Transcript NACO - ANEH

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
NACOS
Alicia Martinez Rivas
Maria del Mar Beltran Rodriguez
UGC Hematología
Hospital Torrecárdenas
►
Los antagonistas de la vitamina K (AVK) Acenocumarol
(Sintrom) y Warfarina (Aldocumar) han sido durante décadas la
única opción disponible para la terapia anticoagulante oral
(TAO)
en
la
prevención
tromboembolicas de la F.A.
de
las
complicaciones
La Fibrilación Auricular …
•
La FA es la forma más frecuente de arritmia1
•
Se calcula que 1 de cada 4 personas de 40 años desarrollará FA1
Prevalencia de fibrilación auricular
según la edad en España
•
Debido al envejecimiento de la
población, se espera que esta
cifra se duplique en 30 años2
1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Diciembre de 2008.
2. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375. 4. Rev Esp Cardiol 2012;65:47-53
Importancia de la prevención tromboembólica
La FA no valvular incrementa por 5 el riesgo de ACV.
La FA está detrás de 1 de cada 4 ictus isquémicos.
Los ACV cardioembólicos asociados a FA son más extensos,
limitantes y asociados a mayor mortalidad.
Ictus
•
Cada año, hasta 3 millones de personas en todo el mundo sufren ictus
relacionados con la FA1-3
•
Los ictus relacionados con la FA tienden a ser especialmente graves e
incapacitantes y la mitad de los pacientes muere en el plazo de 1 año3
.
1 Atlas of Heart Disease and Stroke, Organización Mundial de la Salud, septiembre de 2004. Consultado en
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf
2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 2. 1991:22(8);983-8
3. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study. Stroke 1996;27:1760-4
Infrautilización de los AVK en pacientes
con antecedentes de ictus o AIT
Pacientes con FA y antecedentes de ictus isquémico o AIT, considerados aptos para
la anticoagulación e ingresados por ictus isquémico agudo (Ontario, 2003–2007)
Sin tratamiento
antitrombótico,
15%
Warfarina
(INR terapéutico),
18%
Dos antiagregantes
plaquetarios,
3%
Un antiagregante
plaquetario,
25%
Warfarina
(INR subterapéutico),
39%
n = 323
Gladstone et al. Stroke 2009;40:235-40.
El riesgo de ictus isquémico o de hemorragia intracraneal es
elevado cuando el INR se sitúa fuera de un reducido intervalo
Riesgo de ictus
isquémico
Riesgo de hemorragia
intracraneal
20
Riesgo de ictus isquémico
Odds ratio
15
Riesgo de hemorragia intracraneal
10
5
1
1,0
2,0
3,0
4,0
INR
Traducido de Fuster et al. Circulation 2011;123:e269-e367
Hylek and Singer. Ann Intern Med 1994;120:897-902.
Odén et al. Thromb Res 2006;117:493-9..
5,0
6,0
7,0
8,0
El tratamiento con AVK presenta una serie de limitaciones
Reducido rango terapéutico
(INR de 2 a 3)1
Riesgo de ictus
Riesgo de sangrado1
Amplia variabilidad de la
relación dosis-respuesta
(variantes genéticas)1
Escasa comodidad de uso:
Interacciones farmacológicas
y alimentarias1
Semivida prolongada;
inicio y fin de acción lentos1,2
1. Weitz
et al. Eur J Haematol 2010;85 (Suppl 72);1-28.
2. Camm et al. Eur Heart J 2010;31:2369-429.
►
Control frecuente
de la coagulación1
►
Ajustes frecuentes
de la dosis1
Problemático en la
anticoagulación perioperatoria
(tratamiento-puente)2
Características del anticoagulante ideal
►
Eficacia demostrada
►
Bajo riesgo hemorrágico
►
Administración oral
►
No requerir monitorización de la coagulación
►
No ajustar dosis (dosis fija).
►
Amplia ventana terapéutica.
►
Inicio y fin de la acción rápido.
►
Mínima interacción con los medicamentos y alimentos.
Las limitaciones de los AVK han impulsado la búsqueda de nuevos
fármacos antitrombóticos
Objetivos
►
Eficacia superior a la de los antiagregantes plaquetarios
►
Eficacia como mínimo comparable a la de los AVK
►
Mayor seguridad, especialmente en lo que respecta al riesgo de
sangrado
►
Mayor comodidad para profesionales y pacientes
Estas nuevas opciones terapéuticas permitirán a un mayor número
de pacientes con FA acceder a los beneficios de la anticoagulación oral
Olesen et al. Europace 2011;13:1059-60.
NACOS
 Los nuevos anticoagulantes orales (NACOS) han sido propuestos como
alternativas a los antagonistas de la V.K (AVKS) para la prevención del ictus y el
embolismo sistémico en pacientes con F.A.
 Los (NACO) fueron agrupados para realizar una comparación (AVK), calculando
los riesgos relativos.
 Se introdujeron un total de 12 estudios:
 3 administrando Davigatran
 4 administrando Rivaroxaban
 2 administrando Apixaban
 3 administrando Edoxaban
 Los (NACOS) redujeron significativamente la mortalidad total,mortalidad
cardiovascular y el ictus / embolismo sistémico
 Los (NACOS) se asocian con un beneficio global al compararse con los (AVKS)
http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion
Resumen resultados estudios
►
Los estudios, pese a no ser comparables, presentan alguna conclusiones
similares:
1. Apixaban, rivaroxaban y dabigatran presentan similar eficacia o superior y
reducen significativamente con respecto a wafarina el riesgo de ictus
hemorrágico.
2. Los tres agentes reducen en comparación con wafarina los eventos
hemorrágicos particularmente severos y el apixaban además todas las
hemorragías mayores.
3. Davigatran y rivaroxaban muestra tendencia a disminuir la tasa de mortalidad
por cualquier causa (10%) con respecto a wafarina y apixaban el primero en
hacerlo de forma significativa (11%)
JL Mega. NEJM 2011
Nuevos anticoagulantes
Factor de coagulación Xa
Factor Xa
Xll
►Se
Xl
halla en la confluencia
intrínseca
IX
FT
AVK
VII
X
Va
de
la
cascada
únicas funciones conocidas consisten
en estimular la coagulación y la inflamación
Apixaban
Rivaroxaban
Edoxaban
Inhibidores directos del FXa
►Es
el principal punto de amplificación de la
cascada de la coagulación
►Su
inhibición impide la formación de
trombina, pero no la actividad de esta
II
Dabitagran
I
extrínseca
de la coagulación
►Sus
VIIa
y
de las vías
(Inhibidor directo trombina)
Coágulo de fibrina
Traducido de Ansell. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 1):60-64.
Turpie AGC. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1238-47.
proteína
Cambio a NACO,s
Indicaciones
►
Pacientes recibiendo AVK en los que no es posible un control del INR dentro del rango (2-3) a
pesar de buen cumplimiento terapeútico.
 Cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico sea inferior al 60%, teniendo en
cuenta para la valoración los últimos 6 meses de tratamiento y excluyendo inicios y
suspensiones por cirugías o procedimientos invasivos.
►
Pacientes con dificultad para acceder al control biológico.
►
Pacientes con hipersensibilidad conocida o contraindicación especifica al uso de acenomurol
o wafarina.
►
Pacientes con alto riesgo trombótico, especialmente si han sufrido un episodio
tromboembólico arterial grave durante el tratamiento con dicumarínicos.
►
Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal.
►
Pacientes con ictus isquémicos que presentan criterios clínicos de alto riesgo de hemorragia
intracraneal.
►
Pacientes que han presentado episodios hemorrágicos graves a pesar de un buen control del
INR
Las guías ESC 2010 y 2012 recomiendan para evaluar el riesgo de
sangrado: la escala HAS-BLED
Letra
Característica clínica
Puntuación asignada
H
Hipertensión (TAS > 160 mmhg)
1
A
Alteración función renal (Cr >2.25 mg/dl) o hepática (1 punto cada una)
S
Ictus
1
B
Sangrado (antecedente como predisposición, ej anemia)
1
L
Labilidad del INR (< 60% del tiempo en rango)
1
E
Edad avanzada (> 65 años)
1
D
Fármacos (AAS, AINE) o alcohol (1 punto cada uno)
1o2
1o2
Máximo 9 puntos
Puntuación en HAS-BLED ≥ 3:
Indica «riesgo elevado»
El tratamiento antitrombótico, ya sea ACO o AAS, debe administrarse con precaución y es necesario
efectuar revisiones periódicas
Camm et al. Eur Heart J 2010;31:2369-429.
Camm et al. Eur Heart J 2012;e-published August 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs253.
Pisters et al. Chest 2010;138:1093-1100.
La ESC adopta la Escála CHA2DS2-VASc
CHADS2
Puntuación
CHA2DS2-VASc
Puntuación
Insuficiencia
cardíaca congestiva
1
ICC con reciente hospitalización (Conservada Deprimida)
/ disfunción ventricular izquierda (FEVI < 40%)
1
Hipertensión
1
HTA (>140/90) o HTA en tto Fx
1
Edad ≥ 75 años
1
Edad ≥ 75 años
2
Diabetes mellitus
1
Diabetes mellitus
1
Ictus / AIT / TE
2
Ictus / AIT / TE
2
Puntuación máxima
6
Enf Vascular (IM previo, arteriopatía periférica o ateroma
aórtico)
1
Edad de 65 a 74 años
1
Sexo Femenino
1
Puntuación máxima
9
Camm et al. Eur Heart J 2010;31:2369-429.
Contraindicaciones de los NACOs
 Diálisis
 Fallo renal
 Insuficiencia hepática
 Ulcus
 Neoplasias malignas
 Varices esofágicas
 Anomalías vasculares
 Inhibidores
de
la
agregación
plaquetaria
 AINES (Clopidrogel, AAS)
No recomendado
Contraindicaciones y riesgo de
sangrado mayor
Advertencias y precauciones
especiales
 Anticoagulantes
H.B.P.M.
