
19,412
19,948
14,142
8,749
3,463
535
TOTAL
161,623
90,276
MAS
9,216
12,519
13,396
11,512
10,562
10,383
2,928
831
22.0 20.0 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0
56%
2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0 20.0 22.0
44%
En general se solicitaron mas estudios en sexo femenino
en una relación 1.2 : 1.0 ( p ns )
71,347
Slide 19
GLICEMIA EN SEXO FEMENINO
N=90,276
25000
20000
15000
10000
5000
0
mg/dL
140.0
240.0
340.0
440.0
540.0
Slide 20
Niveles de Decisión Clínica en Sexo Femenino
Slide 21
GLICEMIA EN SEXO MASCULINO
N=71,347
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
mg/dL
130.0
-2000
230.0
330.0
430.0
530.0
630.0
730.0
Slide 22
Niveles de Decisión Clínica en Sexo Masculino
Slide 23
UN PROBLEMA DEPENDIENTE DE LA
EDAD Y DEL SEXO
FRECUENCIA DE HIPERGLICEMIA
(> 120 mg/dl ) DEPENDIENDO DE LA EDAD Y DEL SEXO
FRECUENCIA %
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
FEMENINO
MASCULINO
0.0
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
>71
Terrés Speziale: Rev Mex Patol Clin
Slide 24
Gauss + Bayes
125 mg/dL
110 mg/dL
NIVELES
DE
DECISION
CLINICA
ZI
S
DM
NIVEL DE DETECCION NIVEL DE CONFIRMACION
ESPECIFICIDAD
SENSIBILIDAD
Slide 25
CURVAS DE OPERATIVIDAD RELATIVA
(ROC)
ROC
120%
100%
100%
100%
80%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
40%
20%
“ La sensibilidad y la
especificidad de una
prueba
diagnóstica dependen de los
niveles de corte”
20%
0%
0
50
100
150
200
NIVEL DE CORTE
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
250
Al reducir el nivel de corte
aumenta la sensibilidad
perdiendo especificidad
Slide 26
RUPTURA DEL PARADIGMA
PARADIGMA
REGLA ANTIGUA
LAS PRUEBAS HbA1c
SOLO SIRVEN PARA EL
CONTROL DE LA DM
El Dx de DM solo se
debe hacer con CTGO
¿ ES CIERTO ? CONSERVAR REGLA
NO
NUEVO PARADIGMA NUEVA REGLA
Slide 27
NUEVO PARADIGMA
A Clinical Approach for the Diagnosis of DM
An Analysis Using Glycohemoglobin Levels
DAVIDSON et al: JAMA 1996: 276; 1246-1252
Se trata de un metanálisis de 8,984 casos en 18
publicaciones en las que se concluye que HbA1c >
7.5% tiene una mayor confiabilidad que la
CTGO de 2 hrs con carga de 75 gr realizada
conforme a los criterios de la OMS
Slide 28
NUEVO PARADIGMA
Davidson et al: JAMA:
JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION ,
281(13):1203-1210 1999
Slide 29
Relationship between fasting plasma glucose and glycosylated
hemoglobin: potential for false-positive diagnoses of type 2 diabetes
using new diagnostic criteria Davidson DL et al.
Hb A1c
> 7.5 %
6.6 - 7.4 %
< 6.5 %
0.10%
2.60%
97.30%
0.20%
13.10%
86.70%
3.40%
35.10%
61.50%
48.90%
32.50%
18.60%
GLU mg/dl
< 110
110-125
126-139
> 140
FALSOS POSITIVOS
LOS FALSOS POSITIVOS SE DEBEN A HIPERGLICEMIAS
TRANSITORIAS POR FACTORES PREANALITICOS
INCLUYENDO EL ESTRES
Slide 30
FASTING GLUCOSE AND GLYCATED HEMOGLOBIN (HBA1C) LEVELS MAY BOTH BE USEFUL TO
PREDICT DIABETES, ACCORDING TO THE RESULTS OF POPULATION-BASED ANALYSES
REPORTED ONLINE SEPTEMBER 2010 IN DIABETES CARE.
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore, Maryland
HbA1c > 6.5% vs GBA > 126 mg/dL
Sensibilidad = 47%
Especificidad = 98%.
HbA1c > 6.5% vs GBA > 126 mg/dL ( x 2 veces )
Sensibilidad = 67%
Especificidad = 97%.
Slide 31
GLICEMIA: LIMITES DE REFERENCIA
NIVELES DE DECISION CLINICA
110-130
Slide 32
Slide 33
GBA + Hba1c
Versus Otras Formas de Diagnóstico
GBA > 126 mg/dL
HbA1c > 6.5 %
Sensible 4+
Específico 4+
GBA > 126 mg/dL
GPP > 200 mg/dL
Sensible 4+
Específico 3+
GBA > 126 mg/dL
Dx en dos días
Sensible 4+
Específico 3+
TERRES SPEZIALE AM :
Rev Mex Patol Clin Vol. 49, Núm. 4, p 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002
Slide 34
Dx Estratégico
3 Niveles de Glicemia
Dia 1.- Detección GBA > 126 mg/dL
SENSIBILIDAD 4+
Día 2.- Confirmación GPP > 200
HbA1c > 6.5 % Calcule GP3m
ESPECIFICIDAD 4+
TERRES SAM: Rev Mex Patol Clin Vol. 49,
Núm. 4, p 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002
Slide 35
Comparación de Metodologías
CTGO
Carga de carbohidratos 150 gr por 3 días
En ayuno por 12 horas
Carga de 75 gr ( niños: 1.75 g/kg)
