Transcript Diapositiva 1

Manejo Integral del paciente
con patología crónica
19 de Diciembre 2012
Actualizaciones en hipertensión
En directo a las 14 y 20.30h
Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas
en diferido en la web de la CAMFiC
(de 10 a 15 días después de la sesión en directo)
Colabora:
Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries
Actualización en HTA, 2012
Ernest Vinyoles
CAP La Mina
Universitat de Barcelona
Novedades relevantes en:
•
•
•
•
Medida de la PA
Diagnóstico
Evaluación y seguimiento
Tratamiento
2011
¿Cuándo medir la PA en bipedestación?
CAP La Mina, n=176, >80 años
Pérez A, Vinyoles E, Pujol E, de la Figuera M, Baena JM. (submitted, 2012)
¿Se puede medir la PA sin esperar un minuto
entre lecturas tensionales?
CAP La Mina, 2012
¿Se puede medir la PA sin esperar un minuto
entre lecturas tensionales?
n=150
Sin intervalo
de tiempo
Con intervalo de
tiempo (1 min)
P
PAS media
(mmHg)
135,9±18,3
137,3±18,9
0,045
PAD media
(mmHg)
79,2±12,6
79,8±13,0
0,409
CAP La Mina, 2012
¿Cómo determinar la PA en el obeso
mórbido?
• Manguito de obesos
• ¿Cónico o cilíndrico?
SBP and DBP discrepancies between the tronco-conical and the cylindrical
cuffs in the four groups of participants with increasing arm size. Data are adjusted
for age and sex. A negative value indicates that the cylindrical cuff measurement
is greater than the tronco-conical cuff measurement.
Palatini P et al. J Hypertens 2012
¿Y si es el paciente el que se mide su
propia PA en la consulta?
Vinyoles E et al. J Hum Hypertens 2003;17:45–50
¿Y si las medidas en la consulta son
automatizadas (BPTru®), sin intervención
de médico ni paciente?
García Donaire JA et al. Med Clin (Barc). 2012;138:597–601
¿Debemos generalizar el uso de la MAPA?
NICE, 2011
Vinyoles E. Diabetes Práctica 2011;2:17-22
Home measurement of blood pressure and CV disease:
systematic review and meta-analysis of prospective studies
8 studies with 17 698 participants.
Follow-up was 3.2–10.9 years.
J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed
Home measurement of blood pressure and CV disease:
systematic review and meta-analysis of prospective studies
8 studies with 17 698 participants.
Follow-up was 3.2–10.9 years.
J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed
Home measurement of blood pressure and CV disease:
systematic review and meta-analysis of prospective studies
8 studies with 17 698 participants.
Follow-up was 3.2–10.9 years.
J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed
Compared with ABPM, neither clinic nor home
measurements have sufficient sensitivity or
specificity to be recommended as a single
diagnostic test.
Hodgkinson J et al. BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621
¿Qué estrategia debemos
seguir para optimizar el uso
del AMPA y de la MAPA?
2
Palatini P. Hypertens 2012;59(1):2-4.
Algoritmo de manejo de AMPA y MAPA
Pickering TG et al. Hypertension. 2008;52:1-9
Evolution of Target Organ Damage by Different
Values of Self-Blood Pressure Measurement in
Untreated Hypertensive Patients
<130/80
G Coll de Tuero et al Am J Hypertens 2012.
• Medias de PA 24 h, día
noche
• Desviaciones típicas
• Presión de pulso
• PA nocturna
• FC nocturna
¿Cuáles son los valores de buen control por MAPA?
2007 ESH Guidelines. J Hypertens 2007, 25:1105–1187
Isolated clinic hypertension definition
24 h-BP cutoff point
Which 24 h-BP cut-off point better predicts 135/85 mmHg daytime cut-off point?
– 24 h BP:
–
–
–
–
–
132 / 82 mmHg
Sensibility:
93,6%
Specificity:
94,3%
Likelihood ratio +:
16,6
OR:
1367 (IC 95% 805-2320)
Kappa:
0,861
Vinyoles E et al. J Hypertens 2010;28:2407-2413
Isolated clinic hypertension definition
24 h-BP cutoff point
Which 24 h-BP cut-off point better predicts 130/80 mmHg daytime cut-off point?
