Transcript LDL

DISLIPIDEMIAS
Dr. Cortés Juan Ricardo
Múltiples Factores de Riesgo para Desarrollar Aterotrombosis
Estilo de vida
• Tabaco
• Dieta
• Sedentarismo
Desórdenes
generalizados
• Edad
• Obesidad
Rasgos genéticos
• Género
• PlA2
Manifestaciones
Aterotrombóticas
(IAM, Stroke,
Muerte vascular)
Inflamación
• PCR elevada
• CD40 Ligand, IL-6
• Factores protrombóticos (F I - II)
• Fibrinógeno
Yusuf S. Circulation. 2001;104:2746-2753.
Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6.
Condiciones
sistémicas
• Hipertensión
• Hiperlipidemia
• Diabetes
• Hipercoagulabilidad
• Homocisteinemia
Factores locales
• Patrón de flujo
• Shear stress
• Diámetro del vaso
• Estructura pared arterial
• % estenosis arterial
La Aterotrombosis acorta la vida
Aterotrombosis reduce la expectativa de vida 8 a 12 años en pacientes
mayores de 60 años
20
-7.4
años
Años
16
-9.2
años
12
-12
años
8
4
0
Sano
Historia de
Enf. Cardiovascular
Historia
de IAM
Historia de
Stroke
Framingham Heart Study.
Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466.
La Aterotrombosis es la primer
causa de muerte en todo el mundo
EPOC
6.3
Accidentes
9
SIDA
9.7
Cáncer
12.6
19.3
Infecciones
22.3
Aterotrombosis
0
5
10
15
20
25
30
Causas de Mortalidad (%)
The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001.
Clasificación clínica de las
dislipidemias




Hipercolesterolemia aislada: colesterol total
> 200 mg/dl con triglicéridos < 150mg/dl
Hipertrigliceridemia aislada: col. total >200
mg/dl con triglicéridos >150 mg/dl
Mixta: col. total >200 mg/dl con
triglicéridos > 150 mg/dl
Colesterol HDL bajo aislado: col. HDL <40
mg/dl
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Lipoproteínas



Complejos macromoleculares encargados del
transporte de lípidos.
Particulas esféricas con lípidos hidrofóbicos
en el centro (colesterol esterificado y
triglicéridos), rodeados por capa externa de
lípidos polares (colesterol libre y fosfolípidos)
Proteínas específicas en la superficie
(apoproteínas)
JAMA 2001; 285: 2486-2497
ROL DEL COLESTEROL Y
TRIGLICÉRIDOS y HDL
Colesterol
 Síntesis de membranas plasmáticas
 Síntesis de hormonas esteroideas.
 Síntesis de ácidos bíliares.
Triglicéridos
 Fuente de energía
 HDL:transporte reverso del colesterol
Relacion Logaritmica-Lineal entre LDL y
Riesgo Relativo de Enfermedad Coronaria
3.7
2.9
Riesgo
Relativo de
Enfermedad
Coronaria
(Log Scale)
2.2
1.7
1.3
1.0
40
70
100
130
160
190
LDL-Colesterol (mg/dL)
Grundy, S. et al., Circulation 2004;110:227-39.
Clasificación de lipoproteínas
Quilomicrones
 VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad)
 IDL (lipoproteínas de densidad intermedia)
 LDL (lipoproteínas de baja densidad)
 HDL (lipoproteínas de alta densidad)
De acuerdo a contenido de apoproteínas:
 Apo B 48, 100
Apo A-I, A-II
 Apo E
 Apo C II- CIII

JAMA 2001; 285: 2486-2497
Metabolismo de lipoproteínas


Lípidos exógenos: forman QM con apo B-48,
apo AI y apo CII. Sist. linfático plasma 
hidrolisis de TG por LPL (act. por apo
CII)remanentes de QM hígado
Lípidos endógenos: en hígado forman VLDL con
apo B-100, apo CII y apoE. Hidrólisis
intravascular por LPL remanentes de VLDL
(IDL)  capt. hepática formación de LDL
por acción de lipasa hepática.
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Metabolismo de LDL



