JJGD Hotel Beatriz Fuengirola 2008

UPDATE 2008 PREVENCIÓN Y DISLIPEMIA.

INDICE

 ESTATINAS. LO NUEVO EN PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA  HDL Y LA HISTORIA DEL TORCETRAPIB.

 OBESIDAD.

 CULEBRON GLITAZONAS.

OBESIDAD

 Se investigo la asociación entre el BMI en niños (7 a 13 años) y la aparicion de cardiopatía isquémica en edad adulta (> 25 años), con y sin ajuste por el peso al nacer.

 Se trata de una cohorte de 276,835 escolares daneses cuyo peso y talla fue medida nacidos entre 1930 y 1976  Los eventos fueron evaluados a través de registros nacionales.

Adjusted Hazard Ratio for the Risk of a Fatal or a Nonfatal CHD Event in Adulthood in Relation to a 1-Unit Increase in BMI z Score in a Cohort of 276,835 Children Baker J et al. N Engl J Med 2007;357:2329-2337

Annual Excess Coronary Heart Disease (CHD) Events from 2020 to 2035 Associated with Three Projections of Future Adult Obesity Bibbins-Domingo K et al. N Engl J Med 2007;357:2371-2379

Reducción del 24 %

Fig 1 Results of search for relevant studies

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

Rucker, D. et al. BMJ 2007;335:1194-1199

REDUCCION PESO CON ORLISTAT (kg) Rucker, D. et al. BMJ 2007;335:1194-1199

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

REDUCCION PESO CON SIBUTRAMINA Rucker, D. et al. BMJ 2007;335:1194-1199

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

REDUCCION PESO CON RIMONABANT (KG) Rucker, D. et al. BMJ 2007;335:1194-1199

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

Rimonabant, sibutramina y orlistat reducen de forma modesta el peso (menos de 5kg) con efectos diferentes sobre los factores de riesgo cardiovascular y diferentes perfiles de efectos adversos.

No existen en la actualidad datos sobre su efecto en endpoints clinicos aunque existen estudios en marcha

GLITAZONAS

14-JUNIO2007

5-julio-2007

12-SEPTIEMBRE-2007

12-SEPTIEMBRE-2007

29-09-2007

12-diciembre-2007

CONCLUSIONES

 No hay por tanto dudas con la información actual que el uso de glitazonas suponen un aumento del riesgo de IC, tanto con pioglitazona como rosiglitazona  Existe una duda mas que razonable sobre los efectos de la rosiglitazona pero no de la pioglitazona sobre la incidencia de IAM y un posible aumento de la mortalidad cardiovascular.

ESTATINAS.

 PREVENCION PRIMARIA  PREVENCION SECUNDARIA

WOSCOPS

7,9 % p < 0,001 5,5 %

5778 (91.1%) aceptaron el seguimiento a 10 años. El % de pacientes tratados con estatinas según los grupos iniciales son respectivamente : ---28.6% y 24.3% a 1 año, ---33.6% y 29.4% a 3 años, y ---38.7% y 35.2% a 5 años. (p<0.001 para todas las comparaciones).

MORTALIDAD TOTAL Y CV

Estos resultados beneficiosos a los 10 años de finalizado el estudio no pueden extrapolarse al campo de la prevención secundaria. A destacar la ausencia a los 15 años de un aumento de la mortalidad por causas no cardiovasculares ni por cáncer excepto en el cáncer de próstata. 1.8% a 2.7% (P = 0.03).

PROSPECTIVE STUDIES COLLABORATION

 Datos obtenidos de 61 estudios prospectivos observacionales, consistente en casi 900000 adultos sin enfermedad previa y con medidas basales de colesterol total y tension arterial.

 Durante cerca de 12 millones persona-año en riesgo entre edades de 40 a 89 años se produjeron 55 000 muertes vasculares(34 000 Card. isquémica, 12 000 ACV, 10 000 otros).

 Se dispuso de información sobre su HDL c en 150000 participantes entre los que se produjeron 5000 muertes vasculares (3000 Card. Isquémica, 1000 ACV, 1000 otros).