3 tomas : Basal , 1 hora y 2 hor
as
Tiempo en el laboratorio = 3 a 4 hrs
BASAL
1 Hr.
2 Hr.
SANO =
< 110
< 200
< 125
IG
=
115-125 > 200
125 - 200
DM
=
> 126
> 200
> 200
PRECIO $ 200 A $ 300
HbA1c
No requiere
No requiere
No requiere
1 Toma
Tiempo en el laboratorio < 30 minutos
SANO =
< 5.0 %
IG
= 5.0 a 6.5 %
DM
=
> 6.5 %
$ 200 A $ 300
LA CTGO ES UNA PRUEBA PRACTICAMENTE
OBSOLETA PARA EL DX DE LA DM
Slide 36
GBA + Hba1c Vs Otras Formas de Diagnóstico
“Es conveniente emplear la prueba HbA1c,ya
que con ello se gana mucho en
especificidad y confiabilidad
diagnóstica,lo que a mediano y largo plazo
puede tener muchos beneficios en el
paciente y sobre los costos en la atención
de la salud”
TERRES SPEZIALE AM :
Rev Mex Patol Clin, Vol. 49, Núm. 4, pp 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002
Slide 37
MEXICO: EVIDENCIA DE UNA
MEJOR ESTANDARIZACION
ENERO A SEPTIEMBRE 2003
PRUEBA
GBA+HBa1C
GPP2H
CTG 2 HRS
CTG 3 HRS
CTG 5 HRS
TOTAL
CARGA
NO
Alimento
75 g
75 g
100 g
N
1276
513
117
107
55
2068
%
62%
25%
6%
5%
3%
100%
CUSUM
62%
87%
92%
97%
100%
Slide 38
DIAGNOSTICO DE DM
ADA 2010
CRITERIO
PRUEBA
NIVEL DE DECISION
OBSERVACIONES
1
HBA1C
> 6.5 %
Método Certificado NGSP
2
GBA
> 126 mg/dL
Ayuno de 8 hrs
3
GPP 2 H
> 200 mg/dL
Carga conforme OMS 75 g VO
4
G CASUAL
> 200 mg/dL
Con o sin síntomas de Hiperglicemia
En ausencia de hiperglucemia indudable los criterios 1 a 3 deben ser confirmados
REF. DIABETES CARE,
VOLUME 33, SUPPLEMENT 1,
JAN. 2010
Slide 39
Proposed Diabetes Test Misses Most Cases: Study
Diabetes Care. July 16, 2010.
CTGO vs HbA1c
5,000 personas sin Dx previo
1.
2.
CTGO: 36% pre-diabetes, 6% DM
HbA1c: 20% pre-diabetes, 2% DM
CONCLUSION:
HbA1c es una prueba confirmatoria que no debe ser usada
sola para la detección.
Slide 40
DIAGNOSTICO DE DM
ADA 2010
RECOMENDACIONES GBA
1.
2.
3.
GBA es el método de elección para la detección por
su confiabilidad y aplicabilidad.
Niveles entre 100 y 126 mg/dL en presencia del
síndrome diabético no requieren de pruebas
confirmatoria.
Niveles de > 200 mg/dL no requieren de pruebas
confirmatorias.
Slide 41
DIAGNOSTICO DE DM
ADA 2010
RECOMENDACIONES GPP 2H
1.
2.
La prueba se debe realizar conforme a las
recomendaciones de la OMS con cargas de 75 g
Esta prueba es más sensible que la GBA y
correlaciona de manera mas temprana y confiable
con el Indice Glicémico.
Slide 42
DETECCION DE PRE DIABETES
INDICACIONES
1.
Adultos con sobrepeso: Indice de masa corporal > 25 kg/m2 y que tienen factores de riesgo:
Sedentarismo
Antecedentes familiares positivos en primer grado
Grupos raciales de riesgo alto: Africano Americano, Latino, Nativo Americano, Asiaticos.
Madres de productos macrosómicos de > 4 kg.
Antecedentes de Diabetes Gestacional.
Hipertension > 140/90 mmHg
HDL colesterol < 35 mg/dl ; trigliceridos > 250 mg/dl
Mujeres con sindrome de ovarios poliquisticos
Antecedentes previos de intolerancia a la glucosa.
Obesidad
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
2.
En ausencia de antecedentes de riesgo la deteccion de Diabetes se recomienda en todos los
adultos a partir de los 45 años de edad.
3.
Si los resultados son normales se recomienda hacer el seguimiento con intervalos de cuando
menos 3 años.
Slide 43
PRE DIABETES
ADA 2010
Sobre la base de las pruebas de
laboratorio se reconocen 2
condiciones
GBA : 100 - 125 mg/dl
GPP 2 H : 140 - 199 mg/dl
Slide 44
DX DIABETES
ADA 2010
HbA1c > 6.5 %
GBA > 126 mg/dl
GPP > 200 mg/dL
GPC > 200 mg/dL
GLICEMIA CASUAL > 200 mg/dl
En presencia del síndrome diabético ( 4P ) no se
requiere de confirmación por laboratorio
Slide 45
6.5 % = 135 mg/dL
H e m o g lo b in a
G lu c o s ila d a
G lu c o s a
14
360
13
330
12
300
11
270
10
240
9
210
8
180
7
150
6
120
5
90
4
60
M em oria
N ive le s
Y = 30 X - 60
S eriam ente E levados
E levados
L igeram ente elevados
N o D iabéticos
Regresion lineal sobre la base de 2,700 pruebas en 507 adultos con DM Tipo 1 y Tipo 2
Slide 46
La Formación de HbA1c esta proporcionalmente
relacionada con los niveles promedio de glucosa
sanguínea.
Y = 36 X – 77
r = 0.82
16
% Hb A1c
14
12
10
8
6
4
60
90
120 150 180
210 240 270 300 330 360
Glucosa mg/dl
Slide 47
RESUMEN
Slide 48
TRAZABILIDAD
¿ QUE ESTAMOS MIDIENDO?