Formación de LDL: la LPL y la LH hidrolizan
IDL a LDL  pérdida de TG y apoprot.
excepto apo B-100.
Apo B-100: específica para unión al
receptor(R) y captación celular 
degradación lisosomal  col. libre en
citosol  down-regulaton de R de LDL.
Falla en R de LDL: acumulación de LDL en
plasma  oxidación de LDL  unión a R
scavenger de macrófagos  activación de
proceso de aterosclerosis.
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Metabolismo de Lipoproteínas
Hígado
B48
QM
AI CII
intestino
R
R
col
TG
R suprarrenal
B100
B100
R mbs cel
LDL
VLDL
CII E
bilis
colesterol
sales biliares
R gónadas
LPL
E
IDL
LH
oxidasa
LDLox
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Metabolismo de HDL
Hígado
HDL
VLDL
LDL
bilis
colesterol
sales biliares
CETP
HDL
intestino
tejidos
periféricos
LCAT
JAMA 2001; 285: 2486-2497
HDL



CETP:
PROTEÍNA DE TRANSFERENCIA DE COLESTEROL
ÉSTER.
TRANSFIERE COLESTEROL DE HDL2 A LIPOPROTEÍNAS QUE
CONTIENEN APO-B.
TRANSFIERE TG Y ALGUNOS ÉSTERES DE COLESTEROL DE
VLDL A HDL2.

AUMENTA LOS NIVELES DE HDL3 POR TRANSPORTE
REVERSO DE COLESTEROL
HDL
INTESTINO
HDL NACIENTE (DISCOIDE,
HÍGADO
APOA-I Y FL )
MADURACIÓN
(LCAT)
HDL (ESFÉRICA)
APOA-I: ACTIVA LCAT (PLASMA), CAPTURA COL
HDL1: +RICA EN COL. HDL2: VARIACIONES FISIOL. SEXO. HDL3:
SECRECIÓN HEPÁTICA E INTESTINAL
HDL FUNCIONES 1: PROVEE PROTEÍNAS A OTRAS LP
2: TRANSPORTE REVERSO DE COLESTEROL
DISLIPIDEMIA PRIMARIA
Se llama dislipidemia primaria a un trastorno de
lipoproteínas de origen desconocido y normalmente se debe
a la supuesta existencia de una causa genética. La
presencia de un trastorno genético se confirma al revisar
los antecedentes familiares de la persona para aquellos
rasgos que son hereditarios y a través de estudios
especiales bioquímicos y fisiológicos. Hasta hoy día, solo se
ha identificado una fracción de las causas genéticas de la
dislipidemia.
Dislipidemia primaria
• Causas desconocidas
• Supuesta causa genética
DISLIPEMIA SECUNDARIAS
Diabetes
I. renal crónica y Glomerulonefritis
Cirrosis hepática
.,
Hormonal:Estrog.
Prog.H. de crec.,hipot.,
corticoides
E.de vida:sedentarismo,obesidad,dieta rica
en grasas,alcohol.
Drogas:ac.retinoico,corticoides,estrogenos,ti
acidas,BB,testosterona,ciclosporina,ARV.
Estudio de Framingham
Suma de factores de riesgo
Tabaco
X 1.4
X6
X 4.5
X 16
Colesterol
X4
X9
HTA
X3
INTERHEART
15152 p. y 14820 controles de 52
paises(analisis multivariado)
OR
RA
Dislipidemia
3.25
49%
Tabaquismo
2.87
35%
Factores psicosociales
2.70
32%
Diabetes
2.37
10%
Hipertensión
1.91
18%
Indice cintura/cadera
1.62
20%
Alcohol
0.90
7%
Actividad física
0.86
12%
Frutas y vegetales
0.70
13%
Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.
Múltiples Factores de Riesgo
Riesgo Sumatorio
Riesgo Medio Absoluto (%)
30
25
20
15
27
19
10
13
5
0
8
TA 165/95
TA 165/95
Edad 56 años
TA 165/95
TA 165/95
Edad 56 años Edad 56 años
LDL 155mg/dL LDL 155mg/dL
Fumador
Grundy SM et al.J Am Coll Cardiol 1999;34:1348-58
Impacto de los Factores de Riesgo
Estudio INTERHEART
333,7
512
182,9
256
68,5
Índice de probabilidad
128
42,3
64
32
13,0
16
8
4
2,9
3,3
2,4
1,9
2
1
TAB
(1)
DM
(2)
HTN
(3)
ApoBApoA1
(4)
1+2+3
Todos 4 Todos 4 Todos 4
+ Obes
+ PS
Todos FR
Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.
LA ATEROSCLEROSIS
COMIENZA EN LA NIÑEZ




