Transcript Objetivos terapéuticos en el paciente de alto riesgo cardiovascular

Tractament del hipertens amb
diabetis tipus 2 en el 2012
Mariano de la Figuera
EAP Sardenya. Barcelona
Barcelona, 15 de febrer 2012
Premisas

La mayoría de los pacientes con DM2 son hipertensos (> 60%)

Los pacientes con HTA y DM2 son de alto riesgo CV.
– El 80% de los pacientes hipertensos con DM2 fallecen de
enfermedad CV.

El tratamiento de la HTA en el hipertenso diabético reduce la
mortalidad total, IAM, Ictus, retinopatía y frena la progresión de
la nefropatía.

El tratamiento de la HTA en el diabético reduce los costes del
sistema sanitario.

El tratamiento del hipertenso con DM2 debe ser multifactorial
Fisiopatología del Riesgo Vascular e
intervenciones preventivas
Prevención 1ª
HVI
> Grosor IM
Infartos lacunares
Microalbuminuria
Arteriosclerosis
Remodelado vascular
Hipertensión
Diabetes
Dislipemia
Obesidad
IAM, Angina
Ictus
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia Renal
Arteriopatía Periférica
Prevención 2ª
Episodios
reincidentes
no mortales
Enfermedad Avanzada
Dialisis
Demencia
Muerte
Dzau et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-1263
Riesgo cardiovascular en DM2 e HTA en
función de PAS y HbA1c
UKPDS 35 i 36. BMJ 2000;321:405-419
Mortalidad CV en diabéticos en función de las
cifras de presión arterial sistólica
Stamler et al. MRFIT. Diabetes Care 1993;16:434-444
Porcentaje de complicaciones en el
diabético atribuible a la HTA
Estratificación del Riesgo Cardiovascular
Presión Arterial (mmHg)
Normal
Normal Alta
HTA Grado 1
HTA Grado 2
HTA Grado 3
PAS 120-129
o PAD 80-84
PAS 130-139
o PAD 85-89
PAS 140-159
o PAD 90-99
PAS 160-179
o PAD 100-109
PAS ≥ 180
o PAD ≥ 110
Sin FRCV adicionales
Riesgo de
referencia
Riesgo de
rerefencia
Riesgo
bajo añadido
1-2 FRCV adicionales
Riesgo
bajo añadido
Riesgo
bajo añadido
Riesgo
moderado
añadido
Riesgo
moderado
añadido
Riesgo
moderado
añadido
3 o más FRCV, SM,
LOD o Diabetes
Riesgo
moderado
añadido
Riesgo
alto añadido
Riesgo
alto añadido
Riesgo
alto añadido
Riesgo muy
alto añadido
Enfermedad CV o renal
establecida
Riesgo muy
alto añadido
Riesgo muy
alto añadido
Riesgo muy
alto añadido
Riesgo muy
alto añadido
Riesgo muy
alto añadido
Riesgo
alto añadido
Riesgo muy
alto añadido
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25:1105–1187
Estrategias para reducir el riesgo vascular
en el paciente hipertenso con DM2
1.- Intervención precoz
2.- Tratamiento farmacológico sin demora en Alto Riesgo
3.- Control de la presión arterial
4.- Individualización del tratamiento
5.- Reducción del daño orgánico si está presente
Estrategias para reducir el riesgo vascular
6.- Control integral de los factores de riesgo CV (e.g: diabetes)
7.- Bloqueo del SRA
8.- Antiagregantes
9.- Estatinas
10.- Cumplimiento
Intervención Multifactorial en DM2
Estudio Steno-2

n= 160 DM2 + MAL (+)
– Edad: 55 años
– Seguimiento: 7,8 años

Abierto, Randomizado:
– Tratamiento convencional vs
– Tratamiento Intensivo
Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383
Tratamiento intensivo multifactorial
en el estudio Steno2






Presión Arterial:
HbA1c:
Colesterol Total:
Triglicéridos:
I-ECA / ARA II:
AAS:
< 130 y < 80 mmHg
<6,5 %
<175 mg/dL
<150 mg/dL
Siempre
Siempre
Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383
Steno-2: Reducción del riesgo con
tratamiento intensivo
Relative risk reduction for intensive
vs conventional treatment (%)
0
-10
-20
-30
* p < 0.05
** p < 0.01
-40
-50
-60
-70
Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93
*
**
*
**
Resultados de la Intervención Multifactorial
en DM tipo 2. Estudio Steno 2
Gæde P et al. N Engl J Med 2008;358:580-91
II. Goals of Therapy
Blood pressure target values for treatment of hypertension
Condition
Target
SBP and DBP mmHg
Isolated systolic hypertension
<140
Systolic/Diastolic Hypertension
• Systolic BP
• Diastolic BP
<140
<90
Diabetes or Chronic Kidney Disease
• Systolic
• Diastolic
<130
<80
Revisión de las Guías Europeas de HTA
Inicio del tratamiento farmacológico

El inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes diabéticos con
PA normal-alta no está sustentado, hasta el presente, por ensayos
clínicos prospectivos.

De momento, parece prudente recomendar el inicio del tratamiento en
diabéticos con PA normal-alta si presentan lesión orgánica subclínica
(en particular microalbuminuria o proteinuria).

La monitorización de la presencia de lesión orgánica subclínica
(especialmente microalbuminuria y proteinuria) es la mejor guía para
decidir en qué niveles de PA hay que iniciar el tratamiento en pacientes
con diabetes.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Objetivos de Presión Arterial a alcanzar y mantener
Objetivo General
PA < 140/90 mmHg
Pacientes de Alto Riesgo, con Diabetes o Enf. CV
PA < 130/80 mmHg
En pacientes con Enf. Renal Crónica proteinuria > 1g/24h
PA < 125/75 mmHg
Guías SEH/SEC 2007, Consenso Español 2008, NICE, ADA 2009
Revisión de las Guías Europeas de HTA
Objetivos terapéuticos

En general, hay evidencia suficiente para recomendar en todos
los pacientes hipertensos: PA < 140 / 90 mmHg).

No hay evidencias en ancianos, en los que el beneficio de
reducir las cifras de PAS <140 mmHg nunca ha sido
evaluado en ensayos clínicos randomizados.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Revisión de las Guías Europeas de HTA
Objetivos terapéuticos

La recomendación de guías previas de reducir las cifras
de PAS <130 mmHg en diabéticos y pacientes de muy alto
riesgo (con eventos CV previos) puede ser acertada, pero
no está sustentada por ensayos clínicos.

En ningún ensayo clínico randomizado realizado en
diabéticos la PAS se ha reducido por debajo de los 130
mmHg con beneficios demostrados.

En pacientes con eventos CV previos en los que la
PAS < 130 mmHg los resultados han sido controvertidos.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Objetivos de PA alcanzados y beneficios
en pacientes diabéticos
Revisión de las Guías Europeas de HTA
Objetivos terapéuticos

Los análisis post-hoc de los ensayos clínicos indican una
reducción progresiva de la incidencia de eventos CV con
PAS/PAD < 120/75 mmHg.

La existencia de un fenómeno de curva J por debajo de
estos niveles es poco probable con la excepción, quizás, de
los pacientes con enfermedad arterial aterosclerótica
avanzada.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Presión Arterial durante el ONTARGET
Sleight P et al. J Hypertens 2009; 27:1360–1369
Objetivos del tratamiento
Población General Hipertensa
PA < 140/90 mmHg
Pacientes de Alto Riesgo
PA < 140/90 próxima a 130/80
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157
XII. Treatment of Hypertension in association with
Diabetes Mellitus: Summary
Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg
with
Nephropathy
ACE Inhibitor
or ARB
Diabetes
without
Nephropathy
1. ACE Inhibitor or
ARB
or
2. DHP-CCB or
Thiazide diuretic
A combination of 2 first line drugs
may be considered as initial therapy
if the blood pressure is >20 mmHg
systolic or >10 mmHg diastolic
above target. Combining an ACEi
and a DHP-CCB is recommended.
> 2-drug combinations
Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB
Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria
More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients
If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic
if control of volume is desired
¿Cualquier ARAII?
Nueva indicación de Telmisartan

Prevención CV: reducción de la morbilidad CV en
pacientes con:
- Enfermedad CV aterotrombótica manifiesta (historia de
enfermedad coronaria o ictus, o enfermedad vascular
periférica) o
- Diabetes con lesión órgano diana.
EMEA 2009
Indicaciones de Telmisartan vs otros ARAII
Producto
HTA
ICC
Losartan

Valsartan


Candesartan


Irbesartan

Telmisartan

Eprosartan

Olmesartan

IECA

Ictus
Post - IM

ND
DM + LOD
1 FR
Enf . Vasc .
perif














ONTARGET: Diseño del estudio
ONTARGET
TRANSCEND
Selección
Aleatorización (n = 6000) †
n = 7800
Telmisartán
80 mg/día +
placebo
n = 7800
Ramipril
10 mg/día +
placebo
n = 7800
Telmisartán
80 mg/día +
Ramipril
10mg/día
5,5 años
Aleatorización (n = 23 400) *
n = 3000
Telmisartán
80 mg/día
n = 3000
Placebo
Seguimiento a las 6 semanas
Seguimiento a las 6 semanas
Seguimiento a los
6 meses durante 5,5 años
Seguimiento a los
6 meses durante 5,5 años
*prevista. Real = 25 620
. Am Heart J 2004;148:52–61
†prevista.
Real = 5926
ONTARGET y TRANSCEND:
Patología en la inclusión
90
80
ONTARGET
TRANSCEND
HOPE
70
60
%
50
40
30
20
10
0
CAD
PAD
Ictus
TIA
DM
Margen de no inferioridad
IECA y ARAII no son diferentes en la prevención CV
de pacientes de alto riesgo: ONTARGET
(p = 0,004)
Variable principal
Muerte Cardiovascular/Ictus/IAM
(p = <0,001)
HOPE – VariableTelmisartan mejor
0,8
Ramipril mejor
0,9
1,0
1,1
1,2
RR (IC 95%)
N Engl J Med 2008;358:1547-59
0.4
Time to Permanent Discontinuation
of Study Medication
Yr 2
7384
7165
Yr 3
6909
6681
Yr 4
6478
6254
0.3
Yr 1
7954
7796
0.1
0.2
Telmisartan
Ramipril
0.0
Cumulative Hazard Rates
T
R
# at Risk
8542
8576
0
1
2
Years of Follow-up
3
4
¿Y sobre los beneficios del control
glicémico?
“prudencia”
•
Complicaciones microvasculares:
– Los beneficios del control glucémico intensivo sobre
las complicaciones microvasculares y neuropáticas
están bien establecidos para las diabetes tipos 1 y 2.
– Recomendación de un nivel de HbA1c <7%
(recomendación de nivel A para la ADA y de clase I
para la ACC/AHA) (nivel de evidencia A)
Skyler JS, et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192
•
Complicaciones macrovasculares:
– En la DM1 y 2 diversos ensayos clínicos no han demostrado la
reducción de los eventos CV con el control glucémico intensivo
frente al convencional
– Sin embargo, estudios a largo plazo como el DCCT y el UKPDS
sugieren que un nivel de HbA1c alrededor del 7% se asocia con
reducciones a largo plazo del riesgo de enfermedades
cardiovasculares, por lo que un nivel de HbA1c <7% puede ser
razonable (recomendación de nivel B para la ADA y de clase IIB
para la ACC/AHA) (nivel de evidencia A)
Skyler JS, et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192
•
Complicaciones macrovasculares:
– HbA1c <menores del 7% podrían ser apropiadas para determinados
pacientes (evolución corta de la diabetes, larga esperanza de vida, sin
enfermedad CV, si se pueden lograr sin hipoglucemias u otros efectos
secundarios (recomendación de grado B para la ADA y de clase IIA para la
ACC/AHA) (nivel de evidencia C)
– Metas menos estrictas de HbA1c que el objetivo general de <7% pueden
ser apropiadas para los pacientes con una historia de hipoglucemias,
esperanza de vida limitada, complicaciones micro- o macrovasculares
avanzadas, o comorbilidad importante (recomendación de grado C para la
ADA y de clase IIA para la ACC/AHA) (nivel de evidencia C)
Skyler JS, et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192
Directrices de ADA, EASD e IDF
Objetivos terapéuticos para la HbA1c, la GA y la GPP
Parámetro
Valor normal
Objetivo
ADA/EASD
Objetivo IDF
GA, mg/dL
(mmol/L)
<110
(<6,1)
70-130
(5-7,2)
<100
(<5,5)
GPP, mg/dL
(mmol/L)
<140
(<7,8)
<180
(<10)
<140
(<7,8)
HbA1c
4%-6%
<7%
<6,5%
ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of
Diabetes; IDF:
International Diabetes Federation
American Diabetes Association. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl. 1): S4-S41; International Diabetes Federation 2007: 1-32
Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders 2003: 1427-1483
Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009
Dieta + ejercicio
A1c>7%
Metformina
Criterios mayores de
Insulinización
•
•
•
•
A1c>7%
Hiperglucemia severa
Cetosis
Pérdida de peso
Embarazo
Añadir Sulfonilurea
o glitazona, o glinida,
o inhibidor DPP-4,
o inhibidor -glucosidasas
A1c>7%
Añadir tercer fármaco oral o
insulina basal
A1c>7%
Insulina en
monoterapia
(dos o más inyecciones)
A1c>7%
Metformina
+ insulina
(dos o más inyecciones)
El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) . Se debe
individualizar según características del paciente.
Beneficios de las estatinas en diabéticos: metaanálisis de 14 ensayos clínicos
Lancet 2008; 371: 117–25
Evidencias del ACCORD-LIPID

Análisis de subgrupos sugieren que añadir Fenofibrato para
reducir los TG y aumentar el HDL-Colesterol puede
proporcionar una reducción adicional del riesgo CV en
pacientes tratados con estatinas y con LDL en niveles
objetivo
Protección Vascular en Hipertensoso:AAS
Considerar dosis bajas de Aspirina
“Precaución en casos de HTA no controlada”