Transcript Taller de manejo integral del paciente con dislipidemia

Taller de manejo integral del paciente con
dislipidemia
Dr. Rogelio Zacarías Castillo
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF
[email protected]
¿Qué es la dislipidemia?
Es la condición de tener valores
elevados de lípidos y/o lipoproteínas
en sangre que tienen el riesgo de
alterar la salud del individuo
¿Cuál es la diferencia entre lípidos
y lipoproteínas?
• Lípidos:
Son sustancias de origen graso que
circulan en la sangre como Colesterol
y Triglicéridos
• Lipoproteínas:
Partículas del metabolismo graso
(quilomicrones, HDL, LDL, IDL) que
contienen diferentes cantidades de
Colesterol y Triglicéridos
¿Cuál es el riesgo a la salud que
puede ocasionar la dislipidemia?
• Enfermedades del corazón tipo
Infarto del Miocardio, embolia y
otros males vasculares
• En algunos casos también pueden
ocasionar pancreatitis
¿Cómo se clasifica la dislipidemia?
• Por su origen: Primarias y Secundarias
• Por su constitución fenotípica:
Clasificación de Frederickson
¿Cuál es la dislipidemia
primaria?
Primarias o genéticas:
•
•
•
•
•
•
Trastornos raros o muy raros alguno de ellos
Hipercolesterolemia familiar
Hipercolesterolemia poligénica
Hiperlipidemia familiar combinada
Hipertrigliceridemia familiar
Hiperquilomicronemia familiar
¿Hay alguna manifestación distintiva
de la dislipidemia primaria?
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: Trastorno
genético raro. 1-500 individuos
Secundario a mutaciones del gen del receptor de LDL
Niveles de CT: 275-500 mg/dL
TG normales…. HDL normal o bajo.
Clínica: xantomas tendinosos, xantelasmas (75%)
Cardiopatía antes de los 40 años de edad.
¿Cuáles son las dislipidemia
secundarias?
ENDÓCRINAS
Diabetes
Enfermedades tiroideas
Enfermedad hipofisaria
Embarazo
DROGAS
Betabloqueadores
Diuréticos tiazídicos
Hormonas esteroideas
Ácido retinóico y
derivados
RENALES
Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal crónica
NUTRICIONALES
Obesidad
Exceso de alcohol
HEPÁTICAS
Colestasis
Enfermedad hepatocelular
INMUNOGLOBULINAS
Mieloma
Lupus eritematoso
¿Cuál es la clasificación de
fenotipos de Frederickson?
Fenotipo
Anormalidad de Lipoproteína
Lípido Elevado
Tipo I
Aumento de quilomicrones
Triglicéridos
Tipo IIa
Aumento de LDL
Colesterol total, LDL
Tipo IIb
Aumento de LDL y VLDL
Colesterol total, Triglicéridos
Tipo III
Incremento de IDL
Colesterol total, Triglicéridos
Tipo IV
Aumento de VLDL
Triglicéridos (Col. tot)
Tipo V
Aumento de VLDL y quilomicrones
Triglicéridos (Col. tot)
¿Cómo puede producir la
dislipidemia el daño vascular?
Col tot ↑
TG
↑
LDL
↑
HDL
↓
¿Es frecuente la dislipidemia en
México?
Hipertensión arterial
30.0%**
Dislipidemia
43.3% (5)
Diabetes
14.5%***
Sedentarismo(2)
55.0%
Obesidad/Sobrepeso
64%***
Sobrepeso
34.0%
Tabaquismo
36.6%**
Consumo de alcohol(1)
66.0%
Fuente: ENEC 1993* ENSA 2000**. ENSANUT 2006***
(1) más de 30 ml al día.
(2) falta de actividad física de manera habitual.
(3)
más de 6 gramos al día.
glucosa capilar en ayuno anormal 110-125mg/dl.
(5) estudio de las seis ciudades.UDM.