Coronary disease among U.S. soldiers killed
in action in Corea. Enes WF et al. JAMA 1953;
152: 1090 – 1093.
Bogalusa Heart Study. Newman WP et al. N
Engl J Med 1986; 314 – 318.
Pathobiological determinants of
atherosclerosis in youth. JAMA 1990; 264:
3018 – 24.
The natural history of atherosclerosis: the
early aortic lesions. Holman RL et al. Am J
Pathol 1958; 34: 209 – 35.
Aterosclerosis: Iniciacion de
Lesiones
L-Selectin,
Integrins
VCAM-1,
LDL E-Selectin,
ICAM-1
P-Selectin
Monocyte
MCP-1
OxLDL
Intima
M-CSF
Macrophage
Activation & Division
Media
Smooth Muscle Cell
Migration
Kinlay et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1998;32(suppl 3)S62-S66.
Newby et al. J Cardiovasc Res. 1999:345-360.
Placa de ateroma: historia natural
Normal
Estrías
grasas
Placa
fibrosa
Placa
arterioesc.
obstructiva
Ruptura de
placa / fisura
/ trombosis
Angina
inestable
IAM
Muerte
súbita
Stroke
Etapa “silente”
Angor de
esfuerzo
Claudicación
Isquemia
de
miembros
/ otros
Modificado de
Professional Postgraduate Services
(Courtesy of P Ganz.)
Incremento de edad
Disfunción endotelial
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Disfunción endotelial
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Endotelio anormal
A2, endotelina, prostaciclina, tromboxano, estrés oxidativo
ON, FHDE, PGI 2
Factor tisular
Métaloproteasas
Rev Esp Cardiol 2003; 56: 1001 - 1009
La progresión desde el riesgo cardiovascular a
injuria endotelial y los eventos clínicos
LDL-C
PA
Factores de Riesgo Diabetes
cigarrillo
Sedent.,FRS,
Oxidative stress
Endothelial dysfunction
NO
PAI-1
Local mediators
VCAM
Tissue ACE-Ang II
Endothelium
ICAM cytokines
Thrombosis
Inflammation
Vasoconstriction
Growth factors
matrix
Vascular lesion
and remodelling
Proteolysis
Plaque rupture
Clinical endpoints
NO Nitric oxide
Gibbons GH, Dzau VJ. N Engl J Med 1994;330;1431-1438.
VULNERABILIDAD DE LA
PLACA
Características
PLACA
Histológicas
VULNERABLE
Matriz colágena
(+)
CORE lipídico
(++++)
Nº de Macrófagos
(+++)
Factor Tisular
(++++)
Apoptosis
(++++)
Inflamación
(++++)
Patógenos Intracelulares
(++++)
PLACA
ESTABLE
(++++)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Síndromes Coronarios Agudos
Sangre vulnerable / hiperreactiva
Diabetes
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Catecolaminas
Homocisteinemia
Lp(a)
Fibrinógeno
Infección?
Factor V Leiden
Polimorfismo plaquetario
Deficiencias genéticas (AT III,Prot C o S)
Estado hipercoagulable(FVII,F1.2,FPA)
Estado hipofibrinolìtico(PAI-1,t-PA,u-PA)
Síndrome metabólico
Depresión
Stress
% Cambio
Estudios demostrativos de la disminución de
EAC con descenso de colesterol
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
-40
-45
-50
CDP: Clofibrate
N= 8.341 p= NS
-6
-10
-13
-9
CDP: Niacin
N= 8.341 p= NS
-15
-23
Stockholm: Clofibrate +
Niacin
N= 555 p= NS
-29
-35
POSCH: Partial Lleal
bypass
N= 838 p=< 0.001
Col. Total
Eventos
Coronarios
Estudios demostrativos de la disminución de
EAC con descenso de colesterol
0
-5
% Cambio
-10
-15
-9
-8,5
-9
-11
Oslo: diet/smoking
cessation N= 1.232 p=
0.02
-14
-20
-25
WHO: Clofibrate N=
15.745 p < 0.05
-19
-20
-23
Upjhon: Colestipol N=
2.278 p ≤ 0.02
-30
-35
-34
LRC - CPPT:
Cholestyramine N= 3.806
p < 0.05
HHS: Gemfibrozil N=
4.081 p < 0.02
-40
-45
-47
-50
Col. Total
Eventos coronarios
Estudios demostrativos de la disminución de
EAC con descenso de colesterol
10
8
5
5
5
0
% Cambio
-5
-10
-8
Woscops (N= 6,595)
prevención 1a
-15
-20
-25
-20
-19
-20
-25
-22
-24
-26
-30
-28
-30
-31
-35
4S (N= 4,444)
prevención 2a
-34
-35
-33
-40
-42
-45
TC
LDL-C
HDL - C
Nonfatal
MI/CAD
Death
CAD
Death
All Cause
Mortality
CARE (N= 4, 159)
prevención 2a
Estudios demostrativos de la disminución de
EAC con descenso de colesterol
15
(AFCAPS – TexCAPS)
6
% Cambio
5
-5
Sujetos: 6.605
85 % hombres, 43-73 años
15 % mujeres, 55-73 años
Lípidos basales:
TC: 221 mg/dl; LDL-C: 150
mg/dl ; HDL-C: Hombres: 36
mg/dl, Mujeres: 40 mg/dl
(AFCAPS/TexCAPS)
-15
-18
-25
-25
-32
-35
-33
-37
-40
-45
TC
LDL-C
HDL - C
C
MI
UA
RV
La reducción del LDL-C reduce la
progresión de la estenosis luminal
Progression (MLD decrease, mm/yr)
0.06
Placebo
Drug therapy
PLAC I. Prav.
0.05
REGRESS. Prav.
CCAIT. Lov.
0.04
LCAS. Fluv.
MARS. Lov.
PLAC I
0.03
MAAS. Simv.
CCAIT
0.02
MARS
REGRESS
LCAS
0.01
MAAS
0
70
(1.8)
90
(2.3)
110
(2.8)
130
(3.4)
150
(3.9)
170
(4.4)
190
(5.0)
LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)
MLD – minimum lumen diameter
Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q.
Estudio Jupiter

