Transcript Intensificación

13 Abril 2010
INTENSIFICACION DE
INSULINOTERAPIA
EN DM TIPO 2
AMAYA SAINZ DE LOS TERREROS ERREA
GUION
•
•
•
•
•
•
•
1. A QUE PACIENTE INTENSIFICAR
2. PAUTAS DISPONIBLES
3. RESULTADOS
4. ELECCIÓN DE PAUTA
5. INCONVENIENTES
6. ALGORITMO PROPUESTO
7. RECOMENDACIONES-CONCLUSIONES
• 8. CASOS CLINICOS
A QUE PACIENTE INTENSIFICAR
•
•
•
•
CONTROL
COMORBILIDAD
ENTORNO
Costumbres y horarios
CONTROL
• Paciente previamente tratado, con mal
control HbA1c :
–
–
–
–
–
Guia Canadiense 2008: 7 %
Guia NICE 2008: 7.5 %
Consenso ADA-EASD 2009: 7 %
Guía AACE 2009: 6.5 %
Guías nacionales (GEDAPS y MSyc): 7 %
• Ante descompensación sintomática
HbA1c > 8.5 – 10 %.
COMORBILIDAD
• Ausencia de beneficio en edades muy
avanzadas, Empeoramiento del
pronóstico según riesgo CV previo.
• Complicaciones crónicas que modifiquen
la efectividad de insulina.
•
Mala percepción de hipoglucemias.
Patología grave avanzada.
ENTORNO
• Conocimientos de DM.
• Apoyo familiar.
• Acceso a sistema sanitario.
PAUTAS DISPONIBLES
• PREMEZCLAS
• BASAL-PLUS
• BOLO-BASAL
INICIO Y AJUSTE
DE PREMEZCLAS
1
INICIO Y AJUSTE
DE PREMEZCLAS
INICIO Y AJUSTE
DE PREMEZCLAS
2
2008
INICIO Y AJUSTE
DE PREMEZCLAS
3
INICIO Y AJUSTE
DE PREMEZCLAS
4
•
Consenso sobre el uso de
insulinas premezcladas en
el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 1 y 2. Febrero
2009.
ESQUEMA DE INICIO:
- ADOs + A1c > 8.5 % o ADOs + I.Basal + A1c > 7 %:
(Mix 25 - 0 – Mix 25) + MTF.
- Trat. con corticoides en desayuno:
(Mix 50 – Mix 50 – 0)
(Mix 50 – Mix 50 – NPH)
- Bolo-Basal con hiperglucemia en cena:
Cambiar bolo por Mix 50 en comida.
Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).
INICIO Y AJUSTE
DE PREMEZCLAS
Consenso sobre el uso de
insulinas premezcladas en
el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 1 y 2. Febrero
2009.
• DOSIS DE INICIO:
2 premezclas; 0.3 UI/Kg (0.15 – 0 – 0.15)
3 premezclas; 0.5 – 0.6 UI/Kg (0.15 – 0.25 – 0.2)
• AUTOCONTROLES: Al menos 3/día y perfil completo (6) 3
días consecutivos antes de la consulta.
• AJUSTES DE DOSIS: En función de
pre prandriales (90 a 110 -130 mg/dL)
y post prandriales (< 140 – 180 mg/dL)
Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).
Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas
en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2.
Febrero 2009.
• AJUSTES DE DOSIS: CRITERIOS ADA
De
P. De
Co
P. Co
Ce
> 130
P. Ce
AJUSTE (UI)
> 180
+ 2 Ce
< 90
- 2 Ce
> 180
ok
Mix 50 + 2 De
> 180
> 130
+ 2 De
< 90
- 2, - 4 De
> 180
> 180
ok
ok
Mix 50 + 2, + 4 Co
> 130
+ 2 De
< 90
- 2, - 4 Co
> 180
Mix 50 + 2 Ce
Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).
INICIO Y AJUSTE DE
PAUTA BASAL - PLUS
Se recomienda retirar SFU y
glinidas.
Ingesta con mayor
contenido en HC, o
con mayor excursión PP
(Ingesta principal).