– 24 h BP :
127 / 77 mmHg
– Sensibility:
90,8%
– Specificity:
97,4%
– Likelihood ratio +: 34,6
– OR:
1041 (IC 95% 655-1655)
– Kappa:
0,864
Vinyoles E et al. J Hypertens 2010;28:2407-2413
Guia CAMFIC, 2011
PA nocturna
Predictive Role of the Nighttime Blood Pressure (n=23.856
hipertensos)
PAS
Hansen TW et al. Hypertension 2011;57:3-10
PA nocturna
Prognostic value of isolated nocturnal hypertension on
ambulatory measurement in 8711 individuals from 10
populations
Fan HQ et al. J Hypertens 2010;28:2036–2045
CARDIORISC
Event study
Night-time SBP is
the most potent
predictor of
outcome
De la Sierra A et al. J Hypertens 2012, 30:713–719
Pressió de pols de 24 h
n=412 hypertensive patients
59.3 ± 4.0 years
Follow-up for 8.5 ± 1.7 years
Y-T Kao et al J Hum Hypertens 2011; 25, 444–450
n = 7.108 hipertensos no tratados sin enfermedad CV
REGICOR: 5,0 (3,2)%
ESH 31,2%
REGICOR: 5,0 (3,0)%
ESH 25,3%
5,8%
46,5%
12,8%
34,8%
REGICOR: 4,8 (3,2)%
ESH 33,9% (*)
REGICOR: 4,9 (3,2)%,
ESH 30,1%
ESH: riesgo alto o muy alto según la tabla de la Sociedad Europea de HTA
(*) p<0,001, en comparación con el resto de grupos
Vinyoles E, et al Jornades Catalanes HTA, 2012
• No hemos de limitarnos a los valores medios
diurnos de MAPA
• Hay que evaluar también:
– la PA de 24 h
– la PA nocturna
– La FC nocturna
– Las desviaciones típicas
– La presión de pulso
Variable continua de riesgo
ALBUMINURIA
1*
Macroalbuminuria
>300 mg/g
>250 mg/g varones
>355 mg/g mujeres
Normoalbuminuria
EUA
(mg/DIA)
<30
Microalbuminuria
30-300
Normoalbuminuria
<10 mg/g
Baja albuminuria
10-29 mg/g
Macroalbuminuria
Nefropatía
>300
Elevada albuminuria
30-300 mg/g
17-250 mg/g varones
25-355 mg/g mujeres
Cerasola G et al. J Hypertens 2010;28: 2357–2369
CKD should be regarded as at least an equally relevant risk factor for mortality and
ESRD in individuals without hypertension as it is in those with hypertension
Variable continua de riesgo
1 127 656 participants
Lancet 2012; 380: 1649–61
Estimación del filtrado glomerular
CKD-EPI
141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ, 1) – 1.209 X 0.993Age
X 1.018 [if female] X 1.159 [if black]
•Evita la sobreestimación de ERC, en FG entre 60-89 ml/min
•Reclasifica a FG superiores, especialmente mujeres <70 años
Ann Intern Med 2009;150:604-612.
CKD should be regarded as at least an equally relevant risk factor for mortality and
ESRD in individuals without hypertension as it is in those with hypertension
Variable continua de riesgo
1 127 656 participants
eGFR
Lancet 2012; 380: 1649–61
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO)
Albuminuria Estadios, descripción y Rango
(mg/g)
Nueva clasificación de la
A1
A2
A3
Enfermedad Renal Crónica
Óptimo y altoMuy alto y
Alto
normal
nefrótico
300<10
10-29 30-299
≥2000
1999
>105
Alto y
G1
óptimo 90-104
75-89
FG
Leve
G2
60-74
Estadios
,
descripc.
y Rango
(mL/min/
1.73m2)
G3a
G3b
G4
G5
Levemoderad
.