Fueron evaluados 89.890 p con LDL
< 130mg/dl y PCR=o>2mg/l y se
separó en 2 grupos 1)placebo
2)Rosuvastatina 20mg,en un
seguimiento a 4 años hubo <47% de
incidencia de IAM,Stroke,y muerte
cardiovascular, 20% para todas las
causas de muerte,y< 42% de TEV el
en grupo 2.
Prevención Primaria
Reducción de Eventos Coronarios según LDL-C
Y = 0.0599 X - 3.3952
R2 = 0.9305
P < 0.0019
10
8
WOSCOPS-PL
WOSCOPS-Tr
6
AFCAPS-PL
AFCAPS-Tr
4
ASCOT-Tr
ASCOT-PL
2
0
50
70
90
110
130
150
LDL Colesterol (mg/dL)
170
190
210
O´Keefe Jr. JACC 2004
Conclusiones del uso de estatinas en
prevención primaria.
 El beneficio es > en los subgrupos con riego basal alto.
 Cualquiera sea el valor basal de LDL que se parta, la
de LDL
muestra beneficios.
 La mortalidad total no es afectada, por el bajo riesgo absoluto .
En el estudio Jupiter se demostró que pacientes con colesterol
normal y PCR alta se benefician con tratamiento
Prevención Secundaria
Reducción de Eventos Coronarios según LDL-C
1993
2001
4S-PL
25
20
2004
HPS-PL
4S-Tr
15
10
5
LIPID-PL
CARE-PL
HPS-Tr
LIPID-Tr
PROVE
AT
Y = 0.1629 X - 4.6776
R2 = 0.9029
P < 0.0001
CARE-Tr
TNT-AT80
TNT-AT10
A to Z-PL
PROVE
PR
A to Z
0
50
70
90
110
130
150
170
190
210
LDL Colesterol (mg/dL)
Adaptado de O´Keefe Jr. JACC 2004;Vol 43
Conclusiones del uso de estatinas en
prevención secundaria



Las estatinas ↓ un 25 % la mortalidad por
cualquier causa.
↓ un 33 % la mortalidad coronaria (IAM no fatal,
AI, y procedimientos de revascularización).
El beneficio no depende del nivel inicial del LDL
y se mantiene proporcionalmente igual a la ↓
que se produce.
Meta-análisis de 90.056p.de
14estudios randomizados con
estatinas
<mortalidad por todas las causas
12%
 <mortalidad por EAC 23%
 <Revascularización coronaria 24%
 <Stroke 17%
 No hubo incremento de cáncer
CTT.Lancet 2005;366:1267-1278

