Transcript Evaluación económica metodología Genesis

Metodología para la evaluación de
nuevos fármacos
Delegación SEFH País Vasco
Bilbao 1-2 de Junio 2012
Evaluación económica
Francesc Puigventós
Servei de Farmàcia.
Hospital Universitari Son Espases.
Palma de Mallorca
Curso de Metodología de Evaluación de nuevos fármacos
Bilbao 1-2 Jun 2012
Organizado por la delegación de la SEFH del País Vasco
Evaluación económica:
Estudios económicos a
nuestro nivel
 Como mínimo, podemos:
 A) Estimar el Coste eficacia incremental, teniendo en cuenta
sólo el coste del tratamiento en base a coste de adquisición del
medicamento por un lado y a los datos de eficacia aportados por
el ensayo clínico pivotal por el otro.
 B) Dimensionar el esfuerzo económico que debe realizar el
hospital estimar el impacto económico y los resultados sobre
la salud en el ámbito específico del hospital en función del
número de pacientes tratados.
 C) Realizar análisis de subgrupos y obtener el CEI
específico
Informes GENESIS
7. Área econòmica

7.1 Coste tratamiento/ día y coste/ tratamiento completo. Comparación con
la terapia de referencia a dosis usuales. (CI)

7.2 Coste eficacia incremental.

a- CEI cálculos propios. Cuando sea posible se calculará en base al NNT

b- CEI estudios publicados

7.3 Estimación del impacto económico y del beneficio en salud esperable
en base al número de pacientes año candidatos al tratamiento en el hospital

7.4 Estimación impacto económico en el área en base
medicamento

7.5 Estimación del impacto económico global a nivel autonómico o estatal
costes reales del
7.1
Coste incremental





El coste incremental por paciente es la diferencia entre el coste del tratamiento por paciente de una alternativa y el coste del
tratamiento por paciente del tratamiento de referencia.
* Para informes de un hospital, valorar tb precio del medicamento según ofertas. Para medicamentos ambulatorio PVP
**Costes asociados: Son costes que podemos considerar además del coste del medicamento estudiado. Por ejemplo otros
medicamentos adicionales requeridos. Se tendrán en cuenta cuando sean relevantes. En caso necesario añadir más filas.
***Suma del coste del tratamiento completo + costes asociados.
****Diferencia de coste global respecto al fármaco evaluado
7.2.a
Coste Eficacia Incremental
(CEI)
Estimaciones propias
Estimaciones propias de CEI
Coste-eficacia incremental
 Coste Eficacia Incremental =
(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente
de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)
 Forma alternativa de cálculo:
CEI = NNT x (Diferencia de costes)
Estimaciones propias de CEI
 A) Estimar el Coste eficacia incremental,
teniendo en cuenta sólo el coste del tratamiento
en base a coste de adquisición del medicamento
por un lado y a los datos de eficacia aportados
por el ensayo clínico pivotal por el otro.
CEI = NNT x (Diferencia de costes)
Coste
Estimaciones
Eficacia Incremental
propias de (CEI)
Coste
Eficacia
Estimaciones
Incremental
propias
(CEI)
Coste Eficacia Incremental (CEI)
Variables binarias
Referencia
Tipo de
resultado
VARIABLE
evaluada
Referencia x
Principal
xxxx
Medicamento
con que se
compara
xxxx
NNT (IC 95%) *
N (Ninf-Nsup)
Coste
incremental
(A-B)
(A-B) €uros
CEI (IC95%)
(A-B) x N
(A-B) x N inf
(A-B) x N sup
Subgrupo 1
Subgrupo 2
Referencia y
Principal
Subgrupo 1
Subgrupo 2
Se presenta el resultado de CEI base según el NNT calculado en el apartado 4.2 y del coste incremental o diferencial del
apartado 7.1
 coste efectividad basados en
estudios time to event
 oncología
4) PEMETREXED en cáncer de
pulmón no microcítico (CPNM)
localmente avanzado o metastático no escamoso
Tabla comparativa coste incremental: Datos propios
7.1-Coste tratamiento / día y coste del tratamiento completo. Coste incremental.
Comparación con la terapia de referencia o alternativa a dosis usuales.
Consideramos que el coste de cisplatino es igual en las distintas opciones. Las dosis se han
calculado para 1,65 m 2 de superficie corporal, y los costes se estiman suponiendo un máximo
aprovechamiento de los viales. Para el precio se ha tomado el coste oficial de la presentación
más económica hasta la fecha; puede haber variaciones a la baja en el coste real, debido a las
ofertas, sobre todo en el caso de los medicamentos en los que hay competencia, como
gemcitabina y paclitaxel.
Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s
Medicamento
Pemetrexed (+CDDP)
Gemcitabina (+CDDP)
Paclitaxel (+CDDP)
Presentación
Presentación
Presentación
Precio unitario (PVL+IVA)
1295,75€ vial 500 mg
119,86€ vial 2 g
583,39€ vial 300mg
2,591€/mg
59,93€/g
1,945€/mg
2
2
2
Posología (ciclos de 21 días)
500 mg/m
1.250 mg/m
200 mg/m
(825 mg) día 1
(2.062,5 mg) días 1 y 8
(330 mg) día 1
Coste/ciclo
2.137,57€
247,21€
641.85€
Coste tratamiento completo
12.825€
1.483€
3.851€
6 ciclos*
Coste incremental (diferencial)
+ 11.342€
referencia
+ 2368€
respecto a la terapia de referencia
* Aunque la mediana de ciclos utilizados es de 5, esto se refiere al global de los pacientes, e incluye pacientes con carcinoma escamoso que
tienen una progresión mucho más rápida y que, por tanto, reciben menos ciclos. La mediana de supervievencia libre de progresión en carcinoma
no escamoso supera ampliamente los 126 días (6 ciclos), lo que nos hace pensar que la mayor parte de los pacientes con carcinoma no
escamoso recibió los 6 ciclos establecidos como objetivo.
4) CEI Datos propios
Pemetrexed en CPNM no escamoso
Coste Eficacia Incremental (CEI)
Variables binarias
Referencia
Tipo de
resultado
Estudio pivotal
en primera
7
línea
Estudio de
mantenimiento
secuencial en
9
primera línea
VARIABLE
evaluada
TOTAL no
escamosos
Adenocarcinoma
Supervivencia
Medicamento
con que se
compara
Gemcitabina
Incremento
(mediana)
Coste
incremental
CEI
1,4 meses
11.342€
8.101€/mes
97.212€/año
6.672€/mes
80.061€/año
3.065€/mes
36.785€/año
2.596€/mes
30.586 €/año
Supervivencia
Gemcitabina
1,7 meses
11.342€
Células grandes
Supervivencia
Gemcitabina
3,7 meses
11.342€
Adenocarcinoma
Supervivencia
Placebo
5,2 meses
13.500€
Interpretación: Según los datos de eficacia del ensayo pivotal en primera línea y el coste del
tratamiento, por cada mes adicional de supervivencia, el coste adicional estimado es de
8.101€ (97.212€/año). Esto parece encontrarse por encima de los dinteles de eficiencia
habitualmente utilizados (30.000-50.000€/QALY).
En el subgrupo de tumores de células grandes, el coste adicional es menor debido a una