Slide 49
TEORIA GENERAL DE SISTEMAS
ESTRUCTURA + PROCESO RESULTADOS
1.Analizador
2.Consumibles
3.Instrucciones
4.Calibradores
5.Reactivos
6.Controles
SISTEMA
ANALITICO
Slide 50
HEMOGLOBINA
CHO
+
NH2 -> BASE
SCHIFF
->
PDCTO
AMADORI
Slide 51
HEMOGLOBINA
Hemoglobina
> 97.5 %
< 2.5 %
Hb A2 + F
Hb A1
Hb A 1 a
% Glucosilación
15
Hb A 1 b
5
Hb A 1 c
80
¿Cuáles son las implicaciones en talasemia y en neonatos?
Slide 52
TIPOS DE HB
HbA1
= 2 alfa-1 + 2 beta
HB A 2
= 2 alfa-2 + 2 delta
HB F
= 2 alfa-2 + 2 gama
Slide 53
Hb en el Adulto Sano
Hgb A1 a,b,c:
Hgb A2:
Hgb F:
Hgb S:
Hgb C:
95% a 98%
2% a 3%
< 1% a 2%
0%
0%
Slide 54
HEMOGLOBINOPATIAS
Los métodos cromatográficos en los que se puede
determinar todas las fracciones de la hemoglobina
son más confiables que aquellos en los que solo se
reporta una cifra porcentual %
La talasemia y la drepanocitosis pueden afectar la
determinación de HbA1c
Los resultados de la glicohemoglobina en pacientes
con HbSS, HbCC, y HbSC se debe interpretar con
precaución.
Slide 55
ENSAYOS DE APTITUD: EEC: CONFORMIDAD
IN C E R T ID U M B R E
INVESTIGACION Y DESARROLLO
HPLC, SM , RM
CO STO
T IR A S R E A C T IV A SE M IT , F P IA
C O N F IA B IL ID A D
M É T O D O S D E L A B O R A T O R IO
T R A Z A B IL ID A D
A P L IC A B IL ID A D
V A L ID A C IO N
M A T E R IA L E S : C A L IB R A D O R E S Y C O N T R O L E S
TRAZABILIDAD,INCERTIDUMBRE Y
CONFORMIDAD
Slide 56
FUNDAMENTOS
ANALITICOS
1.Métodos basados en
estructura diferente
2.Métodos basados en
cargas diferentes
3.Métodos basados en
reactividad quimica
•HPLC
•Microcromatografia
•Inmunoquímicos
•Electroforesis
•Espectrofotometrico
•Colorimétricos
Slide 57
PRECISION = CV%
27 laboratorios Australianos, 1996
HPLC:2.8%
Immunoensayos:4.5%
Microcolumnas:5.9%
Colorimétricos:7.6%
Slide 58
EVALUACION DE Glicohemoglobina
Método
Tiempo
Confiabilidad
Cromatografía
2h
+
Electroforesis
3h
++
Inmunoensayo
30 min
+
I. Aglutinación
6 min
++
C. Afinidad
4 min
+++
* LPLC
10 min
+++
* HPLC
3 min
++++
* método de referencia internacional
Slide 59
TRAZABILIDAD e INCERTIDUMBRE
Existen dos tipos de mesurandos:
Tipo A. Mediciones que emplean Materiales de
Referencia Certificados, cuyos resultados se
expresen en las unidades correspondientes del
Sistema Internacional de Unidades. Ej. Colesterol
Tipo B. Mediciones no se expresan en unidades
correspondientes al SI ya que no miden elementos o
compuestos químicos en composición definida. Ej.
HbA1c
Slide 60
RECOMENDACIONES PARA
EVALUACION
Ser específico para HbA1c
Estar libre de interferencias
CV < 4 %
Detectar variantes de Hemoglobina
Rango de referencia 4-6 %
Slide 61
Resultados de HbA1c en HPLC
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
CASO CLINICO
¿ QUE ESTAN MIDIENDO LOS METODOS INMUNOMETRICOS ?
Slide 66
EVALUACION POR NIVELES
GLUCOSA BASAL
15 m in
5 h o ras
1 d ia
3 sem an as
8 sem an as
2 añ o s
5 añ o s
G L IC E M IA
G L U C O S U R IA
GLUCOSA EN
FR U C TO S A M IN A
H b A 1c
G lico silacio n
R etin a
AL AZAR
O R IN A 24 H R S
P elo o u ñ a
R iñ ó n
Slide 67
EFECTO DE GLICOSILACION
SINDROME DE ENVEJECIMIENTO PREMATURO
P R O T E IN A S G L IC O S IL A D A S
C O N S E C U E N C IA S P O T E N C IA L E S
H e m o g lo b in a A 1 c ,A 1 b ,A 1 c
¿ T ra n s p o rte d e o x íg e n o ?
In m u n o g lo b u lin a s
A u to in m u n id a d / in m u n o d e fic ie n c ia s
E
F a c to re s d e C o a g u la c ió n
T ro m b o s is y e m b o lia
T
C o lá g e n a y F ib rin a
D is m in u c ió n d e e la s tic id a d
C ris ta lin o
C a ta ra ta s
E n d o te lio v a s c u la r / L D L re c e p to r
A te ro s c le ro s is
DNA / RNA
M u ta c io n e s y n e o p la s ia
S
A
N
G
R
I
S
U
L
A
R
Cerami et al: GLUCOSE AND AGING.