“Adición gradual de insulina prandrial”
INICIO
Nathan1
4 UI
Ampudia-Blasco2 0.1 – 0.15 UI/Kg
Considerando DTX
ANTES DE la ingesta
Considerando DTX
DESPUES DE la ingesta
AJUSTES para objetivo; 120 – 180; Controles postprandriales2
1 Consenso ADA-EASD 2008
2 Av Diabetol 2008;24(1):7-20.
• Estudio OPAL: Equivalencia entre el
desayuno y la comida principal
316 Pacientes (HbA1c >6.5–9%)
Glulisina (1 x desayuno)
+ glargina + ADOs
GLAR + ADOs
24 semanas
Glulisina (1 x comida principal)
+ glargina + ADOs
8.0
p<0,0001
7,35
p<0,0001
7,32
7,29
7,03
HbA1c (%)
p<0,0001
6,94
6,99
7,0
Valor inicial
Valor final
6,0
0,0
Desayuno
(n= 162)
Comida principal
(n= 154)
Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85
Total
(n= 316)
Hipoglucemias
similar en ambos
grupos (p=0,314)
INICIO Y AJUSTE DE
PAUTA BOLO-BASAL
1
ADOs  BOLOBASAL.
INICIO Y AJUSTE DE
PAUTA BOLO-BASAL
2
BASAL O PREMEZCLA  BOLOBASAL.
INICIO Y AJUSTE DE
PAUTA BOLO-BASAL
3
INICIO Y AJUSTE DE
PAUTA BOLO-BASAL
BASAL PLUS 
BOLOBASAL secuencial.
CONCEPTOS IMPORTANTES
- Insulina BASAL vs Insulina PRANDRIAL vs BOLO CORRECTOR
- RACIONES.
Diseño de no-inferioridad; p=n.s. para A1c y %
de pacientes en objetivo entre grupos.
- AJUSTES; en función de pre vs postprandiales.
SITUACIONES POSIBLES
1.- I. Basal; intensificación secuencial mediante pauta Basal-Plus
2.- Premezclas; reconvertir dosis:
 NPH  dosis de basal (reducir un 20 %?).
 I. rápida  dosis de bolos, a repartir según DTX.
3.- Sin insulina previa; DTI = 0.3 – 0.5 UI/Kg, a repartir 50 % en
basal, 50 % en bolos (Canadiense; 40/60)
RESULTADOS DE EFICACIA
• Rosentock et al. (2008).
374 pacientes
con A1c 8.8 %,
Glarg +
ADOs
Lispro + Glargina (en pauta bolo-basal)
24 semanas
Premezcla Lispro 50 %; x 3
Proporción de pacientes
con A1c < 7%:
69 % vs 54 %
Sin diferencias en
hipoglucemias (totales,
nocturnas o graves)
6.78 %
6.95 %
P = 0.021
• Estudio GINGER (2008).
210 pacientes
con A1c 8.5 %,
bajo
premezclas
Glulisina + Glargina (en pauta bolo-basal)
Premezcla; x 2
Proporción de pacientes
con A1c < 7%:
47 % vs 28 %
Sin diferencias en
hipoglucemias
(sintomáticas o graves)
52 semanas
• Lasserson et al. (2009). Revisión y metanálisis.
22 estudios 4379 pacientes
• Lasserson et al. (2009).
PREMEZCLA BIFASICA vs I. PRANDRIAL (3):
- Diferencias pequeñas y n.s. en A1c, GBasal
- En 1 de 2 con mejoría en postprandriales con I. prandrial.
- Hipoglucemias; no graves. En 1 más hipoglucemias no graves con I. prandrial.
PREMEZCLA BIFASICA vs BOLO-BASAL (4), datos no suficientes
para metanálisis:
- En 1 mayor reducción de A1c con bolo-basal.
- En 1 mayor reducción de Gbasal y postprandriales con bolo-basal.
- Hipoglucemias; sin diferencias.
- No incluido 4T a 3 años.
• Estudio 1,2,3. (2009).