PAUTAS DEL NCEP PARA EL
TRATAMIENTO DIETÉTICO
Nutriente
Grasa total
Grasas saturadas
Contenido
≤ 30 %
7%
Grasas poliinsaturadas
≤ 10 %
Grasas monoinsaturadas
≤ 15 %
Carbohidratos
≥ 55 %
Proteínas
≈ 15 %
Colesterol
< 200 mg / día
JAMA 2001; 285: 2486-2497
PAUTAS DEL NCEP PARA
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Incorporación de esteroles y estanoles
vegetales: 2 gr/día.
Agregar fibras solubles 10 – 25 gr/día.
Aumento de la actividad física.
JAMA 2001; 285: 2486-2497
DROGAS HIPOLIPEMIANTES
Droga
Col. total
LDL C
HDL C
TG
Secuestradores
ácidos biliares
 10 – 20 %
 15 – 20 %
↑3–5%
------
Ezetimibe
 18 %
 15 -20 %
↑ 2,5 %
------
Ácido nicotínico
 10 %
 15 – 25 %
↑ 10 – 20 %
 20 – 50 %
Probucol
 5 – 20 %
 10 – 15 %
↑ 20 %
------
Fibratos
Variable
 10 – 25 %
↑ 10 – 30 %
 40 -50 %
 30 -50 %
 30 – 60 %
↑ 15 – 25 %
 25 %
Estatinas
Eur. Heart J 2003. Apr; 24 (8): 729 - 41
Sustancia
Sinva
statin
a
Prava
statin
a
Lovas
tatina
Fluva
statin
a
Atorv
astati
na
Rosuv Pitav
astati astati
na
na
Profármaco
SI
NO
SI
NO
NO
NO
14 %
20 %
Alimentos y
Absorción
No
influ
ye
NO
Dism Aume Dis
Dism No
intan miiinflu
nuye
nuye nuye ye
n
_
30 %
Disponibilidad
< /=
5
18 %
< /= 5
24 %
Unión a
proteínas
plasmáticas
94 %
50 %
< 95
%
24 % 14 %
20 %
NO
Atraviesa barrera SI
hematoencefálic
CYP3A Sulfat
a
4
aMetabolismo
S
NO
NO
NO
ICYP3
A4
CYP2
C9
CYP3A
4
CYP2C
9
Excreción
urinaria
5%
<2
%
30 %
3
90 %
_
ción
13 %
20 %
10 %
%Excreción biliar 60 %
70 %
83 %
95 % _
-
SI
CYP2C
9
CYP2C
8
Acción de las estatinas
Más allá de la reducción del colesterol
- Reduce la susceptibilidad a la oxidación del LDL
- Disminuye la disfunción endotelial
- Reduce la expresión de TNF y IL- 1
- Cambios en la composición de la placa al disminuir
macrófagos de la íntima y capa media
- Inducen apoptosis de células musculares e inhiben
su proliferación
-Disminuyen la adhesión plaquetaria
-Inhiben la metaloproteinasa de los macrófagos y así
disminuyen la susceptibilidad a la ruptura de la placa
- Disminuyen la expresión del Factor Tisular
Libby P. Circulation 2002; 105:1135-43
EFECTO COMPARATIVO DE LAS
6 ESTATINAS
% cambios de lipoproteínas
Drogas
A
S
L
P
F
R
T (%)
LDL
(%)
HDL (%)
TG
(%)
…
10
20
20
40
10
▼ 22
▼ 27
▲ 4 -8
▼ 15 – 15
10
20
40
40
80
20
▼ 27
▼ 34
▲ 5 -10
▼ 10 – 20
40
40
80
…
…
40
▼ 32
▼ 41
▲ 10 -15
▼ 15 – 25
80
80
…
…
…
60
▼ 37
▼ 48
▲ 10 -15
▼ 20 – 30
…
…
…
…
…
80
▼ 42
▼ 55
▲ 15 -20
▼ 25 - 35
A: Atorvastatina; S: Simvastatina; L: Lovastatina; P: Pravastatina; F: Fluvastatina; R: Rosuvastatina
Chen J et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43
Bajo Riesgo: 0-1 Factor de Riesgo
Moderado Riesgo: 2 ó + Factores de Riesgo
Alto Riesgo: Coronarios y Equivalentes (Diabéticos, ACV, etc.)
Muy Alto Riesgo: Enf. Vascular + Múltiples Factores de Riesgo (especialmente
diabetes ó pacientes que continúan fumando, etc.)
Alto Riesgo
Mod. Riesgo
Bajo Riesgo
LDL-C (mg/dL)
160 2001
130 2001
?
100 2001
2004
70 2004
Metas LDL / Categorías Riesgo
NIVELES DE TG
Concentración sérica
TG normales
TG levemente
elevados
TG elevados
TG muy elevados
< 150 mg/dl
150 – 199 mg/dl
200 – 499 mg/dl
> 500 mg/dl
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Más bajo mejor: Relación entre
C_LDL y eventos cardiovasculares
30
4S - Pl
25
Secondary Prevention
Rx - Statin therapy
Pl – Placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin
20
4S - Rx
LIPID - Pl
15
10
LIPID - Rx
CARE - Rx
HPS - Rx
TNT – Atv10
PROVE-IT - Pra
TNT – Atv80
PROVE-IT – Atv
5
CARE - Pl