SCIENTIFIC AMERICAN 1987:5 82-88
Slide 68
META: Reducir la Mortalidad
Dx mas oportuno y más confiable: En los
Laboratorios Clínicos de todo el mundo aún falta
mejorar la estandarización diagnostica
Prevenir complicaciones : Los médicos deben
realizar un control mas estricto para reducir la
frecuencia y la gravedad de las Enfermedades
Crónico Degenerativas
Slide 69
PREMISA FUNDAMENTAL
“ A Mayor Oportunidad Mejor Impacto y Menor Costo”
NIVELES DE LEVEL Y CLARK
PRIMER NIVEL
SEGUNDO NIVEL
MEDICINA PREVENTIVA
MEDICINA CURATIVA
COSTO BAJO
COSTO ALTO
PROTECCION ESPECIFICA
DIAGNOSTICO OPORTUNO
TERCER NIVEL
MEDICINA PALIATIVA
COSTO MUY ALTO
LIMITACION DEL DAÑO
PROMOCION DE LA SALUD
TRATAMIENTO ESPECIFICO
REHABILITACION
AGENTE
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
PRUEBAS DE GABINETE
TERAPEUTICA
BIO
HUESPED
MEDIO
PSICO
SOCIAL
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Slide 70
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
UKPDS, DCCT, KUMAMOTO
El principal objetivo del Tratamiento de la
Diabetes Mellitus consiste en mantener los
niveles de glucosa sanguínea dentro de los
límites normales para evitar
complicaciones Crónico Degenerativas
Slide 71
A. UKPDS
B. DCCT
C. KUMAMOTO
The Expert Committee on the Diagnosis
and Classification of Diabetes Mellitus.
Report of the Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 11831197.
Puntos de inflexión
GBA > 125 mg/dL
GPP > 200
HbA1c > 6.5%
Slide 72
Asociación entre HbA1c y la tasa de complicaciones vasculares.
Resultados del UKPDS.
Complicaciones microvasculares
IAM fatales y no fatales
Barnett Ah. Treating to goal: challenges of current management.
Eur J Endocrinol. 2004;151:T3-T7.
Slide 73
¿ COMO EVITAMOS LAS COMPLICACIONES
DE LA DIABETES MELLITUS ?
Monitoreo glicemia y glucosuria 1 x d
Evaluar de Hemoglobina glucosilada
( HbA1c ) cada tres meses.
Por cada 1 % de HbA1c se reduce
25 % la morbilidad y la mortalidad.
Slide 74
METAS TERAPEUTICAS
AUTOMONITOREO DIARIO
GBA capilar 70–130 mg/dl
GPP capilar 2h < 180 mg/dl
TRIMESTRAL
HbA1c < 6.5%
Slide 75
REALIZAR UN MEJOR DIAGNOSTICO
SIGNIFICA OTORGAR UNA MEJOR
CALIDAD DE VIDA AL SER HUMANO
CON DIABETES.
La Ruptura Del Paradigma En El Diagnóstico De
Diabetes Mellitus.
¿ Requiem Para La CTG ?
Dr. Arturo M. Terrés Speziale
[email protected]
www.qualitat.cc
MEXICO
2010
Slide 2
HISTORIA
1500 AC
100 DC
1869
1889
1899
1921
1980
2009
2010
Chinos, Egipcios , Hindúes, Arabes y Griegos.
Areteo de Capadocia=Síndrome
Paul Langherhans = Islotes
Minkowsky & Von Mehring
Pancreatectomía experimental
Laguesse = Células Beta
Banting & Best = Insulina
IFCC & OMS = Estandarización Dx
ADA Actualización de estándares
HbA1C = Diagnóstico ADA
Slide 3
NOTICIAS 2010
FISIOPATOLOGIA
CONTROL
•
•
NUEVO SENSOR DE GLUCOSA
IMPLANTABLE DURA MÁS DE UN AÑO
•
SISTEMA DE MONITORIZACIÓN
TRANSDÉRMICO PARA DIABÉTICOS
•
LANZAMIENTO QUE COMBINA
GLUCÓMETRO CON BOMBA DE INSULINA.
•
PANCREAS ARTIFICIAL PARA EL CONTROL
DE LA DIABETES TIPO 1
•
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO
1 RECIBIERON UN TRASPLANTE EXITOSO
DE CÉLULAS MADRE EN SU TORRENTE
SANGUINEO.
.
•
•
OSTEOPONTINA: PROTEÍNA
FUNDAMENTAL EN EL DESARROLLO
DE LA DIABETES.
ADIPONECTINA: PROBABLE
MARCADOR DEL SINDROME
METABÓLICO
ESTRES OXIDATIVO Y DIABETES
MELLITUS
¿EXISTE ALGUNA RELACIÓN ENTRE
LA DIABETES MELLITUS Y EL
CÁNCER?
