Transcript EJERCICIO Y DISLIPIDEMIAS

Cuándo utilizar FIBRATOS en
DIABETES MELLITUS TIPO 2
El aporte de la Epidemiología
John E. Feliciano Alfonso, MD, MSc
Maestría Epidemiología Clínica
Docente División de Lípidos y Diabetes
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Aspectos básicos
1
2
Evidencia en monoterapia
3
JE Feliciano Alfonso
Terapia combinada
¿Cuáles son?
Clofibrato
Bezafibrato
Gemfibrozil
Fenofibrato
Ciprofibrato
Etofibrato
JE Feliciano Alfonso
FIBRATOS: Mecanismo de acción

JE Feliciano 2007
PPARs
/

FIBRATOS: Mecanismo de acción
Agonista
PPAR
Acido
Retinoico
LPL-1
Apo CIII
Síntesis
proteinas
PPAR
Acetil CoA carboxilasa
-Reducción
sintesis y
exportación de
TG por el hígado
Apo AI
Apo AII
- Mayor
producción
hepática de HDL
RXR
Transcripción
de genes
mRNA
JE Feliciano 2007
Reducción del
intercambio
entre LPRTG y
LDL y HDL
ABC-A1
Fibratos – Eficacia
1
Los FIBRATOS
SON
TG 25-50%
Hipertrigliceridemia
LA
OPCION
MAS
2
cHDL
10-15%
LOGICA
3 ¿Lo avala la
cLDL 10-15%
evidencia para
disminuir ECV?
HDL pobres en colesterol
LDL pequeñas y densas
Cambia el fenotipo a LDL´s + grandes y boyantes
1
2
Aspectos básicos
Evidencia
Evidencia
en monoterapia
3
JE Feliciano Alfonso
Indicaciones
Terapia
combinada
DM2
St Mary´s, Ealing, Northwick Fenofibrate Intervention and
Park Diabetes Cardiovascular Event Lowering in Diabetes
Disease Prevention Study
Trial (FIELD)
(SENDCAP)
NO HAY
CERTEZA
DEL PAPEL DE
Diabetes
Intervention Study
(DIS)
LOS FIBRATOS
SOBRE
LA
Helsinki Heart Study
Diabetes Atherosclerosis
PREVENCION
DE
LA
ECV
EN
DM2
Intervention Study (DAIS)
Cullen et al (1974)
Veterans Affairs High Density
Lipoprotein Intervention Trial
(VA-HIT)
Bezafibrate Infaction
Prevention Study (BIP)
FIELD: Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes
Qué se preguntó?
¿Cuáles son los efectos sobre la morbimortalidad
cardiovascular de fenofibrato en pacientes con DM2?
Colesterol Total 120-150 mg/dL
Colesterol Total/HDL >4.0
Triglicéridos 90-445 mg/dL
Sin indicación clara para fibratos
JE Feliciano Alfonso
FIELD
9795 pacientes (62 años + 22% IAM previo/ 63% H)
Fenofibrato
200 mg/día
Aleatorización
Placebo
5 años
CT 13%
 cLDL 15%
TG 27%
Enfermedad coronaria
 cHDL 2%
17%
8%
200 mg/dL
200 mg/dL
META ANALISIS
-
AUMENTAR EL PODER
-
MEJORAR LA PRECISIÓN
-
RESOLVER CONTROVERSIAS DE
ESTUDIOS CONFLICTIVOS
Estudio (año)
n
n
grupo Tto Control
♀
%
Edad Seguimiento Tratamiento Intervención
ẋ
años ẋ
Estudio (año)
Razón de tasas de incidencia (Intervalo de Confianza del 95%)
Muerte por Enf Coronaria Infarto al miocardio
Apoplejia
0.61 (0.41-0.91) 0.72 (0.57-0.90)
Conclusiones
Los fibratos presentan una tendencia a
disminuir enfermedad coronaria en DM2
¿Podría

Riesgo
Esa tendencia es más pronunciada cuando
no existe “contaminación”
por estatinas
residual
en
aquellos
Evidencia
con
DM2
Laspacientes
estatinas han demostrado
evidencia
contundente
de prevención de morbimortalidad cardiovascular en
bajo tto con
estatina al
DM2 (CARDS)
El c HDL continuaun
siendofibrato?
un objetivo
adicionar
secundario, después del c LDL en DM2
SIN EMBARGO,
ENTONCES,
JE Feliciano Alfonso
1
2
Aspectos básicos
Evidencia
Evidencia
en monoterapia
3
JE Feliciano Alfonso
Indicaciones
Terapia
combinada
ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Qué se preguntó?
¿Podría la adición de un fibrato a la terapia con
estatinas reducir la morbimortalidad cardiovascular en
DM2 vs la monoterapia con estatina?
HbA1c > ó = 7.5%
Colesterol LDL 60 a 180 mg/dL
Colesterol HDL < 55m / < 50 h
Triglicéridos < 750 / 400
JE Feliciano Alfonso
NEJM 1999 ; 341 : 410-8
ACCORD
5518 pacientes (62 años + 36.5% IAM previo/ 69% H)
Fenofibrato 160
mg/día + simva
Aleatorización
4.7 años
Primer evento CV
Placebo + simva
2.4% descontinuó
1.10
0.93
1.1% descontinuó
SIN DIFERENCIAS ERCT
EFECTOS ADVERSOS
GASTROINTESTINALES
- Dolor abdominal
- Diarrea
- Náusea
- Vómito
Pueden ser litogénicos biliares.
Combinación con estatinas aumenta riesgo de rhabdomiólisis.
(Gemfibrozil)
Dosis bajas – Vigilancia de CPK sérica.
FDA Sistema de reportes de efectos adversos 1999-2002
ACCORD
PRESENTACION
Gemfibrozil (LOPID): Tabletas de 600 y 900 mg
DOSIS MINIMA EFECTIVA = 900 mg/día
DOSIS MAXIMA RECOMENDADA = 1,500 mg/día
Fenofibrato Retard (NORMOLIP RETARD): Tabletas de 200 mg
Dosis = 1 tableta al día
Ciprofibrato (HIPERLIPEN): Tabletas de 100 mg.
Dosis = 100 - 200 mg/día
Bezafibrato (BEZALIP): Tabletas de 200 mg, RETARD = 400 mg
Dosis = 200 - 400 mg/día
Conclusiones
La adición de fibratos a la terapia con estatinas
NO reduce la morbimortalidad CV en DM2
La terapia combinada fibrato+estatina NO ES
MEJOR que la monoterapia con estatinas
Evidencia
SIN EMBARGO,
Es claro que debe considerarse su uso en situaciones
TG > 400 mg/dL ó 1000 mg/dL (URGENTE)
Puede ser útil cuando en DM2 existe HiperTG y c HDL
bajo (FIELD post hoc)
JE Feliciano Alfonso
[email protected]
Gracias por su atención
Aunque vaya por un valle tenebroso no tengo miedo a nada porque
Tú estas commigo, tu voz y tu cayado me sostienen
Salmo 23,4