Moderad
.-severo
Severo
Fallo
renal
45-59
30-44
15-29
<15
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica, 2013
ECG
•Criterios de HVI
•Segmento ST-T
Incidencia de eventos CV en sujetos
con y sin HVI-ECG: tasa de eventos
anuales ajustdad por edad/1000
Valor pronóstico de la Hipertrofia
Ventricular Izquierda por ECG
35-64 años
100
65-94 años
90
***
***
80
**
70
60
***
50
40
**
*
***
*
30
20
**
10
0
* p<0.05
** p<0.01
*** p<0.001
EC
IAM Angor Ictus ICC
HVI ausente
HVI presente
ECV
EC
IAM Angor Ictus ICC
ECV
Framingham Heart Study,
38 años seguimiento (Varones)
Adaptado de: D Levy. Drugs 1988;Suppl 5:1-5
GUIA D’HTA CAMFIC 2011
Alteraciones “menores” onda T
Alteraciones “menores” onda T
Alteraciones ECG en el hipertenso
CAP La Mina, n=352
Onda T plana menor
Desnivelación mayor ST
HVE (Cornell)
Desnivelación menor ST
Q patológica mayor
ACxFA o flutter
12,0 %
9,14 %
5,14 %
4,86 %
3,43 %
3,43 %
M de la Figuera et al. Aten Prim 1992;10:655-658
Auer R et al. JAMA. 2012;307(14):1497-1505
Cohorte MINACOR (n=352 hipertensos, no DM)
Morbimortalidad
CV
ECG basal
COD. DE MINNESOTA
1992
1998
2011
CAP La Mina
Aten Prim 1992
Aten Prim 1998
Hipertens 2001
ESH 2012
Aparición acumulativa de alteraciones electrocardiográficas
en una cohorte de pacientes hipertensos
Vinyoles E et al. , Aten Primaria 1993; 12: 608-610.
Factor predictor de las alteraciones ECG
(Cohorte MINACOR)
Mal control de la PA durante el seguimiento
Odds ratio: 3,2 (IC 95%: 1,2-8,6)
HVI-ECG y riesgo de morbimortalidad CV.
Cohorte MINACOR
OR: 3,07 [95% CI: 1,59 to 5,94]
(análisis multivariante)
CAP La Mina, 2012
Cambios inespecíficos del segmento ST-T y
riesgo de morbimortalidad CV.
Cohorte MINACOR
OR: 0,87 [95% CI: 0,41 to 1,83]
(análisis multivariante)
CAP La Mina, 2012
Monitorizar
Regresión / Progresión
de la LOD
y RCV
Excreción urinaria de albúmina
Estimación del filtrado glomerular
Voltaje ECG
En la práctica clínica los criterios de voltaje de HVI son
menos reproducibles de lo que pensamos
Vinyoles E et al. Blood Pressure, 2012; Early Online: 1–8
ECG detection of left ventricular hypertrophy:
the simpler, the better?
Gosse P et al. J Hypertens 2012, 30:990–996
El voltaje de RaVL es una buena opción para
el diagnóstico de HVI-ECG
Voltaje R aVL (mm)
RaVL
≥ 6 mm
Gosse P et al. J Hypertens 2012, 30:990–996
En el hipertenso con
microalbuminuria o HVI o cambios en el
segmento ST-T
Bloqueo del sistema renina-angiotensina
+
Óptimo control tensional
Regresión
AVC
These findings underscore
the necessity of early
treatment of isolated systolic
hypertension
Staessen. J Hypertens 2004, 22:847–857
Medidas de estilos de vida
6
Efecto sobre la presión arterial
Lácteos desnatados
▼
Carnes rojas
▲
Fibra
▼
Proteinas vegetales
▼
Refrescos de cola con cafeína
▲
Alcohol
▲
Sal
▲
Ensayo clínico PREDIMED
12.150 pacientes
Grupo
control
n= 4.050
Dieta
mediterranea
+
Dieta
mediterranea
+
n= 4.050
n= 4.050
PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.
Efectos sobre la PA
DTM+Oli
Inici
DTM+Frut.secs
3 mesos
Inici
Grup Control
3 mesos
Inici
3 mesos
PAS (mmHg)
157±24
152±20
159±16
154±16
160±24
158±20
PAD (mmHg)
90±10
86±10
94±14
90±12
89±9
87±11
FC (l/min)
75±13
75±11
74±9
73±9
76±12
74±11
p= 0.017
p= <0.001
p= 0.048
PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.