Slide 4
SÍNDROME DIABÉTICO
Areteo de
Diabetes (sifón)
Capadocia
Mellitus (dulce)
siglo II
Caracterizada por:Polifagia
Polidipsia
Poliuria
Pérdida de peso
Hiperglicemia
Glucosuria
Slide 5
DEFINICIÓN MODERNA
1.- DEFICIENCIA DE INSULINA
Real
=
DM1 = DMID = Insulinopenica
Relativa = DM2 = DMNID = Insulinopletórica
2.- METABOLISMO ALTERADO
Carbohidratos
Lípidos
Proteínas
3.- TRASTORNOS MICROVASCULARES
Membranas basales
Vasos sanguíneos
4.- ENFERMEDAD CRONICO DEGENERATIVA
Vascular, ocular , renal y neurológica
Slide 6
PANCREAS:
EXOCRINO + ENDOCRINO
Slide 7
ISLOTES DE LANGEHRAHNS
CELULAS ALFA:
GLUCAGON
CELULAS BETA:
INSULINA
Slide 8
METABOLISMO
HORMONAS
CARBOHIDRATOS
LIPIDOS
ACETIL CO A
HIPERGLICEMIA
HC
ACTH
TSH
GLUCAGON
CORTISOL
ADRENALINA
CICLO
KREBS
PROTEINAS
CPOS
CETONICOS
HIPOGLICEMIA
INSULINA
ATP+CO2+H20
Slide 9
INDICACION DE PRUEBAS
DE LABORATORIO
DETECTAR LA ENFERMEDAD
CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO
CLASIFICAR EL PADECIMIENTO
ESTABLECER EL PRONOSTICO
VIGILAR EL TRATAMIENTO
Slide 10
CLASIFICACIÓN ADA 2009
TIPO l : DMID
TIPO lI : DMNID
GESTACIONAL
SECUNDARIA
DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009
Slide 11
CLASIFICACIÓN
TIPO l : DMID
TIPO II: DMNID
HLA : DR3,DR4
PREDOMINIO JUVENIL
FRECUENCIA < 5 %
PRESENCIA DE
ANTICUERPOS
INSULINOPÉNICA
PESO BAJO
INICIO SUBITO
INESTABLE
CETOACIDOSIS
POLIGÉNICA
PREDOMINIO ADULTO
FRECUENCIA > 95 %
PROBLEMA EN
RECEPTORES
INSULINOPLETÓRICA
OBESIDAD
INICIO GRADUAL
MAS ESTABLE
ACIDOSIS LACTICA
HIPERLIPIDEMIA 4+
HIPERLIPIDEMIA RARA
DX DIFERENCIAL: CTGO + CURVA DE INSULINA
Slide 12
DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
En 5 % DE LOS EMBARAZOS
FACTORES DE RIESGO
EDAD: mujeres mayores de 40 años duplican riesgo x 2
HISTORIA FAMILIAR: Un progenitor x 2 , ambos x3
RAZA: Asiáticas > Negras > hispanas > Blancos
IMC > 30 KG / M2 : Las probabilidades se triplican
TABAQUISMO: Aumenta riesgo x 1.5
Slide 13
OTROS TIPOS ESPECIFICOS
DEFECTOS GENETICOS EN LA FUNCION DE CELULAS B
DEFECTOS EN LA ACCION DE LA INSULINA
ENFERMEDAD DEL PANCREAS EXOCRINO
ENDOCRINOPATIAS
FARMACOS, QUIMICOS Y TOXICOS.
INFECCIONES
Slide 14
EPIDEMIOLOGIA
SIGLO XX
OMS
1 % de la población mundial
México
DM : 2 a 5 % de adultos
IG : 5 a 10 %de adultos
En 2003, la diabetes representó 12.6% de todas las
muertes ocurridas en el país y la edad promedio al
morir fue de 66 años.
Slide 15
Slide 16
Diagrama de flujo del protocolo de investigación
PACIENTES AMBULATORIOS POBLACION MEXICANA
|
GLICEMIA mg/dL
|
RECOLECCIÓN RETROSPECTIVA DE DATOS ( ENERO - OCT 1999)
N = > 150,000
|
AGRUPAR Y ORGANIZAR LA INFORMACIÓN
|
PIRAMIDE DE SOLICITUD POR SEXO Y POR DECENIO
|
ANALISIS DESCRIPTIVO DE GLICEMIA EN PERCENTILES POR SEXO
|
NIVELES DE DECISION CLINICA POR SEXO Y DECENIO
|
ESTADISTICA NO PARAMETRICA DE LA DISTRIBUCION ( HISTOGRAMAS )
|
DETECCION Y ELIMINACION DE LOS ABERRANTES < 50 y > 110 mg/dL
|
ANALISIS DE LA DISTRIBUCION ( HISTOGRAMA )
|
DISTRIBUCIÓN GAUSSIANA
|
COINCIDENCIA : MEDIA. MODA Y MEDIANA
|
ESTADISTICA PARAMETRICA
|
LIMITES DE REFERENCIA POR SEXO Y POR DECENIO
|
CONCLUSIONES
Slide 17
Niveles de Decisión Clínica
Slide 18
SOLICITUD DE ESTUDIOS
n = 161,623
EDAD
>71
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
11-20
1-10
FEM
9,227
14,799
19,412
19,948
14,142
8,749
3,463
535
TOTAL
161,623
90,276
MAS
9,216
12,519
13,396
11,512
10,562
10,383
2,928
831
22.0 20.0 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0
56%
2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0 20.0 22.0
44%
En general se solicitaron mas estudios en sexo femenino
en una relación 1.2 : 1.0 ( p ns )
71,347
Slide 19
GLICEMIA EN SEXO FEMENINO
N=90,276
25000
20000
15000
10000
5000
0
mg/dL
140.0
240.0
340.0
440.0
540.0
Slide 20
Niveles de Decisión Clínica en Sexo Femenino
Slide 21
GLICEMIA EN SEXO MASCULINO
N=71,347
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
mg/dL
130.0
-2000
230.0
330.0
430.0
530.0
630.0
730.0
Slide 22
Niveles de Decisión Clínica en Sexo Masculino
Slide 23
UN PROBLEMA DEPENDIENTE DE LA
EDAD Y DEL SEXO
FRECUENCIA DE HIPERGLICEMIA
(> 120 mg/dl ) DEPENDIENDO DE LA EDAD Y DEL SEXO
FRECUENCIA %
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
FEMENINO
MASCULINO
0.0
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
>71
Terrés Speziale: Rev Mex Patol Clin
Slide 24
Gauss + Bayes
125 mg/dL
110 mg/dL
NIVELES
DE
DECISION
CLINICA
ZI
S
DM
NIVEL DE DETECCION NIVEL DE CONFIRMACION
ESPECIFICIDAD
SENSIBILIDAD
Slide 25
CURVAS DE OPERATIVIDAD RELATIVA
(ROC)
ROC
120%
100%
100%
100%
80%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
40%
20%
“ La sensibilidad y la
especificidad de una
prueba
diagnóstica dependen de los
niveles de corte”
20%
0%
0
50
100
150
200
NIVEL DE CORTE
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
250
Al reducir el nivel de corte
aumenta la sensibilidad
perdiendo especificidad
Slide 26
RUPTURA DEL PARADIGMA
PARADIGMA
REGLA ANTIGUA
LAS PRUEBAS HbA1c
SOLO SIRVEN PARA EL
CONTROL DE LA DM
El Dx de DM solo se
debe hacer con CTGO
¿ ES CIERTO ? CONSERVAR REGLA
NO
NUEVO PARADIGMA NUEVA REGLA
Slide 27
NUEVO PARADIGMA
A Clinical Approach for the Diagnosis of DM
An Analysis Using Glycohemoglobin Levels
DAVIDSON et al: JAMA 1996: 276; 1246-1252
Se trata de un metanálisis de 8,984 casos en 18
publicaciones en las que se concluye que HbA1c >
7.5% tiene una mayor confiabilidad que la
CTGO de 2 hrs con carga de 75 gr realizada
conforme a los criterios de la OMS
Slide 28
NUEVO PARADIGMA
Davidson et al: JAMA:
JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION ,
281(13):1203-1210 1999
Slide 29
Relationship between fasting plasma glucose and glycosylated
hemoglobin: potential for false-positive diagnoses of type 2 diabetes
using new diagnostic criteria Davidson DL et al.