Primary Prevention
HPS - Pl
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
6
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx
ASCOT - Pl
ASCOT - Rx
0
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
200
(5.2)
LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
Síndromes Coronarios Agudos
Resultados: Punto Final Primario a 4 meses de nivel de LDL
(*analisis multivariado)
Hazard Ratio
Referente
>80 - 100
>60 - 80
0.80 (0.59, 1.07)
> 40 - 60
0.67 (0.50, 0.92)
<40
0.61 (0.40, 0.91)
0 Más bajo mejor
*Edad, sexo, DTM, IAM previo, LDL basal
1 Más alto mejor
2
Cannon C. N Engl J Med. 2004;350:15
Altas dosis de Estatinas versus dosis convencional
Poblaciones incluidas en el meta-análisis
PROVE-IT
A TO Z
TNT
IDEAL
Total
n
pacientes
4.162
4.497
10.001
8.888
27.548
Cannon C. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45
Altas dosis de Estatinas versus dosis convencional
Estudio PROVE-IT: Pacientes internados por SCA.
Valores de LDL Colesterol
LDL-C (mg%)
120
Mediana LDL-C
100
95 (79 - 113)
Pravastatina 40mg
80
21%
62 (50 - 79)
60
49% 
Atorvastatina 80mg
En 2 años ↓ de RR
16 % en el grupo
Atorvastatina.
40
P<0.001
20
<24h Rand. 30 Días 4 Mes. 8 Mes. 16 Mes.
Final
Cannon C. N Engl J Med. 2004;350:15
Altas dosis de Estatinas versus dosis convencional
Estudio TNT
160
Col. LDL (mg/dl)
140
120
101 mg/dl
100
80
77 mg/dl
60
40
20
0
Selección 0 3
12
24
36
48
60
Final
Meses
Atorvastatina 10 mg
Atorvastatina 80 mg
LaRosa JC. N Engl J Med 2005;352(14):1425−35
Altas dosis de Estatinas versus dosis convencional
Estudio TNT
Muerte Cardiovascular, IM no Fatal, Resucitación,
o Accidente Cerebrovascular Fatal o no Fatal
0.15
Atorvastatina 10 mg
Atorvastatina 80 mg
Eventos
0.10
22%
reducción
0.05
0,78 ( 0,69- 0,89)
p<0,001
0
0
1
2
3
4
5
6
Tiempo (años)
LaRosa JC. N Engl J Med 2005;352(14):1425−35
Estatinas reducen el tiempo isquémico
en evento coronario agudo: MIRACL
placebo
15
16% RRR
(p=0.048)
10
atorvastatina 80 mg
5
0
0
4
8
12
16
Semanas
RRR
Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-1718.
Estudios con IVUS
Número de pacientes que mostraron regresión
con USIV (IVUS)(%) : ASTEROID
Volumen de ateroma normalizado(TAV)
IVUS
parámetros
medidos
77.9%
78.1%
Volumen de ateroma en la mayoría de enfermos 10 mm subsegment
Porcentaje en volumen de ateroma (PAV)
0
10
rosuvastatina 40 mg
20
30
40
50
60
Pacientes con regresión(%)
Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.
63.6%
70
80
90
100
Riesgo Residual en pacientes tratados con estatinas: Hay más
potencial
Study
4S1, CARE2
WOSCOPS3
AFCAPS4,
LIPID5
HPS6
PROSPER7
ALLHAT-LLT8
ASCOT-LLA9
Total
n
No. events
Control Statin
% Risk
reduction
% Events
not
avoided
30,817
2042
1490
26
74
20,536
5,804
10,355
10,305
1212
356
421
154
898
292
380
100
27
19
9
36
74
82
91
84
77,817
4185
3160
25
75
1Lancet
1994;344:1383-9; 2NEJM 1995;333:1301-7; 3Circulation 1999;99:216-23;
4JAMA 1998;279:1615-22; 5NEJM 1998;33:1349-57; 6Lancet 2002;360:7-22;
7Lancet 2002;360:1623-30; 8JAMA 2002;288:2998-3007;
9Lancet 2003;361:1149-58
Número de pacientes que mostraron regresión
con USIV (IVUS)(%) : ASTEROID
Volumen de ateroma normalizado(TAV)
IVUS
parámetros
medidos
77.9%
78.1%
Volumen de ateroma en la mayoría de enfermos 10 mm subsegment
Porcentaje en volumen de ateroma (PAV)
0
10
rosuvastatina 40 mg
20
30
40
50
60
Pacientes con regresión(%)
Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.
63.6%
70
80
90
100
Estrategias Actuales en PREVENCION
CARDIOVASCULAR



