Transcript Diapositiva 1

Trombolisi a l’ictus
Dr. José-Manuel Moltó Jordà
Neuròleg
Trombolisi a l’ictus?
N Engl J Med 1995;333:1581-7
0.
Sin síntomas.
1.
Sin incapacidad importante
Capaz de realizar sus
actividades y obligaciones habituales.
2.
Incapacidad leve
Incapaz de realizar algunas de sus
actividades previas, pero capaz de velar por sus
intereses y asuntos
sin ayuda.
3.
Incapacidad moderada
Síntomas que restringen
significativamente su estilo de vida o impiden su
subsistencia
totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).
4.
Incapacidad moderadamente severa
Síntomas que impiden claramente su
subsistencia independiente aunque sin necesidad de
atención continua
(p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales
sin asistencia).
A Quants malalts?
5.
6.
Incapacidad severa
2-4%
Muerte
Totalmente dependiente, necesitando
asistencia constante día y noche.
(N Engl J Med 1995;
333: 1581-7.)
TISSUE PLASMINOGEN
ACTIVATOR FOR
ACUTE ISCHEMIC
STROKE
THE NATIONAL
INSTITUTE OF
NEUROLOGICAL
DISORDERS AND
STROKE rt-PA STROKE
STUDY GROUP
Les ombres
• Dos estudis europeus
l’ECASS i ECASS II = 6
hores.
• No confirmen els
resultats favorables
• Importants dubtes
metodològics.
• Donaran origen a
l’ECASS III i SITS/MOST
per ser aprovada per
l’EMEA.
Exemples
• Malalt de 70 anys que presenta fa una hora hemiparèsia dreta amb
afàsia brusca. A l’exploració disminució del nivell de consciència.
(NIHSS 6)
• Mirada desviada a l’esquerre (NIHSS 2)
• En reflexe d’amenaça suggestiu de hemianòpsia dreta. (NIHSS 2)
• Hemiplègia dreta proporcionada. (NIHSS 11)
• No resposta a estimuls dolorosos en costat dret (NIHSS 2)
• Afàsia global (NIHSS 3)
• Mutisme (NIHSS 2)
• En total NIHSS 28.
• Al TC borrament de surcs en tot el territori ACM esquerre.
• Malalt molt greu.
• El trombolisem?
Exemples
• Dona de 73 anys que debuta fa 2 hores
amb afàsia de comprensió i parafàsies en
l’expressió del llenguatge. Mínima parèsia
en MSD i facial dret.
• NIHSS 5.
• TC cranial:
• La trombolisem?
Àrea de Cleveland
SITS-MOST
Vida
independiente
40%
55%
Dependencia
Temps es cervell
Numbers of Patients Who Were Enrolled, Randomly Assigned to a Study Group, and Included
in the Per-Protocol Population
ECASS III
Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329
Major Inclusion and Exclusion Criteria
Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329
Demographic and Baseline Characteristics of the Patients
Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329
Odds Ratios for Primary End Point and Secondary End Point, Including Components, in the
Intention-to-Treat and Per-Protocol Populations at 90 Days
Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329
Distribution of Scores on the Modified Rankin Scale
Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329
Prespecified Safety End Points and Other Serious Adverse Events
Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329
Reflexions
• Importància de la selecció adequada:
És un tractament potencialment letal (1015.6%)
• Accelera un procés endogen
• Només és eficaç en les hores
dissenyades en l'assaig
• No és un tractament universal per a l'ictus
(2%-10%).
Reflexions
• Complicacions potencials.
• Es beneficien de la seua atenció en
Unitats intensives?
• Donada la seua dependència de la
selecció l'esforç és més rendible dirigit a
un diagnòstic adequat i a la prevenció de
les complicacions que a solucionar-les
(hui per hui sense tractament).
• Adhesió a ultrança a les recomanacions
internacionals
Signes indirectes
Signe ACM
hiperintensa
Esborrament
de surcs
corticals
Pèrduda de
diferència
blanca-gris
Reflexions
• Atenció multidisciplinària:
Col·laboració urgències extraintrahospitalaria
• Col·laboració urgències-unitat ictus.
• Col·laboració Unitat ictusNeurorradiología (RM-TC)
• Col·laboració Neurología-UMI (control de
la hipertensió intracranial)
• Disponibilitat de neurosonologia.
Reflexions
• L'atenció a l'ictus és molt més que injectar-li un
fàrmac: Unitats d'ictus.
• Diagnòstic etiològic molt ràpid per previndre
adientment les recurrències. Ingrés hospitalari o
consultes d’alta resolució en breu temps. AIT!
• Importància dels registres internacionals:
farmacovigilància i vigilància de procediments.
• SITS-MOST.
Reflexions després d’ECASS III
• Encara que hi ha més temps per tractar,
no cal dormir-se.
• Temps encara és cervell.
• La experiència en els centres va millorant
el resultat, per tant les aventures solitàries
o sense coordinació no deuen de fer-se.
• No cal confondre l’efecte
màgic d’una medicació amb
l’impacte que pot tindre una
bona atenció sanitària.
• Gràcies per l’atenció.