785 DM2
≥ 2 ADOs
Glulisina 1 x dia + Glargina + sensibilizadores
Glargina + 2 ADOs
Glulisina 2 x dia + Glargina + sensibilizadores
Glulisina 3 x dia + Glargina + sensibilizadores
Glargine
(alone)
HbA1c (%)
10.0
6 meses
Glargine plus glulisine
(patients with HbA1c >7%)
10.19
10.19
10.16
•
Glulisine 1x
Glulisine 2x
Glulisine 3x
9.0
•
8.0
Porcentaje de pacientes que
alcanzan Hba1c < 7% es mayor
con 3 GLU (45,1%) que con 2
(33,3%) o 1 (29,7%) (p= 0,017 1
GLU vs 3 GLU, p= 0,045 2 GLU vs
3 GLU)
Tendencia a más hipoglucemias
severas en GLU-3 vs GLU-1 vs
GLU-2.
7.44
7.40
7.29
7.0
Run in
Randomization
Wk 8
Wk 16
Wk 24
Davidson MB. Diabetes 2009;58(supp 1):A132.
• Estudio 4T (2009); Análisis a 3 años.
708 pacientes
con A1c 8.5 %
bajo dosis
máximas de
SFU y MTF
I. Aspart; x3
I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna
Detemir noct; x1
(x2 si necesario)
I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3
I. Bifásica
Asp 30%; x2
I. Bifásica Asp 30%; x2 + I.
Aspart en comida.
Año 1
Año 2 y 3
N Engl J Med 2009;361:1736-47.
Pauta Bolo-Basal más eficaz en % de pacientes con A1c < 7%
a los 3 años.
##
**
Inicio Mix 30
##
**
Inicio Aspart Inicio Detemir
2º tipo de
Insulina
a los 3 años.
68 %
74 %
82 %
*p<0.001 vs.
Detemir en 1 año
#p<0.05 vs. Mix
30 a los 3 años
CRITERIOS PARA LA ELECCION
DE PAUTA
• GRADO DE CONTROL de partida y
objetivo
• PERFILES de glucemia capilar
• COSTUMBRES FIJAS de
comidas/ejercicio
• CAPACIDAD DE MODIFICAR DOSIS;
autoajustes vs ajustes en consulta
• COMORBILIDAD (IR, MALABSORCION..)
Implicaciones:
• Controles pre y post prandriales.
• Pauta elegida.
Perfil sociodemográfico en
premezclas
• Estilo de vida sedentario
• Escasa posibilidad de autoanálisis
domiciliario
• Adaptables al cambio, interesados por su
diabetes
Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).
INCONVENIENTES de la
intensificacion
•
•
•
•
MAYOR GRADO DE ADIESTRAMIENTO
MALA ADAPTACION
HIPO/HIPERGLUCEMIAS INICIALES
AUMENTO DE LA INGESTA
ALGORITMO PROPUESTO
INSULINIZACION PROGRESIVA; 2 VIAS:
ADOs
A1c ↑↑; NICE,
Menedez-Torre.
Perfil clínico
ADOs + I. Basal
ADOs + BasalPlus
Premezclas
Consenso
ADA-EASD.
Menedez-Torre.
Consenso
ADA-EASD,
Evidencias.
Bolo-Basal
MODIFICADO DE; Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity.
2009;16(número especial 1). Y Consenso ADA-EASD 2009.
ALGORITMO PROPUESTO
Mal control de DM
con beneficio
probable mediante
intensificación
Paciente autónomo
Horarios
fijos;
Horarios variables +
buen adiestramiento;
Premezclas.
Bolo-Basal.
Paciente dependiente
Basal-Plus
BasalPremezcla
RECOMENDACIONES
Guia canadiense
2008
CONCLUSIONES
• Importancia de Educación diabetológica.
• Individualizar
• Priorizar; sencillez a flexibilidad,
asegurando eficacia adecuada.
PREMEZCLAS
BOLO-BASAL
Pautas más sencillas,
Menos inyecciones,
Más cómodo
Pautas más
flexibles,
Más adaptables
Pautas más rígidas.
Más hipoglucemias (?)
Más exigente
CASO CLINICO 1
• Mujer, 77 años.
• DM2 de 12WWWW
años de evolución.
• AP: HTA, DLP, Divertículo duodenal, Quistes renales. No IQ.