Hb A1c
> 7.5 %
6.6 - 7.4 %
< 6.5 %
0.10%
2.60%
97.30%
0.20%
13.10%
86.70%
3.40%
35.10%
61.50%
48.90%
32.50%
18.60%
GLU mg/dl
< 110
110-125
126-139
> 140
FALSOS POSITIVOS
LOS FALSOS POSITIVOS SE DEBEN A HIPERGLICEMIAS
TRANSITORIAS POR FACTORES PREANALITICOS
INCLUYENDO EL ESTRES
Slide 30
FASTING GLUCOSE AND GLYCATED HEMOGLOBIN (HBA1C) LEVELS MAY BOTH BE USEFUL TO
PREDICT DIABETES, ACCORDING TO THE RESULTS OF POPULATION-BASED ANALYSES
REPORTED ONLINE SEPTEMBER 2010 IN DIABETES CARE.
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore, Maryland
HbA1c > 6.5% vs GBA > 126 mg/dL
Sensibilidad = 47%
Especificidad = 98%.
HbA1c > 6.5% vs GBA > 126 mg/dL ( x 2 veces )
Sensibilidad = 67%
Especificidad = 97%.
Slide 31
GLICEMIA: LIMITES DE REFERENCIA
NIVELES DE DECISION CLINICA
110-130
Slide 32
Slide 33
GBA + Hba1c
Versus Otras Formas de Diagnóstico
GBA > 126 mg/dL
HbA1c > 6.5 %
Sensible 4+
Específico 4+
GBA > 126 mg/dL
GPP > 200 mg/dL
Sensible 4+
Específico 3+
GBA > 126 mg/dL
Dx en dos días
Sensible 4+
Específico 3+
TERRES SPEZIALE AM :
Rev Mex Patol Clin Vol. 49, Núm. 4, p 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002
Slide 34
Dx Estratégico
3 Niveles de Glicemia
Dia 1.- Detección GBA > 126 mg/dL
SENSIBILIDAD 4+
Día 2.- Confirmación GPP > 200
HbA1c > 6.5 % Calcule GP3m
ESPECIFICIDAD 4+
TERRES SAM: Rev Mex Patol Clin Vol. 49,
Núm. 4, p 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002
Slide 35
Comparación de Metodologías
CTGO
Carga de carbohidratos 150 gr por 3 días
En ayuno por 12 horas
Carga de 75 gr ( niños: 1.75 g/kg)
3 tomas : Basal , 1 hora y 2 hor
as
Tiempo en el laboratorio = 3 a 4 hrs
BASAL
1 Hr.
2 Hr.
SANO =
< 110
< 200
< 125
IG
=
115-125 > 200
125 - 200
DM
=
> 126
> 200
> 200
PRECIO $ 200 A $ 300
HbA1c
No requiere
No requiere
No requiere
1 Toma
Tiempo en el laboratorio < 30 minutos
SANO =
< 5.0 %
IG
= 5.0 a 6.5 %
DM
=
> 6.5 %
$ 200 A $ 300
LA CTGO ES UNA PRUEBA PRACTICAMENTE
OBSOLETA PARA EL DX DE LA DM
Slide 36
GBA + Hba1c Vs Otras Formas de Diagnóstico
“Es conveniente emplear la prueba HbA1c,ya
que con ello se gana mucho en
especificidad y confiabilidad
diagnóstica,lo que a mediano y largo plazo
puede tener muchos beneficios en el
paciente y sobre los costos en la atención
de la salud”
TERRES SPEZIALE AM :
Rev Mex Patol Clin, Vol. 49, Núm. 4, pp 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002
Slide 37
MEXICO: EVIDENCIA DE UNA
MEJOR ESTANDARIZACION
ENERO A SEPTIEMBRE 2003
PRUEBA
GBA+HBa1C
GPP2H
CTG 2 HRS
CTG 3 HRS
CTG 5 HRS
TOTAL
CARGA
NO
Alimento
75 g
75 g
100 g
N
1276
513
117
107
55
2068
%
62%
25%
6%
5%
3%
100%
CUSUM
62%
87%
92%
97%
100%
Slide 38
DIAGNOSTICO DE DM
ADA 2010
CRITERIO
PRUEBA
NIVEL DE DECISION
OBSERVACIONES
1
HBA1C
> 6.5 %
Método Certificado NGSP
2
GBA
> 126 mg/dL
Ayuno de 8 hrs
3
GPP 2 H
> 200 mg/dL
Carga conforme OMS 75 g VO
4
G CASUAL
> 200 mg/dL
Con o sin síntomas de Hiperglicemia
En ausencia de hiperglucemia indudable los criterios 1 a 3 deben ser confirmados
REF. DIABETES CARE,
VOLUME 33, SUPPLEMENT 1,
JAN. 2010
Slide 39
Proposed Diabetes Test Misses Most Cases: Study
Diabetes Care. July 16, 2010.
CTGO vs HbA1c
5,000 personas sin Dx previo
1.
2.