(4)
Prevalencia de Dislipidemias
en México
Dislipidemia
Hombres
(%)
Mujeres
(%)
Global
Colesterol total > 200 mg/dL
39.3
47.2
43.6
C-LDL > 130 mg/dL
41.4
50
46
C-HDL < 40 mg/dL
68.1
54
60.5
Triglicéridos > 150 mg/dL
36.9
26.9
31.5
Tg < 150 mg/dL/CT >200 mg/dL
20.8
29.4
25.3
Tg < 150 mg/dL/C-HDL<40 mg/dL
42.3
42.1
42.2
Tg >150 mg/dL / CT < 200 mg/dL
18.3
9
13.3
Tg > 150 mg/dL/C-HDL < 40 mg/dL
25.8
11.8
18.3
Dislipidemia mixta
18.5
17.9
18.2
ENSANUT 2006. salud pública de méxico. 2010 (52) suppl 1:S44-S53
Encuesta sobre mediciones previas
de lípidos. ENSANUT 2012
Resultados de las
mediciones directas de
lípidos en reporte posterior
ENSANUT 2012
Caso Clínico 1
• Se trata de una mujer de 52 años de edad,
acude a valoración por enfermedad ácido
péptica de difícil control
• Padre falleció por cáncer de pulmón, no
hay historia de DM ni de infarto
• No fuma, bebe una copa ocasional y trota
por 25 minutos 3 veces por semana
Continúa caso Clínico 1
• EF Peso 57 kg Talla: 1.59 TA: 115/75
• IMC: 22.5 Cintura: 78 cms Cadera: 96 cms
• Exploración no hay xantomas,
cardiopulmonar sin compromiso
• Laboratorio
• Glucosa 83 Col Tot 176 TG 131 HDL 39
LDL 101
Caso clínico 1.
¿Tiene dislipidemia esta paciente?
Revisemos primero cuales son los valores
normales de lípidos y lipoproteínas:
Colesterol Total: Menor de 200 mg
Triglicéridos: Menor a 150 mg
HDL: Mujer mayor de 50 mg
LDL: Menor de 160 mg (en pacientes de
bajo riesgo)
Tener el HDL bajo es una dislipidemia?
• Es la dislipidemia mas frecuente en
México
• También se le llama:
hipoalfalipoproteinemia
• Es un factor de riesgo coronario
• Tener bajo el colesterol “bueno “. . .
Es malo!
Caso clínico 1. ¿El perfil clínico de
riesgo vascular de esta paciente es alto?
• No tiene historia familiar de
enfermedad coronaria
• Su peso y cintura son normales
• No fuma
• No tiene diabetes
• No tiene hipertensión arterial
• El perfil de riesgo global: es bajo
Caso clínico 1.
¿Qué se le puede recomendar a
esta paciente?
• Mantener estilo de vida saludable
• Revisión anual: peso, TA, lípidos
• Fármacos potenciales: fibratos
(p. ej. Ciprofibrato, ácido nicotínico)
Mecanismos Ateroprotectores de
los Fibratos
Fibrato
(agonista PPARa)
 Tamaño
Particulas LDL
↓ Triglicéridos
 Inflamación
 Sintesis HDL
Reversión Transporte Colesterol
Stone NJ, Blum CB. Management of Lipids in Clinical Practice. 5th ed. 2004.
Barbier O, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22:717-726.
Tratamiento no farmacológico de la
hipoalfalipoproteinemia
Intervención
Aumento de HDL %
Mecanismo de acción
Ejercicio aeróbico
5-10
Incrementa pre-β-HDL,
aumenta transporte reversa del
colesterol, aumenta actividad LPL
Suspender
tabaquismo
5-10
Aumenta LCAT y transporte reversa del
colesterol, disminuye CETP
Perder peso
0.35mg/dL por Kg de
peso perdido
Aumenta LCAT y transporte reversa del
colesterol
Consumo de alcohol
5-15
Suplemento dietético
Omega-3, Omega-6
0-5
Aumenta: ABCA1, apo A-1 y
paroxonasa
Disminuye CETP
Mejora la relación LDL/HDL
Caso clínico 2
• Se trata de un paciente masculino de
38 años de edad
• AHF Padre falleció a los 36 años de
infarto del miocardio
• Trabaja en oficina, es sedentario
• Consulta por lesiones verrucosas
amarillentas en ambos párpados
• Por lo demás asintomático
Continúa Caso Clínico 2
•
•
•
•
•
•
•
Peso: 73 Kg Estatura: 1.75 TA 120/75
Glucosa 84, BUN 14
Creatinina 0.9, Ácido úrico 5.11
Colesterol total 373 mg
Triglicéridos 141 mg
HDL 76 mg
LDL 284 mg
¿Qué mas le interesaría saber de la
exploración del paciente?
• La lesión del párpado
• Aparato
cardiovascular
• Hay lesiones en
tendón de Aquiles?
Normal, no hay soplos
ni otras anormalidades
Caso Clínico 2.
¿Cuál es el diagnóstico?
• Hipercolesterolemia familiar probable
heterozigota
• Herencia autosómica dominante
• Defecto en cromosoma 19
¿Qué tan frecuente es este trastorno
y que se debería hacer para tratarlo?
• Se presenta en 1:500
• Asociado a muerte cardiovascular
prematura
• Medicamentos utilizados: estatinas,
resinas secuestradoras de ácidos
biliares, ácido nicotínico
• Preferentemente canalizar a 3er
nivel de atención
Caso clínico 3
• Se trata de una paciente femenina de 49
años de edad historia de diabetes de 8
años de evolución.
• Consulta por visión borrosa
• La paciente en general no se siente mal y
tiene pocos síntomas de hiperglucemia
• No fumadora
• Tratada con metformina/glibenclamida 1-11
Continúa Caso Clínico 3
• Peso: 78 kg Estatura 1.59 TA: 155/95
• IMC: 30.8 Cintura: 98 cms
• Al examen ocular, catarata incipiente en
ODI, algunos cruces A-V al examen de FO
• Cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
globoso, insuficiencia venosa leve de
miembros inferiores
• Pulsos en pies normales, no hay
callosidades ni dedos en garra
Continúa Caso Clínico 3. Exámenes de
laboratorio
• Hb 14 Hto 44
• Glucosa 178 mg BUN 12 Cr 1.1 Ác Úrico
5.6
• TGO 25 TGP 67 GGT 102
• Hemoglobina glucosilada 7.8%
• Colesterol total 198
• Triglicéridos 415 mg
• HDL 28 mg
• LDL 154 mg
Lista de diagnósticos
Caso Clínico 3
• Obesidad Grado I, IMC 30.8, Cintura
abdominal de riesgo
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus tipo 2. En descontrol
• Dislipidemia secundaria a Diabetes y
Obesidad con TG ↑ y HDL ↓
• Catarata metabólica
• Probable hígado graso
• Síndrome metabólico. 5 puntos positivo
¿Tiene obesidad grado I
ésta paciente?
Grado
IMC
Peso bajo
Menos de 19
Peso Normal
19 – 24.9
Sobrepeso
25 a 29,9 Kg
Obesidad Grado I
30 a 34,9 Kg
Obesidad Grado II
35 a 39,9
Obesidad Grado III (también
llamada “mórbida” ó extrema)
IMC superior a 40
Frecuencia de Obesidad en México
(IMC  30)
60
56.6
50
40
37.2
35.9 36.0
35.3 35.2
34.2
30
27.4
25
27.9
26.0
20
10
8.8
9.5
2.0
0
ENN 1988
Desnutrición
1.1
ENN 1999
Adecuado
1.5
ENSANUT 2006
Sobrepeso
ENSANUT 2012
Obesidad
Obesidad de riesgo:
Cintura
• Mujeres:
• Hombres:
> 88 cm
> 102 cm
• Relación cintura / cadera
> 0.9
IDF - SSA
> 80 cm
> 90 cm
¿Tiene hipertensión arterial la paciente?
¿Qué estadio?
CLASIFICACIÓN
JNC - 7
< 120
PRESIÓN
DIASTÓLICA
mmhg
<80
Prehipertensión
120 – 139
80 – 89
HTA Estadio 1
140 – 159
90 -99
HTA Estadio 2
> 160
> 100
Normal
PRESIÓN
SISTÓLICA
mmhg
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)
¿Tiene diabetes tipo 2 la paciente?
Categorías
Ayunas (mg/dL)
2 hrs Post carga
(mg/dL)
NORMAL
70 – 99
< 140
FALLA GLUCOSA DE AYUNO (FGA)
100 – 125
- - -
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (ITG)
- - -
140 – 199
DIABETES
≥ 126 (2 ó mas veces)
> 200
Hemoglobina glucosilada
HbA1c
> 6.5 %
Adaptado de: ADA Standards of medical care for patients with diabetes
mellitus. Diabetes Care , Suppl 1, January 2013
¿Tiene dislipidemia primaria o
secundaria esta paciente?