• AF: Hermana con DM2, nieta con tiroidopatía.
• No tabaco.
• Tratamiento actual: Irbesartán 300 mg, Verapamil R 180 mg,
Simvastatina 10 mg, Dianben 850 mg (3), Repaglinida 1 mg (3),
Insulina Glargina 26 UI nocturnas.
•EA: De 1997 a Septiembre 2009: ADOs con buen control.
Hiperglucemia progresiva en DTX (300 mg/dL) sintomática.
Diciembre 2009: I. basal nocturna (A1c 7.7 %). DTX basal
corregido. No hipoglucemias
CASO CLINICO 1
De (9h)
Co (13h)
Ce (21h)
149
WWWW
228
216
255
280
23/03/10
159
289
363
338
24/03/10
115
268
240
300
25/03/10
150
406
354
391
26/03/10
144
22/03/10
389
229
315
312
• EF: TA 155/70 (en domicilio 130/70) P 61 BMI 23
Pies; pulsos PyS, uñas distróficas, sensibilidad
disminuida a monofilamento y diapason. No
lesiones. No bocio.
CASO CLINICO 1
• Analisis: GB 143, HbA1c, 9.5 %, CT 238 TG 189 HDL 57 LDL 103
WWWW
Normofunción tiroidea, Ab (+).
• Complicaciones crónicas: No macroangiopatía clínica. No RD.
Microalbuminuria; 46 mg/g creat tres meses antes
• Hábitos: Ingestas regulares, escasa actividad física. Vive sola,
función cognitiva correcta, buen apoyo familiar.
ID: DM2 no controlada.
Nefropatía incipiente.
Pie de riesgo.
E.Tiroidea Autoinmune.
OPCIONES
BP
BB
PREMEZCLAS
CASO CLINICO 1
• QUE SE HIZO;
WWWW
• 1.- Cambio de Glargina por Premezcla Aspart 30 % (16 – 0 – 12).
• 2.- Reducir Repaglinida 1 mg a (0 – 1/2 – 0)
• 3.- Educación diabetológica; Hipoglucemias (glucagon), consulta
para perfiles
• 4.- Revisión de manejo de pie diabético + confirmación de
microalbuminuria.
CASO CLINICO 1
• RESULTADOS:
Buena adaptación a los 2 pinchazos.
A LOS 15 DIAS;
Coc or; 63.
136
230
220
246
221
243
102
256
164
259
213
260
•QUE SE HIZO;
aumento 3 UI en
De
193
170
237
Se retira repag.
112
93
195
172
202
233
185
160
152
177
183
232
235
215
253
263
278
301
127
AL MES;
111
137
88
132
168
126
153
104
92
HbA1c 7.3 % a los 4 meses.
193
Se añade 12.5 HTZ
4 UI Mix 30
en Co
CASO CLINICO 2
• Hombre, 62 años.
• DM2 de 30WWWW
años de evolución.
• AP: dislipemia, ACV cardioembólico (2008), MCP (2009). No IQ.
• AF: hemocromatosis. No DM/tiroidopatia conocida.
• Exfumador de 15 cig/dia desde 2006.
• Tratamiento actual: Atorvastatina 40 mg, Sintrom, Furosemida,
Premezcla bifásica I. Regular Humana/NPH 30 % (28 – 10 – 16)
(humulina)
•EA: De 1980 a 1988: ADOs. De 1988 a 2008: Premezcla (2).
En 2008: 3ª dosis de premezcla. HbA1c actual; 10 %.
Hipoglucemias < 1/mes.
CASO CLINICO 2
De (8:30h) Co (14-15h) Ce (var)
11/03/10
179
WWWW
197
12/03/10
13/03/10
15/03/10
265
229
310
63
189
271
220
251
18/03/10
•EF: TA 130/80 P 80 BMI 27 Pies; pulsos PyS, sensibilidad
conservada. No lesiones. No bocio.
CASO CLINICO 2
• Analisis: GB 218, HbA1c, 10 %, CT 149 TG 70 HDL 58 LDL 72
WWWW
• Complicaciones crónicas: No detectadas.