CTGO: 36% pre-diabetes, 6% DM
HbA1c: 20% pre-diabetes, 2% DM
CONCLUSION:
HbA1c es una prueba confirmatoria que no debe ser usada
sola para la detección.
Slide 40
DIAGNOSTICO DE DM
ADA 2010
RECOMENDACIONES GBA
1.
2.
3.
GBA es el método de elección para la detección por
su confiabilidad y aplicabilidad.
Niveles entre 100 y 126 mg/dL en presencia del
síndrome diabético no requieren de pruebas
confirmatoria.
Niveles de > 200 mg/dL no requieren de pruebas
confirmatorias.
Slide 41
DIAGNOSTICO DE DM
ADA 2010
RECOMENDACIONES GPP 2H
1.
2.
La prueba se debe realizar conforme a las
recomendaciones de la OMS con cargas de 75 g
Esta prueba es más sensible que la GBA y
correlaciona de manera mas temprana y confiable
con el Indice Glicémico.
Slide 42
DETECCION DE PRE DIABETES
INDICACIONES
1.
Adultos con sobrepeso: Indice de masa corporal > 25 kg/m2 y que tienen factores de riesgo:
Sedentarismo
Antecedentes familiares positivos en primer grado
Grupos raciales de riesgo alto: Africano Americano, Latino, Nativo Americano, Asiaticos.
Madres de productos macrosómicos de > 4 kg.
Antecedentes de Diabetes Gestacional.
Hipertension > 140/90 mmHg
HDL colesterol < 35 mg/dl ; trigliceridos > 250 mg/dl
Mujeres con sindrome de ovarios poliquisticos
Antecedentes previos de intolerancia a la glucosa.
Obesidad
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
2.
En ausencia de antecedentes de riesgo la deteccion de Diabetes se recomienda en todos los
adultos a partir de los 45 años de edad.
3.
Si los resultados son normales se recomienda hacer el seguimiento con intervalos de cuando
menos 3 años.
Slide 43
PRE DIABETES
ADA 2010
Sobre la base de las pruebas de
laboratorio se reconocen 2
condiciones
GBA : 100 - 125 mg/dl
GPP 2 H : 140 - 199 mg/dl
Slide 44
DX DIABETES
ADA 2010
HbA1c > 6.5 %
GBA > 126 mg/dl
GPP > 200 mg/dL
GPC > 200 mg/dL
GLICEMIA CASUAL > 200 mg/dl
En presencia del síndrome diabético ( 4P ) no se
requiere de confirmación por laboratorio
Slide 45
6.5 % = 135 mg/dL
H e m o g lo b in a
G lu c o s ila d a
G lu c o s a
14
360
13
330
12
300
11
270
10
240
9
210
8
180
7
150
6
120
5
90
4
60
M em oria
N ive le s
Y = 30 X - 60
S eriam ente E levados
E levados
L igeram ente elevados
N o D iabéticos
Regresion lineal sobre la base de 2,700 pruebas en 507 adultos con DM Tipo 1 y Tipo 2
Slide 46
La Formación de HbA1c esta proporcionalmente
relacionada con los niveles promedio de glucosa
sanguínea.
Y = 36 X – 77
r = 0.82
16
% Hb A1c
14
12
10
8
6
4
60
90
120 150 180
210 240 270 300 330 360
Glucosa mg/dl
Slide 47
RESUMEN
Slide 48
TRAZABILIDAD
¿ QUE ESTAMOS MIDIENDO?
Slide 49
TEORIA GENERAL DE SISTEMAS
ESTRUCTURA + PROCESO RESULTADOS
1.Analizador
2.Consumibles
3.Instrucciones
4.Calibradores
5.Reactivos
6.Controles
SISTEMA
ANALITICO
Slide 50
HEMOGLOBINA
CHO
+
NH2 -> BASE
SCHIFF
->
PDCTO
AMADORI
Slide 51
HEMOGLOBINA
Hemoglobina
> 97.5 %
< 2.5 %
Hb A2 + F
Hb A1
Hb A 1 a
% Glucosilación
15
Hb A 1 b
5
Hb A 1 c
80
¿Cuáles son las implicaciones en talasemia y en neonatos?
Slide 52
TIPOS DE HB
HbA1
= 2 alfa-1 + 2 beta
HB A 2
= 2 alfa-2 + 2 delta
HB F
= 2 alfa-2 + 2 gama
Slide 53
Hb en el Adulto Sano
Hgb A1 a,b,c:
Hgb A2:
Hgb F:
Hgb S:
Hgb C:
95% a 98%
2% a 3%
< 1% a 2%
0%
0%
Slide 54
HEMOGLOBINOPATIAS
Los métodos cromatográficos en los que se puede
determinar todas las fracciones de la hemoglobina
son más confiables que aquellos en los que solo se
reporta una cifra porcentual %
La talasemia y la drepanocitosis pueden afectar la
determinación de HbA1c
Los resultados de la glicohemoglobina en pacientes
con HbSS, HbCC, y HbSC se debe interpretar con
precaución.