Gazpacho consumption is associated with lower blood
pressure and reduced hypertension in a high cardiovascular
risk cohort. Cross-sectional study of the PREDIMED trial
Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2012)
Aceite de oliva virgen extra
▼
PREDIMED
Frutos secos
▼
PREDIMED
Gazpacho
▼
Lácteos desnatados
▼
Carnes rojas
▲
Fibra
▼
Proteinas vegetales
▼
Refrescos de cola con
cafeína
Alcohol
▲
Sal
▲
▲
Exercicio aeróbico y PA
54 ensayos clínicos aleatorizados
(2419 participantes, HTA y
normotensos)
Significant BP reduction:
reduction
SBP mmHg]
and DBP
• SBP: 3.84 mmHg [95%Significant
CI, 4.97
toin mean
2.72
3.84 mm Hg [95% CI, 4.97 to 2.72 mm Hg]
2.58 mm
[CI, 3.35 to
1.81 mm Hg]
• DBP: 2.58 mm Hg [CI,and3.35
toHg 1.81
mmHg]
Ann Intern Med. 2002;136:493-503
DINAMIC RESISTANCE TRAINING
ISOMETRIC RESISTANCE TRAINING
Hypertension 2011;58:950-958
Tratamiento farmacológico
NICE Clinical Guideline, 2006
NICE 2011
■ Hipertensos < 60 a: IECA (sustituir por un
ARA-II si aparece intolerancia) o con un BB
(especialmente mujeres en edad fértil).
■ Hipertensos ≥ 60 a: DIU tiazídico a dosis bajas
o AC de acción prolongada.
• Objetivo general: disminuir –y mantener- la
PA < 140/90 mmHg, independientmente de la
edad y siempre que se tolere.
• RCV alto o muy alto –DM o enfermedad CV o
renal establecida– es aconsejable conseguir
una PA < 135/80 mm Hg, (grado de
recomendación B).
NO ASOCIAR
Guia de Tractament de la HTA, 2011. CAMFIC
Effects of body size and hypertension treatments on
cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH
randomised controlled trial
www.thelancet.com Published online December 6, 2012
Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using
Cardiovascular and Renal Disease Endpoints
(ALTITUDE)
A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled,
Parallel Group Study to Determine Whether,
in Patients With Type 2 Diabetes at High Risk
for Cardiovascular and Renal Events,
Aliskiren, on Top of Conventional Treatment,
Reduces Cardiovascular and Renal Morbidity
and Mortality
Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using
Cardiovascular and Renal Disease Endpoints
(ALTITUDE)
El uso concomitante de aliskiren con ARAII
e IECA en pacientes con diabetes
está contraindicado
por el riesgo de daño renal,
hipotensión e hiperpotasemia.
Comunicado de la FDA, 2012
Chlorthalidone Compared With
Hydrochlorothiazide in Reducing CV Events.
Systematic Review and Network Meta-Analyses
Hypertension. 2012;59:1110-1117
ESH Position Paper: Renal denervation - an
interventional therapy of resistant hypertension
Journal of Hypertension 2012, 30:837–841
ESH Position Paper: Renal denervation - an
interventional therapy of resistant hypertension
First step:
Exclude false resistant hypertension (ABPM and home BP monitoring).
Secondary arterial hypertension, OSAS, high salt intake, BP raising drugs,
severe obesity
Second step: Optimize antihypertensive treatment with at least 3 (or
better 4) tolerated drugs including a diuretic and an antialdosterone drug
and check for effective BP control using ABPM before giving indication for RND
Third step: Consider anatomic contraindications
Likewise, eGFR should be > 45 ml/min/1.73m2
Overall:
Perform the procedure in very experienced hospital centers,
Use devices which have demonstrate efficacy and safety in clinical studies
Journal of Hypertension 2012, 30:837–841
Guia HTA 2011, CAMFIC
The 2012 Canadian Hypertension
Education Program Recommendations for
the Management of Hypertension: Blood
Pressure Measurement, Diagnosis,
Assessment of Risk, and Therapy
http://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(12)00136-5/fulltext#sec8
De las 11 videoconferencias debéis visionar un mínimo de 8.
Posteriormente, se hará un pequeño test que consta de 5 preguntas, en
que se exigirá la respuesta correcta a un mínimo del 70% por cada sesión.
Una vez finalizada la última sesión, en enero de 2013, tendréis un mes de
margen para poder acceder a aquellas sesiones que os convengan.
El acceso a los tests lo encontrareis en la plataforma de Univadis
16 de Enero de 2013
El último año en ... Patologia cardíaca
Dra. Mar Domingo
En directo a las 14 y 20.30h
Colabora: