ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Sara Mancebo Martínez MIR-4 Familia 22 abril 2010

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Definición

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Factores de riesgo

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Clasificación

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Diagnóstico

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Tratamiento

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Código Ictus

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Prevención secundaria

DEFINICIÓN •

Alteración más o menos brusca del aporte sanguíneo con origen habitualmente en una oclusión menos frecuente, en una rotura (80%) dando lugar a zona infartada y, de forma ( zona hemorrágica )

EPIDEMIOLOGÍA •

Tercera causa de muerte.

•

Primera causa de invalidez en edad adulta.

•

Incidencia: habitantes/año (5000 casos nuevos en la CAV).

101-285/100.000

FACTORES DE RIESGO

• Hipertensión • Dislipemia • Tabaquismo • Sobrepeso • Sedentarismo

CLASIFICACIÓN

• Hemorragia subaracnoidea (HSA) e intraparenquimatosas (HIC) • Isquemia cerebral: - Focal: Afecta a una parte del encéfalo - Global: Totalidad del encéfalo

HEMORRAGIA CEREBRAL (I) •

Déficit máximo desde el inicio o progresión gradual en pocos minutos (10-30 min)

•

El comienzo del cuadro coincide con un esfuerzo, el coito o un estado de actividad psicofísica:

gran cefalea vómitos inmediatos, diferentes grados de deterioro del nivel de conciencia y crisis convulsivas.

,

•

Antecedentes personales de HTA, tratamiento anticoagulante-antiagregante, drogadicción

anfetaminas, descongestivos nasales)

,

(cocaína,

enfermedades sistémicas

(vasculitis, tumores)

, enfermedades neurológicas previas y antecedentes familiares de aneurismas intracraneales, antecedentes traumáticos.

HEMORRAGIA CEREBRAL (II) •

Fondo de ojo: Hemorragias subhialoideas .

•

Rigidez de nuca por la sangre en el espacio subaracnoideo.

: Irritación producida

ISQUEMIA FOCAL (I) •

Accidente isquémico transitorio ( AIT ): Aparición brusca

(generalmente en menos de 5 min),

horas.

de una sintomatología focal deficitaria, de breve duración

(habitualmente menos de 1 hora)

y recuperación sin secuelas en menos de 24 • Carotídeo, vertebrobasilar, indeterminado… • Retiniano (amaurosis fugaz), hemisférico cortical, lacunar y atípico

ISQUEMIA FOCAL (II) •

Infarto cerebral: Déficit neurológico de más de 24 horas de duración • Infarto aterotrombótico : uno o más factores de riesgo cerebrovascular (oclusión o estenosis en las arterias cerebrales de >50% o <50%, pero con dos o más factores de riesgo vascular.

• Infarto tipo lacunar : hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, disartria mano torpe.

• Infarto cardioembólico : Inicio en vigilia, instauración instantánea y con máximo déficit neurológico al inicio del cuadro .

Infarto isquémico

Infartos en espejo del territorio correspondiente a la rama superior de la Arteria Cerebral Media.

ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL (ICG) (I)

• Disminución del flujo sanguíneo cerebral por debajo de los niveles mínimos, que afecta a todo el cerebro de forma simultánea y difusa.

• Paro cardiaco.

• Complicaciones neurológicas de la cirugía cardiovascular.

• Hipotensión durante anestesia de cirugía general.

ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL (ICG) (II)

• Los síntomas dependerán del tiempo y de la intensidad de la isquemia.

• La correlación entre la puntuación en la escala de Glasgow a las 48 horas del paro cardiaco y la posibilidad de recuperación clínica de la persona es del 94%.

VALORACION CLÍNICA •

Intentar diferenciar entre origen isquémico y hemorrágico.

•

Soporte vital avanzado.

•

Determinar la etiología.

•

Valoración de estado cognitivo y calidad de vida.

•

Código ictus

Hemorragia

AP: HPA, anticoagulación, drogas Inicio brusco – esfuerzo Déficit máximo desde el inicio Gran cefalea Vómito Deterioro del nivel de conciencia Convulsiones Rigidez de nuca

Infarto

AP: Episodios previos, arterioesclerosis, edad Inicio más progresivo Hemiparesia Consciente, pero con afasia

DIAGNÓSTICO (I)

• Historia clínica : antecedentes personales, hora de comienzo, síntomas neurológicos… • Examen neurológico y físico

reticularis).

: constantes vitales, inspección de piel y mucosas (livedo • Pruebas complementarias RX de tórax : Hemograma, ionograma, glucosa plasmática, pruebas de punción hepática y renal, pruebas de coagulación, E.C.G.,

DIAGNÓSTICO (II)

• TAC cerebral : técnica de elección en la fase aguda: diferencia entre lesiones isquémicas y hemorrágicas (normal en isquémicos en las primeras 24 horas).

Repetir ante sospecha de complicaciones (edema, hidrocefalia) • Ultrasonografía de troncos supraórticos

(sensibilidad mayor con estenosis >70%)

• Doppler transcraneal

(alta sensibilidad para estenosis superiores al 60%)

DIAGNÓSTICO (III)

• Resonancia magnética (RM): diagnóstico y seguimiento de trombosis venosa cerebral.

elección para • Ecocardiograma transtorácico : Ictus con sospecha de etiología cardioembólica.

• Electrocardiograma-Holter identificadas.

: detección del 2% de las arritmias embolígenas no • Electroencefalograma

TRATAMIENTO (I) A) Ictus isquémico.

• Medidas generales: ♦ Vía aérea permeable ♦ Cabecero incorporado 30º ♦ Control hidroelectrolítico: Evitar soluciones glucosadas (hipotónicas)

TRATAMIENTO (II)

• Control de TA: • Mantener cifras moderadamente altas.

Urgente con TA sistólica >220 y/o TA diastólica > 120 mm Hg.

• Labetalol IV : 10-20 mg en bolos lentos repetibles cada 5-10 min, perfusión de 100 mg/100 ml SF a pasar en 30 minutos.

• Enalapril VI : 1 mg en bolo, seguido de 1-5 mg/6 h.

TRATAMIENTO (II)

• Urapidil IV : dosis inicial 10-50 mg en bolo, seguido de 9-30 mg/h IV.

• Nitropusiato sódico : comenzar con 5-10 ml/h, cada 5 min. Dosis máxima: 10 mg/kilo/min.

• Control de hiperglucemia.

• Fiebre • Profilaxis de trombosis venosa profunda

TRATAMIENTO (III)

• Tratamiento específico de la isquemia cerebral.

♦ AAS : 300 mg/día, evitar si el paciente es candidato a trombólisis.

♦ Anticoagulación : (evitar si HTA no controlada) Heparina IV en bomba de infusión • Infarto progresivo.

• AIT de repetición • Ictus cardioembólico • Trombosis venosa cerebral.

TRATAMIENTO (IV)

• Tratamiento específico de la isquemia cerebral.

• Trombólisis intravenosa: rtPA 60 min → (activador tisular del plasminógeno recombinante): 0,9 mg/kilo en bolo inicial del 10% de la dosis total en 1 min y el resto en infusión durante estricto control de TA ( Código Ictus ) • Trombólisis intrarterial: Oclusión de la arteria de gran calibre con <6 h de clínica

TRATAMIENTO (II)

B) Ictus hemorrágico • Medidas generales: ♦ Fluidoterapia: evitar suero glucosado ♦ Antitérmicos ♦ Sedantes suaves (agitación psicomotriz) ♦ TVP: medias de compresión

TRATAMIENTO (II)

B) Ictus hemorrágico • Medidas específicas: hipertensos en el ictus • Control hiperestricto de TA. TAM <130 mm Hg en (mismos fármacos que isquémico) más • Control de HTIC: (Manitol) PIC superior a 20 mmHg durante de 5 min: evitar fiebre, O 2 , evitar soluciones glucosadas

TRATAMIENTO (II)

B) Ictus hemorrágico • Medidas específicas: • Cirugía: Hematomas lobares o putaminales > 3 cm diámetro con deterioro del nivel de conciencia: contraindicado en edad avanzada y GCS<4

• Hemorragia subaracnoidea

(traumática, aneurismas intracraneales): • Cefalea de gran intensidad, brusca • Sono y fotofobia • Náuseas y vómitos (70%)

Aneurisma

Tto. Hemorragia subaracnoidea (I)

• Medidas generales ♦ Reposo con cabecero a 30º ♦ Monitorización de GCS ♦ Hidratación con 3 litros al día ♦ Paracetamol, Tramadol… ♦ TA 120-150 (IEC o Labetalol)

Tto. Hemorragia subaracnoidea (II)

• Nimodipino:

infusión.

60 mg/4 h VO las primeras 96 horas ó 0,4 mg/h en

• Resangrado: Cirugía del aneurisma • Vasoespasmo:

(cristaloides)

“Triple H”: Hipertensión, hipervolemia y hemodilución

(Dobutamina o Dopamina)

Hemorragia subaracnoidea

CÓDIGO ICTUS

• Permite la rápida identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus agudo a los hospitales de referencia preparados para realizar trombólisis en el ictus

CÓDIGO ICTUS

• Educación a la población sobre los síntomas de ictus.

• Coordinación entre distintos niveles asistenciales • Formación adecuada de profesionales • Adecuado control de calidad

CÓDIGO ICTUS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Déficit neurológico focal, agudo y objetivable en el momento de la valoración.

• Conocer con exactitud la hora de inicio de los síntomas • Posibilidad de llegar al hospital dentro de las

3 horas y media (1 hora)

desde el comienzo de los síntomas: Tto. Trombolítico

CÓDIGO ICTUS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Ser previamente independiente en su autocuidado y AVD • Ausencia de enfermedad terminal

CÓDIGO ICTUS

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Tiempo > 4 horas 30 minutos • TPA en los 7 días previos • Embarazada • Paciente terminal • Paciente encamado con deterioro cognitivo severo

CÓDIGO ICTUS

• El enfermero o médico coordinador avisará al Servicio de Urgencias, independientemente de la hora que sea, para que estén prealertados de la llegada de ese paciente.

• Unidad de Ictus (Hospital Donostia) con disponibilidad de neurólogo todos los días, las 24 horas, para la realización de la fibrinolisis.

PREVENCIÓN SECUNDARIA (I)

1. ANTIAGREGACIÓN ♦ Clopidogrel 75 mg/día ♦ AAS 100-300 mg/día ♦ Ticoplidina 250 mg/12 h ♦ Triflusal 600 mg/día

PREVENCIÓN SECUNDARIA (II)

2. ANTICOAGULANTES • Cardioembolismo (AIT): inicio precoz • Infartos grandes: posponer unos días • Heparina IV en bomba de infusión contínua, manteniendo el TTPA 1,5-2 veces el control; a las 48-72 h, si no hubiera complicaciones, se inicia el tto. con dicumarínicos, se suspende la heparina.

PREVENCIÓN SECUNDARIA (III)

3. ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA • Estenosis carotídea del 70-99% entre el mes y los seis meses siguientes al ictus .

PREVENCIÓN SECUNDARIA (IV)

4. ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA PERCUTÁNEA: • Pacientes que rechazan la cirugía • Pacientes de alto riesgo quirúrgico

FIN Muchas gracias