Slide 55
ENSAYOS DE APTITUD: EEC: CONFORMIDAD
IN C E R T ID U M B R E
INVESTIGACION Y DESARROLLO
HPLC, SM , RM
CO STO
T IR A S R E A C T IV A SE M IT , F P IA
C O N F IA B IL ID A D
M É T O D O S D E L A B O R A T O R IO
T R A Z A B IL ID A D
A P L IC A B IL ID A D
V A L ID A C IO N
M A T E R IA L E S : C A L IB R A D O R E S Y C O N T R O L E S
TRAZABILIDAD,INCERTIDUMBRE Y
CONFORMIDAD
Slide 56
FUNDAMENTOS
ANALITICOS
1.Métodos basados en
estructura diferente
2.Métodos basados en
cargas diferentes
3.Métodos basados en
reactividad quimica
•HPLC
•Microcromatografia
•Inmunoquímicos
•Electroforesis
•Espectrofotometrico
•Colorimétricos
Slide 57
PRECISION = CV%
27 laboratorios Australianos, 1996
HPLC:2.8%
Immunoensayos:4.5%
Microcolumnas:5.9%
Colorimétricos:7.6%
Slide 58
EVALUACION DE Glicohemoglobina
Método
Tiempo
Confiabilidad
Cromatografía
2h
+
Electroforesis
3h
++
Inmunoensayo
30 min
+
I. Aglutinación
6 min
++
C. Afinidad
4 min
+++
* LPLC
10 min
+++
* HPLC
3 min
++++
* método de referencia internacional
Slide 59
TRAZABILIDAD e INCERTIDUMBRE
Existen dos tipos de mesurandos:
Tipo A. Mediciones que emplean Materiales de
Referencia Certificados, cuyos resultados se
expresen en las unidades correspondientes del
Sistema Internacional de Unidades. Ej. Colesterol
Tipo B. Mediciones no se expresan en unidades
correspondientes al SI ya que no miden elementos o
compuestos químicos en composición definida. Ej.
HbA1c
Slide 60
RECOMENDACIONES PARA
EVALUACION
Ser específico para HbA1c
Estar libre de interferencias
CV < 4 %
Detectar variantes de Hemoglobina
Rango de referencia 4-6 %
Slide 61
Resultados de HbA1c en HPLC
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
CASO CLINICO
¿ QUE ESTAN MIDIENDO LOS METODOS INMUNOMETRICOS ?
Slide 66
EVALUACION POR NIVELES
GLUCOSA BASAL
15 m in
5 h o ras
1 d ia
3 sem an as
8 sem an as
2 añ o s
5 añ o s
G L IC E M IA
G L U C O S U R IA
GLUCOSA EN
FR U C TO S A M IN A
H b A 1c
G lico silacio n
R etin a
AL AZAR
O R IN A 24 H R S
P elo o u ñ a
R iñ ó n
Slide 67
EFECTO DE GLICOSILACION
SINDROME DE ENVEJECIMIENTO PREMATURO
P R O T E IN A S G L IC O S IL A D A S
C O N S E C U E N C IA S P O T E N C IA L E S
H e m o g lo b in a A 1 c ,A 1 b ,A 1 c
¿ T ra n s p o rte d e o x íg e n o ?
In m u n o g lo b u lin a s
A u to in m u n id a d / in m u n o d e fic ie n c ia s
E
F a c to re s d e C o a g u la c ió n
T ro m b o s is y e m b o lia
T
C o lá g e n a y F ib rin a
D is m in u c ió n d e e la s tic id a d
C ris ta lin o
C a ta ra ta s
E n d o te lio v a s c u la r / L D L re c e p to r
A te ro s c le ro s is
DNA / RNA
M u ta c io n e s y n e o p la s ia
S
A
N
G
R
I
S
U
L
A
R
Cerami et al: GLUCOSE AND AGING.
SCIENTIFIC AMERICAN 1987:5 82-88
Slide 68
META: Reducir la Mortalidad
Dx mas oportuno y más confiable: En los
Laboratorios Clínicos de todo el mundo aún falta
mejorar la estandarización diagnostica
Prevenir complicaciones : Los médicos deben
realizar un control mas estricto para reducir la
frecuencia y la gravedad de las Enfermedades
Crónico Degenerativas
Slide 69
PREMISA FUNDAMENTAL
“ A Mayor Oportunidad Mejor Impacto y Menor Costo”
NIVELES DE LEVEL Y CLARK
PRIMER NIVEL
SEGUNDO NIVEL
MEDICINA PREVENTIVA
MEDICINA CURATIVA
COSTO BAJO
COSTO ALTO
PROTECCION ESPECIFICA
DIAGNOSTICO OPORTUNO
TERCER NIVEL
MEDICINA PALIATIVA
COSTO MUY ALTO
LIMITACION DEL DAÑO
PROMOCION DE LA SALUD
TRATAMIENTO ESPECIFICO
REHABILITACION
AGENTE
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
PRUEBAS DE GABINETE
TERAPEUTICA
BIO
HUESPED
MEDIO
PSICO
SOCIAL
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Slide 70
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
UKPDS, DCCT, KUMAMOTO
El principal objetivo del Tratamiento de la
Diabetes Mellitus consiste en mantener los
niveles de glucosa sanguínea dentro de los
límites normales para evitar
complicaciones Crónico Degenerativas
Slide 71
A. UKPDS
B. DCCT
C. KUMAMOTO
The Expert Committee on the Diagnosis
and Classification of Diabetes Mellitus.
Report of the Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 11831197.
Puntos de inflexión
GBA > 125 mg/dL
GPP > 200
HbA1c > 6.5%
Slide 72
Asociación entre HbA1c y la tasa de complicaciones vasculares.
Resultados del UKPDS.
Complicaciones microvasculares
IAM fatales y no fatales
Barnett Ah. Treating to goal: challenges of current management.
Eur J Endocrinol. 2004;151:T3-T7.
Slide 73
¿ COMO EVITAMOS LAS COMPLICACIONES
DE LA DIABETES MELLITUS ?
Monitoreo glicemia y glucosuria 1 x d
Evaluar de Hemoglobina glucosilada
( HbA1c ) cada tres meses.
Por cada 1 % de HbA1c se reduce
25 % la morbilidad y la mortalidad.
Slide 74
METAS TERAPEUTICAS
AUTOMONITOREO DIARIO
GBA capilar 70–130 mg/dl
GPP capilar 2h < 180 mg/dl
TRIMESTRAL
HbA1c < 6.5%
Slide 75
REALIZAR UN MEJOR DIAGNOSTICO
SIGNIFICA OTORGAR UNA MEJOR
CALIDAD DE VIDA AL SER HUMANO
CON DIABETES.