ENDÓCRINAS
Diabetes
Enfermedades tiroideas
Enfermedad hipofisaria
Embarazo
DISLIPIDEMIA
DROGAS
Betabloqueadores
Diuréticos tiazídicos
Hormonas esteroideas
Acido retinoico y
SECUNDARIA
MIXTA
derivados
RENALES
Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal crónica
NUTRICIONALES
Obesidad
Exceso de alcohol
HEPÁTICAS
Colestasis
Enfermedad hepatocelular
INMUNOGLOBULINAS
Mieloma
Lupus eritematoso
¿Cuáles son las posibles complicaciones
de esta paciente por su dislipidemia?
DISLIPIDEMIA SECUNDARIA MIXTA
Elevación de
colesterol
• Aterosclerosis
• Infarto del miocardio
• Enfermedad vascular
cerebral
• Amputaciones
Elevación de
Triglicéridos
• Aterosclerosis
• Infarto del miocardio
• Enfermedad vascular
cerebral
• Amputaciones
• Pancreatitis
• Hígado graso
¿Cómo se clasifican los niveles de
triglicéridos séricos en adultos?
NIVEL DE
TRIGLICERIDOS
Normal
CIFRAS mg/dL
< 150
Limítrofe
150 – 199
Altos
200 – 499
Muy altos
Meta
< 150 mg/dL
> 500
AACE Guidelines for management of dyslipidemia and prevention of atherosclerosis.
Endocrine Practice 2012 Vol 18 Suppl 1:1-78
Prevalencia de hipertrigliceridemia por raza
en los USA NHANES 1999 - 2008
9
5
Raza blanca
Raza negra
Mexico-americanos
70+
60-69
50-50
40-49
30-39
18-29
Total
70+
60-69
50-50
40-49
30-39
18-29
0
3
2
1
0
70+
10
4
60-69
15
5
50-50
20
6
40-49
25
7
30-39
30
8
18-29
35
Total
TG arriba de 500 mg/dL
40
Total
TG arriba de 200 mg/dL
10
AHA. Triglycerides and CV disease. Circulation 2011;123:2292
¿Cuáles serían las bases del
manejo de la dislipidemia de esta
paciente?
•
•
•
•
•
Reducción de peso
Dieta apropiada
Aumento de la actividad física
Control glucémico
Medicamentos hipolipemiantes
Plan de alimentación para el
paciente con dislipidemia
• Acorde a necesidades calóricas del peso deseado
• Reducir o eliminar las grasas saturadas y los
carbohidratos simples o refinados
• Incrementar el consumo de fibra, azúcares
complejos, frutas y verduras.
• Incrementar el consumo de aceites de pescado
ricos en ácidos grasos omega 3 y 6.
Paciente con dislipidemia
Composición del plan alimentario
*de las calorías totales
Calorías
Para alcanzar peso ideal
Grasa
25 – 35%
G.Saturadas
< 7%
G. Polinsaturada
< 10%
G. Monosaturada
< 15%
Carbohidratos
50% - 60%
Proteína
15 – 20%*
Colesterol
< 200 mg
Azúcares simples
< 10%*
Fibra dietética
20 – 30 g/día
¿Cuáles son los valores deseables de lípidos
y lipoproteínas en general y para esta
paciente en particular?
Colesterol Total
(mg/dL)1
Colesterol LDL
(mg/dL)
Colesterol HDL
(mg/dL)
Triglicéridos
(mg/dL)
< 200
200 – 239
≥ 240
< 70
< 100
100 – 129
130 – 159
160 – 189
≥ 190
> 50 en mujeres
> 40 en varones
< 150
150 – 199
200 – 499
≥ 500
> 1000
Deseable
Alto limítrofe
Alto
*Alto riesgo vascular
Óptimo
Cercano al óptimo
Alto limítrofe
Alto
Muy alto
Deseable
Deseable
Optimo
Limítrofe
Alto
Muy alto
Riesgo de pancreatitis
¿Cuáles pueden ser los fármacos más
apropiados para el manejo de la dislipidemia
de esta paciente?