• Hábitos: Cenas irregulares, 5 ingestas/dia, actividad física de
1h/dia como mínimo. Bicicleta para corregir hiperglucemias.
Jubilado (oficinista). Vive con la mujer.
ID: DM2 no controlada.
Sin complicaciones
OPCIONES
BP
BB
PREMEZCLAS
• QUE SE HIZO;
CASO CLINICO 2
• 1.- Cambio de premezcla con regular por premezcla con análogo
WWWW
rápido lispro/NPL
25 % (30 – 10 – 16).
• 2.- Añadir Dianben 850 mg (1- 0- 1)
• 3.- Educación diabetológica (D+E), con aumento de perfiles.
• RESULTADOS:
A LOS 2 MESES;
HbA1c: 9.6 %
231
323
226
475
349
363
121
148
143
300
430
337
384
223
257
252
422
311
190
185
295
247
276
240
Mejor alimentación, con cenas anárquicas. Ejercicio físico
diario, sin horarios fijos.
• QUE SE HIZO;
CASO CLINICO 2
• 1.- Inicio Bolo-Basal;
WWWW DTI = 56
A) Reconversión de premezclas a BB:
NPL; 42 UI  42 UI Glargina. Lispro 14 UI  (5-5-5)
B) Esquema teórico al 50 %;
56/2 = 28 UI como basal, 28 UI como bolos (9-9-9)
Esquema pautado; 30 UI I. Glargina. (5-5-5) UI I. glulisina (DTI 39)
• 2.- Educación diabetológica en hipoglucemias.
CASO CLINICO 2
• RESULTADOS:
Adaptación regular por hiperglucemias.
WWWW
A LOS 15 DIAS;
179
214
183
265
274
246
152
189
289
301
287
278
301
235
197
194
233
231
278
217
142
296
• QUE SE HIZO;
• 1.- Ajustes; 34 L, (7 – 9 – 5) A.
• 2.- Indicaciones de pauta de ajuste de Glargina.
CASO CLINICO 2
• RESULTADOS:
Buena adaptación
WWWW
AL MES;
Con 38 L, (7 – 9 – 5) A.
132
142
173
150
104
125
129
116
204
138
152
105
147
• QUE SE HIZO;
1.- Ajustes; 38 L, (7 – 9 – 6) A.
2.- Educación para ajustes de Glulisina según
ingesta/ejercicio
HbA1c 6.8 % a los 6 meses.
201
180
192
162
153
187
102
99
172
• Mujer, 82 años.
CASO CLINICO 3
• DM2 de 40 años de evolución.
WWWW
• AP: HTA, dislipemia.
• AF: No DM.
• No tabaco.
• Tratamiento actual: Valsartan 160 mg (1 – 0 – 1), Lercanidipino 10
mg (0 – 0 – 1), AAS 100 mg (0 – 1 – 0), Atorvastatina 20 mg (0 – 0 –
1), Omeprazol 20 mg (1 – 0 – 0), Insulina Glargina 14 UI en
Desayuno.
• EA: Resumen de evolución de su DM; ADOs los primeros
13 años. Desde 1983 insulinizada (no recuerda tipo inicial).
Desde 1998 Premezcla IRapida humana 30 %: 2 dosis.
A1c; 9 %
Desde 2001: 3 dosis.
A1c; 8-9%
Desde 2006: IGlargina (Ce), por hipoglucemias graves y mal
A1c; 11 %
percibidas:
CASO CLINICO 3
De
Co
Ce
97
WWWW
343
301
94
353
216
55
61
185
338
309
86
• Julio de 2006: IGlargina se cambia a De.
A1c; 9.5-10 %
En 2007: Análogo rápido “si precisa”
A1c; 9.5-10 %
(a temporadas fijo, en De o Co).
En 2008: 14 L en De + (2-2-0) NR.
A1c; 8.6-9.8 %
CASO CLINICO 3
De
100
Co
WWWW
160
130
Ce
240
220
• Ajustes/3m; 12 L en De + (2-4-0) NR.
95
WWWW
166
120
70
220
• Ajustes/3m; 12 L en De + (2-3-0) NR.
A1c; 8.4 %, 85 años,
sin hipoglucemias