MORTALIDAD POR CARDIOPATIA ISQUEMICA AJUSTADO POR EDAD

¿QUE OCURRE TRAS AJUSTAR POR OTROS FACTORES DE RIESGO?

MORTALIDAD POR ACV

Ajustando por edad Ajustando por tensión arterial

PROSPECTIVE SUDIES COLLABORATION: CONCLUSIONES

 En el PSC la relación continua observada entre los niveles de colesterol total y mortalidad por cardiopatía isquémica entre todos los rangos de edad es acorde con los resultados de los estudios randomizados y con la estrategia de reducir los niveles de colesterol en todos los grupos de edad.

 La ausencia de una asociación independiente positiva entre colesterol total y mortalidad valoración. por ACV en edad media o en aquellos con TA >145 mm Hg e incluso su relación negativa con la mortalidad por ACV a edades avanzadas o mayor tensión arterial, es inexplicada y necesita mas



Prevención secundaria

. No hay dudas.



Prevención primaria.

 Mortalidad total . RR 0,95(0,89-1.01) No se ve reducida por estatinas.

 Eventos CV . RR 0,82 (0,77-0,87).RR absoluto 1,5 %. 67 personas tratadas 5 años para prevenir 1 ECV.

 No hay reducción de eventos CV ni en mujeres ni en > 69 años independientemente del sexo.

Abramson J, Wright JM. Are lipid-lowering guidelines evidence-based? Lancet. 2007 Jan 20;369(9557):168-9.

CRITERIOS DE INCLUSION 1. Randomizacion a estatinas o placebo 2. Cardiopatía isquémica randomizacion documentada en el momento de la 3. Al menos incluir 50 pacientes ancianos por estudio (definido como >65años) 4. Al menos 6 meses de seguimiento 5. Datos de mortalidad global, por Card. Isquémica, IAM no fatal, necesidad de revascularización o ACV.

J Am Coll Cardiol 2008;51:37–45

MORTALIDAD TOTAL

El uso de estatinas reduce el 22 % el riesgo de muerte a los 5 años en pacientes >65 años con Cardiopatía isquémica comparado con placebo. El numero de pacientes a tratar para salvar una vida es de 28 J Am Coll Cardiol 2008;51:37–45

MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

El uso de estatinas reduce un 30 % el riesgo de muerte por cardiopatia isquemica a los 5 años en pacientes > 65 años con Cardiopatía isquémica comparado con placebo. El numero de pacientes a tratar para salvar una vida es de 34 J Am Coll Cardiol 2008;51:37–45

INCIDENCIA DE ACV

El uso de estatinas reduce el 25 % el riesgo de ACV a los 5 años en pacientes > 65 años con Cardiopatía isquémica comparado con placebo. J Am Coll Cardiol 2008;51:37–45

580 pts excluded for: - 451 statin therapy - 41 emergency angiography - 43 LVEF <30% - 30 contraindications to statins - 15 severe renal failure ARMYDA-ACS : Diseño 20 pts excluded for indication to: - medical therapy (N=8) - bypass surgery (N=12) 771 pts with NSTE-ACS sent to early coronary angiography (<48 hours) Jan ’05 - Dec ‘06 Atorvastatin 80 mg 12 hrs pre-angio; further 40 mg 2 hrs before N=96 Placebo 12 hrs pre-angio; further dose 2 hrs before N=95 Coronary angiography 30 days PCI atorvastatin N=86 atorvast PCI placebo N=85 Primary combined end point: 30-day death, MI, TVR

. Patti et al.

J Am Coll Cardiol.

2007; 49: 1272-1278

1 st blood sample (pre-PCI) 2 nd and 3 rd blood samples (8 and 24 hrs post-PCI) CK-MB, troponin-I, myoglobin, CRP

% ARMYDA-ACS Individual and Combined Outcome Measures of the Primary End Point at 30 days P=0.04

13/85 (15%) 4/86 (5%) P=0.01

14/85 (17%) 1/85 (2%) 4/86 (5%) Endpoint primario combinado

Patti et al.

J Am Coll Cardiol.

2007; 49: 1272-1278

ARMYDA-ACS: CONCLUSIONES

 ARMYDA-ACS indica que incluso un tratamiento de corta duración con atorvastatina previo a ICP puede mejorar la evolución en pacientes con SCASET.

 Este beneficio ocurre a expensas fundamentalmente de la reducción de IAM periprocedimiento (reduccion de riesgo relativo del 70 %)  Los efectos pleiotropicos de las estatinas pueden ser las responsables de este efecto.

HDL

• En el Treating to New Targets (TNT) trial 2661 pacientes alcanzaron un LDLc < 70 mg/dl.

• El objetivo de este estudio era comprobar si la asociacion inversa entre HDLc y eventos CV se mantiene a bajos niveles de LDL. N Engl J Med 357:1301, September 27, 2007

TODOS PACIENTES Pacientes LDL <70

N Engl J Med 357:1301, September 27, 2007

 Las estatinas reducen los niveles de LDLc y enlentecen la progresión de la arteriosclerosis coronaria.

 Las estatinas aumentan los niveles de HDLc entre un 5 a un 15 % pero no se ha establecido si este aumento se traduce en un beneficio clínico significativo.  El objetivo de este estudio es determinar la contribución relativa del aumento de HDLc por las estatinas en la progresion de la arteriosclerosis coronaria.

Nicholls SJ, et al. JAMA. 2007 Feb; 297(5): 499-508.

STATINS, HIGH-DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL, AND REGRESSION OF CORONARY ATHEROSCLEROSIS: STUDY DESIGN 18 o 24 meses de seguimiento

Nicholls SJ, et al. JAMA. 2007 Feb; 297(5): 499-508.

 En el análisis multivariable los niveles medios de LDLc y de aumento de HDLc fueron predictores independientes de la regresión de ateroma.  La regresión de ateroma significativa (> 5% reducción de volumen de ateroma) se observo en pacientes con reducciones de LDL c por debajo de la media con tratamiento e incrementos de HDLc por encima de la media(7,5 %)

 El tratamiento con estatinas se asocia con regresión de la arteriosclerosis coronaria cuando LDLc es reducido sustancialmente y HDL c aumenta mas de un 7,5%  Estos hallazgos sugieren que el beneficio de las estatinas son derivados de reducción en los niveles de lipoproteínas aterogénicas y aumentos en HDL c

Nicholls SJ, et al. JAMA. 2007 Feb; 297(5): 499-508.

N Engl J Med 2007;356:1304-16.

ILLUSTRATE : DISEÑO DEL ESTUDIO R 4-10 semanas de tratamiento continuo con atorvastatina dirigido a alcanzar niveles de LDL de 85-115mg/dl 24 meses de seguimiento   Objetivo Primario: Cambio en el porcentaje del volúmen del ateroma Objetivo secundario: Volumen total de ateroma normalizado; cambio en el volumen de ateroma en el segmento de 10 mm más afectado N Engl J Med 2007;356:1304-16.

ILLUSTRATE : OBJETIVO PRIMARIO

Cambio en el porcentaje del volúmen del ateroma n = 591 p = 0.72

n = 597 • El cambio en el porcentaje del volúmen del ateroma no fue diferente entre los grupos de tratamiento N Engl J Med 2007;356:1304-16.

 LA FRECUENCIA DE EVENTOS CV ADVERSOS FUE SIMILAR EN AMBOS GRUPOS. SIN EMBARGO LOS PACIENTES CON TORCETRAPIB–ATORVASTATINA TENIAN MAS EVENTOS ADVERSOS HIPERTENSIVOS (23.7% VS. 10.6%) Y TA >140/90 MM HG (21.3% VS. 8.2%). UN AUMENTO SOSTENIDO DE LA TA 15 MM HG EN TA SISTOLICA SE APRECIO EN EL 9.0% DE LOS PACIENTES CON TORCETRAPIB–ATORVASTATINA FRENTE A UN 3.2% EN EL GRUPO DE ATORVASTATINA .

ILLUSTRATE : CONCLUSIONES

 Torcetrapib demostró en este estudio ser una estrategia efectiva en aumentar los niveles de HDL.

 Sin embargo, no hubo ningún efecto sobre la progresión de ateroesclerosis, a pesar de haber logrado el efecto esperado al incrementar el HDL y bajar los niveles de LDL. N Engl J Med 2007;356:1304-16.

Changes in Levels of High-Density Lipoprotein (HDL) and Low-Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol in Patients Receiving Atorvastatin Alone or Atorvastatin plus Torcetrapib Kastelein J et al. N Engl J Med 2007;356:1620-1630

Average Maximum Carotid Intima-Media Thickness during 24 Months of Treatment

 Los eventos hipertensivos fueron mas comunes en el grupo de tratamiento combinado (8.9% vs. 3.7%), y los valores de tensión arterial >140/90 fueron superiores en el grupo de torcetrapib.

 Un aumento sostenido de mas de 15 mm hg de TA sistólica ocurrió en un 2,2 % de pacientes con torcetrapib y atorvastatina frente a un 0,9 % de los pacientes tratados con solo atorvastatina.

Kastelein J et al. N Engl J Med 2007;356:1620-1630

RADIANCE 1: CONCLUSIONES

  El uso de torcetrapib en pacientes con hipercolesterolemia familiar no resulto en regresion de la arteriosclerosis, evaluada por por una medidad combinada de grosor de la pared de la arteria carotida, e incluso causo progresion de la enfermedad en los segmentos de la carotida comun. Este efecto ocurrio pese a un incremento no paralelo en los niveles de HDL colesterol (52%) y a una reduccion sustancial de LDL colesterol (21 %)

Lancet 2007; 370: 153–60

Atorvastatina Atorvastatina + Torcetrapib

Lancet 2007; 370: 153–60

Barter PJ, et al. N Engl J Med 2007;357:2109-2122

Seguimiento planeado a 4,5 años Barter PJ, et al. N Engl J Med 2007;357:2109-2122

EL AUMENTO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES Y DE MORTALIDAD SUSPENDIO EL ESTUDIO EL 2 DICIEMBRE 2006 Comparado con Atorvastatina, Torcetrapib/Atorva aumento HDL-C en un 72% y redujo LDL-C en un 25% End point Major CV events Deaths Atorvastatin (n=7534), n Atorvastatin + torcetrapib (n=7533), n Hazard ratio (95% CI) 373 464 1.25

(1.09–1.44) 59 93 1.58

(1.14–2.19) p 0.001

0.006

CAUSAS DE MUERTE

Muerte subita IAM fatal ACV fatal Otras muertes cardiacas Insuficiencia cardiaca fatal Otras muertes vasculares Cancer Infeccion Otras causas no cardiovasculares Trauma/suicidio/homicidio 25 6 0 1 1 2 14 0 2 4 Atorvastatina (n=59 ) Torcetrapib/ Atorvastatina (n=93) 26 8 6 4 2 3 24 9 4 3 Barter PJ, et al. N Engl J Med 2007;357:2109-2122

Analisis post hoc en el grupo de Atorvastatina Torcetrapib Hazard ratios para muerte por Cardiopatia isquemica o IAM no fatal por quintiles de HDLc (grupo de referencia es HDL-C < 60 mg/dL ) 1.00

1.0

0.8

0.6

0.67

0.47

* 0.57

* 0.43

* *P<0.05

0.4

0.2

0 <60 60-70 71-80 81-93 >93 Quintiles of HDL-C (mg/dL) at Month 3 Cox proportional hazard model adjusted for age, gender and baseline HDL-C. Excludes 265 patients with missing month 3 HDL-C.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE TORCETRAPIB NO RELACIONADOS A LA INHIBICIÓN DE CETP

En los pacientes bajo tratamiento con torcetrapib/atorvastatina (pero no en los pacientes con solo atorvastatina) existía de forma significativa:      Aumento de la tensión arterial Reducción del potasio sérico Aumento del bicarbonato sérico Aumento del sodio sérico Aumento de los niveles de aldosterona Estos cambios son consistentes con una activación del sistema renina-angiotensina

DISLIPEMIA MAPA- 24 H