FACTOR PREDOMINANTE
HIPOLIPEMIANTE
HIPERCOLESTEROLEMIA
Estatinas
Resinas secuestradoras
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Fibratos
Ácido nicotínico
Omega – 3
DISLIPIDEMIA COMBINADA
Estatinas
Fibratos
Ácido nicotínico
Omega – 3
Efectos Farmacológicos
de los hipolipemiantes
Fármaco
Col Tot
LDL
HDL
TG
Estatinas
↓15%–60%
↓20%–60%
3%–15%
↓10%–40%
Fibratos
↓15%
Variable
6%–15%
↓20%–50%
Ácido
Nicotínico
↓25%
↓10%–15%
15%–30%
↓20%–50%
Resinas
↓20%
↓10%–20%
3%–5%
Variable
A. Garg et al., Update on Dyslipidemia The Journal of Clinical Endocrinology 2007; 1581-89-92
Seguridad del Tratamiento
Fibrato/Estatina en Combinación
Antes de usar una combinación fibrato + estatina, checar:
• función renal (creatinina < 1.5 mg),
• función hepática ( ALT, AST, GGT)
• función tiroidea ( TSH < 5 mU/mL)
Las estatinas y los fibratos tienen el potencial para producir
miopatía, y el riesgo se potencializa al usarse en forma
conjunta ya que rabdomiolisis e insuficiencia renal pueden
agregarse
1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;109:551-556; 2. Davidson MH. Expert Opin Drug
Saf. 2006;5:145-156; 3. Athyros V, Papageorgiu A et al. Am J Cardiol 1997;80: 608-613
¿Cuánto tiempo dura el
tratamiento?
• El tiempo al que esté expuesto
al factor de riesgo (años).
• Primera evaluación de eficacia:
6 semanas.
• Subsecuentes: cada 6 meses.
• Mantener dosis mínima efectiva
del fármaco.
¿Tiene ésta paciente
Síndrome Metabólico?
Armonizadores del Síndrome Metabólico:
NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO-2009


MEDICIÓN
PUNTO DE CORTE
Circunferencia de
cintura
Población y país específico
[México ] Mujeres > 80 cms
Varones > 90 cms
Triglicéridos ≥ 150 m/dL
Triglicéridos
elevados
[ó medicamento hipolipemiante]

Reducción de HDL
< 40 mg/dL en varones
< 50 mg/dl en mujeres
[toma de ácido nicotínico o fibratos]

Elevación de TA
≥ 130 de Tensión sistólica
≥ 85 de Tensión diastólica
[uso de medicamentos antihipertensivos]
Elevación de la
glucosa
≥ 100 mg/dL
[ó uso de antidiabéticos]

3 ó mas puntos positivos califican para Síndrome Metabólico
Circulation 2009
Principios del Tratamiento del
Síndrome Metabólico
Intervención
Descripción
Cambios de estilo de vida
Restricción calórica [Perder peso]
Restringir consumo de alcohol
Cesar tabaquismo
Compromiso en ejercicio regular
Medicamentos
• No hay un
Estatinas (con puntaje alto de riesgo CV)
fármaco específico
para el
Fibratos (v.gr: ciprofibrato)
tratamiento del síndrome
metabólico.
Acido nicotínico
•
Acidos grasos omega 3
Cada alteración fenotípica debe tratarse por
separado
Otros
Metformina
Pioglitazona
Inhibidores RA (v.gr: Irbesartan)
Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(12):1887 - 1990
Mecanismos Ateroprotectores de
los Fibratos
Fibrato
(agonista PPARa)
 Tamaño
Particulas LDL
↓ Triglicéridos
 Sintesis HDL
 Inflamación
Reversión Transporte Colesterol
Stone NJ, Blum CB. Management of Lipids in Clinical Practice. 5th ed. 2004.
Barbier O, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22:717-726.
Finalmente, ¿Cómo haría usted la
prescripción para esta paciente?
• Dieta hipoenergética con reducción de grasas
saturadas, alta en fibra dietética
• Ejercicio aeróbico por lo menos 30 minutos 5 o mas
días a la semana
Medicamentos:
• Metformina
• Insulina basal [glargina por la noche]
• Estatina: Atorvastatina, rosuvastatina, etc
• Fibratos: Ciprofibrato, fenofibrato, etc
• IECA o ARA: Ramipril, irbesartan, etc
• Ácido acetilsalicílico 100 mg al día
Tratamiento integral de la dislipidemia
Alimentación
saludable
Ejercicio físico
regular
Reducción
de peso
PACIENTE
Control glucémico
Terapia
hipolipemiante
Dejar de fumar
Control de la TA