Establecen nuevos objetivos terapeúticos:
- “Cuanto más bajo mejor”
Estatinas para todos los pacientes de alto riesgo
Objetivos más alla del C-LDL:
- HDL-C, Hs PCR, Col no HDL,riesgo global, LDL pequeño y
denso, Apo-B.

Ampliar la definición de población de alto riesgo (síndrome
metabolico, Hs PCR elevada, riesgo > 10% )

¿Dosis Altas de Estatinas Vs Inhibición dual?
Mínima Dosis para Lograr 50% LDL-C de Reducción
Droga
Atorvastatina
Eze/simvastatina
Rosuvastatina
Dosis, mg/d
LDL-C reducción, %
80
51–54
10/20
50–51
20
52
Jones PH et al. Am J Cardiol 1998;81:582–587. | Jones PH et al. Am J
Cardiol 2003;92:152–160. | Ballantyne CM et al. Am J Cardiol
2004;93:1487–1494. Ballantyne CM et al. Am Heart J 2005;149:464–473.
Estudio de Eficacia con Eze/Simvastatina vs. Simvastatina
Cambios en la Proteína C-Reactiva
Cambio % promedio desde el
inicio hasta la semana 12
Proteína C-reactiva
0
–10
–9%
–20
–30
–33%*
–40
Eze/Simva 10/10–10/80 mg dosis agrupadas (n=209)
Simvastatina 10–80 mg dosis agrupadas (n=204)
*p<0.001 vs. simvastatina 10–80 mg
Adaptado de Goldberg AC et al Mayo Clin Proc 2004;79:620–629.
Percent Change (±SE) From Baseline in CRP (mg/L) Levels
VYVA: CRP Reductions
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
Averaged
Across
Doses
0
-5
-10
-15
-20
-25
-17,3
-21,1
-30
-35
-40
-21,4 -22,4
-24,8
Eze/simva
Atorvastatin
-28,6
-29,5
-26,9
-25,1
-31,4
p > 0.05 for all pairwise comparisons
Treatment Comparison at Each Dose and Averaged Across Doses
Ballantyne CM et al. Am Heart J 2005;149:464–473.
Causas de incumplimiento de las normas
Por los médicos





Desinformación
Indiferencia
Temor a efectos
colaterales
Falta de hábito
Falta de seguimiento
Por los pacientes





Costo
Trámite para obtener
la receta y el producto
Efectos colaterales
(reales ó supuestos)
Incredulidad
Número de dosis
diarias
CONCLUSIONES





Muchos estudios demuestran subutilización de
estatinas o el uso de esta en dosis muy bajas.
Se debe bajar al paciente la información obtenida
de las evidencias mostradas en los trials.
Usar dosis altas en SCA.
Utilidad de la inhibición dual ezetimibe –estatina .
Estratificar el riesgo con métodos que
complementen al Score de Framingham: PCRus,
ecografía carotídea, Score de Calcio por TAC
multislice y/o evaluación de disfunción endotelial
con estudios de perfusión con cámara gamma.