Heparinas no fraccionadas
ACOS
Tromboliticos
 Prótesis valvulares cardiacas
 Embarazos
 Fertilidad
 Lactancia y menores
Contraindicado
No recomendado
No existen datos sobre su uso
Enfermería y NACO
►
Interrogar sobre adherencia:
 Investigar nº de envases consumidos, momento en el que se renueva visado…
 Insistencia en la necesidad de adecuada adherencia.
 Hemorragías menores.
►
Efectos secundarios:
 Dabigatrán: Molestias GI, alergías…
 Rivaroxabán: cefalea, sequedad oral, prurito…
 Apixabán: Naúseas, prurito…
►
Detectar uso de AINES,AAS
►
Control de función renal annual/semestral y situaciones en las que pueda haber un deterioro
(deshidratación, infecciones…) / función hepática.
Enfermería y NACO
►
Una dosis olvidada:
 Dabigatrán: Puede ser tomada hasta la mitad del siguiente intervalo.
 Rivaroxabán:Tomar inmediatamente pero no 2 en el mismo día.
 Apixabán:Tomar inmediatamente y continuar con toma cada 12 h.
►
Si tomo doble dosis por error, no tomar la siguiente dosís.
►
En caso de sangrado leve omitir siguiente dosís y revisar posibles causas (interacciones,
deshidrataciones …)
Día 1
Día 2
Enfermería y manejo de NACOs en cirugía programada
Cirugía y otros procedimientos
(Extracciones.dentrias, colonoscopias, punciones, biopsias etc…)
Cirugía mayor
Cirugía menor
Otros procedimientos
1.- Endoscopias:
Suspender
48 h. antes
Suspender
24 h. antes
24 h antes
2.-Extr., biopsias:
no suspender
En cirugía urgente se puede plantear tratamiento preoperatorio con complejos
protombinícos o Factor VII activado
Enfermería y manejo de NACOs en cirugía programada
Cirugía Electiva
Riesgo Bajo de
Sangrado*
Riesgo Moderado o alto
de Sangrado**
Procedimiento Urgente
 Se
debería
ejercer
con
precaución apropiada teniendo en
cuenta un incremento de riesgo de
Al menos 24h antes de la
cirugía o procedimiento
Al menos 48h antes de la
cirugía o procedimiento
sangrado.
 Habría que sopesar el riesgo de
sangrado vs. la urgencia de la
intervención
* Las intervenciones donde cualquier sangrado que se produzca se espere que sea mínimo, no
crítico en su ubicación o controlado fácilmente (ej extracción dental, cataratas, nevus)
** Las intervenciones para las que la probabilidad de hemorragias clínicamente relevantes no
se puedan excluir o para las que el riesgo de sangrado sería inaceptable
¿Antidoto?
Enfermería ante complicaciones hemorrágicas
con NACOS y sobredosificación
Una sobredosis puede producir un riesgo más elevado de sangrado.
No se dispone de antídoto
Leve
►
Retrasar la dosis siguiente o interrumpir el tratamiento
Moderado a mayor
►
Tratamiento sintomático oportuno
Muy grave
►
Compresión mecánica
►
Reposición de líquidos
►
Transfusión sanguínea
►
Carbón activado por vía oral si la administración
del medicamento es reciente
►
Valorar la conveniencia de administrar rFVIIa o CCP
►
Filtración con carbón activado o hemodiálisis
La interrupción de NACOs por motivo de sangrado activo, cirugía electiva o
procedimientos invasivos, sitúa a los pacientes frente a un riesgo aumentado de
trombosis. Deben evitarse periodos sin tratamiento
TRATAMIENTOS DISPONIBLES
ACENOCUMAROL
RIVAROXABAN
APIXABAN
OTROS
DABIGATRAN
QUE ANTICOAGULANTE USAR
Basado en subgrupos, AES, interacciones y meta-análisis
Alto riesgo de sangrado
(HAS-BLED≥3
Considere el fármaco/dosis con la menor
incidencia de sangrado
Dabigatran 110
Apixaban
Sangrado GI previo o
riesgo alto riesgo de ello
Considere el fármaco con la
incidencia reportada de sangrado GI
Apixaban
Alto riesgo de ictus con
bajo riesgo de sangrado
Considere el fármaco con la mejor reducción
del riesgo de ictus
Dabigatran 150
Ictus previo (prevención
secundaria)
Considere el fármaco que más se ha aplicado
a prevención secundaria o con mayor
reducción de riesgo en ese caso
Rivaroxaban
Apixaban
C isquémica, IAM previo
o alto riesgo de SCA/IAM
Considere el fármaco con un efecto positivo
sobre SCA
Rivaroxaba
Insuficiencia renal
Considere el fármaco con menor eliminación
renal
Apixaban
Rivaroxaban
Patología GI (dispepsia,
úlcera, …)
Considere el fármaco con menos efectos
secundarios GI
Apixaban
Rivaroxaban
Camm J, personal communication, ESC 2013
menor
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCION
Alicia Martinez Rivas
Maria del Mar Beltran Rodriguez
UGC Hematología
Hospital Torrecárdenas