mayor eficacia: 36.785€/año, que puede considerarse dentro de los márgenes usuales de
eficiencia; no así en el subgrupo de adenocarcinoma.
En este último, para que el tratamiento se acercara a los dinteles de eficiencia usualmente
utilizados, tendría que reducirse al menos a la mitad el coste del fármaco. La opción
alternativa, pemetrexed en monoterapia como mantenimiento en pacientes que no
progresan a 4 ciclos de terapia basada en platino, sería mucho más eficiente (30.586€/año de
vida ganado).
 NNT y coste efectividad basados
en estudios time to event
 cardiovascular
NNT
 Concepto clásico
 Número de pacientes que deben ser tratados con
el fármaco experimental para evitar un evento
 Cálculo a partir de la RAR
 Variables tiempo-dependientes
 Seguimiento desigual de los pacientes
 Presentación de los resultados
Incidencia acumulada  NNT basado en
paciente
Tasa de incidencia anual  NNT basado en
paciente-tiempo
Suissa et al. J Clin Epidemiol. 2012;65:42-6.
Análisis de Supervivencia:
Interpretación de ensayos en Oncología y Terapia
Cardiovascular
X Curso de Selección y Evaluación de Medicamentos
NNT – PACIENTE-TIEMPO
 ¿Cómo calcularlo e interpretarlo?
 NNT basado en paciente-tiempo
 A partir de los datos de tasa de incidencia anual (hazards)
del evento por 100 pacientes
 Número de eventos/ suma de unidades de tiempo que los
sujetos de la población han estado en riesgo
 La inversa de la diferencia entre las tasas de incidencia
representa la tasa de incidencia de eventos prevenidos por
paciente-tiempo
 El NNT derivado  núm de pacientes-tiempo a tratar para
prevenir un evento
Suissa et al. J Clin Epidemiol. 2012;65:42-6.
Mayne et al. J Clin Epidemiol. 2006;
Análisis de Supervivencia:
Interpretación de ensayos en Oncología y Terapia
Cardiovascular
X Curso de Selección y Evaluación de Medicamentos
NNT – PACIENTE-TIEMPO
NNT = 100/1,60-1,27= 303
Para evitar un evento (ictus o embolismo sistémico)
habría que tratar 303 pacientes-año
Análisis de Supervivencia:
Interpretación de ensayos en Oncología y Terapia
Cardiovascular
X Curso de Selección y Evaluación de Medicamentos
Calculadora López Briz Iz
práctica
práctica
Pacientes que han sufrido el evento
en el momento de presentación de
los resultados (mediana de
seguimiento de 1,8 años)
Ensayo Aristotle
Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.
Análisis de Supervivencia:
Interpretación de ensayos en Oncología y Terapia
Cardiovascular
X Curso de Selección y Evaluación de Medicamentos
práctica
Tasa de evento  pacientes-año
que han sufrido el evento
Ensayo Aristotle
Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.
Análisis de Supervivencia:
Interpretación de ensayos en Oncología y Terapia
Cardiovascular
X Curso de Selección y Evaluación de Medicamentos
práctica
NNT – PACIENTE-TIEMPO
“Anualización” del NNT
Aplicable siempre que:
 Pocas pérdidas
 Riesgo constante a lo largo del tiempo
 NNT no depende del tiempo de seguimiento
 Beneficio del tratamiento constante a lo largo del
tiempo
 ¿es lo mismo tratar a 12 pacientes durante 1 año
que a 6 durante 2?
 Seguimientos a largo plazo y/o tratamientos crónicos
 Incidencia absoluta del evento será mayor cuanto
mayor sea el seguimiento
Ventajas
 Estandarización  interpretación y comparabilidad
Mayne et al. J Clin Epidemiol. 2006;
Análisis de Supervivencia:
Interpretación de ensayos en Oncología y Terapia
Cardiovascular
X Curso de Selección y Evaluación de Medicamentos
7.2.b
Coste Eficacia Incremental (CEI)
Estudios publicados
7.3
Estimación del impacto económico y
del beneficio en salud esperable en
base al número de pacientes año
candidatos al tratamiento
Coste e impacto esperado en
salud en el hospital
(Estimación de beneficios en salud e impacto económico)
-coste anual adicional para el hospital
-número de pacientes que obtendrán beneficio
Coste e impacto esperado en
salud en el área
(Estimación de beneficios en salud e impacto económico)
-coste anual adicional para el hospital
-número de pacientes que obtendrán beneficio
7.5
Estimación del impacto económico global a
nivel autonómico o estatal
7.5
Posicionamiento
Posicionamiento
 Gracias
7.1-Coste tratamiento / día y coste del
tratamiento completo. Coste incremental.
Comparación con la terapia de referencia o alternativa
a dosis usuales
7.1-Coste tratamiento / día y coste del tratamiento completo. Coste incremental.
Comparación con la terapia de referencia o alternativa a dosis usuales.
Tabla 22. Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s (d)
Medicamento
Precio unitario
(PVP+IVA)
Posología
Coste día
Coste tratamiento
/año
Costes asociados
Coste global
o coste global
tratamiento/año
Coste incremental
(diferencial) respecto
terapia de referencia
Acenocumarol
Dabigatran
110 mg/150 mg (c)
1,64 €
Rivaroxaban
10 mg (a)
5,75 €
Apixaban
2,5 mg (b)
2,40 €
Acenocumarol
4 mg
0,116 €
Warfarina
5 mg
0,090 €
1 cápsula/12 horas
2 comp./ 12 horas
Variable 2 mg/día
3,28 €
1.197 €
2 comp/ 24
horas
11,50 €
4.197 €
9,60 €
3.504 €
0,058 €
21,17 €
Variable 5
mg/día
0,090 €
33 €
No precisa INR
No precisa INR
No precisa INR
1.197 €
4.197 €
3.504 €
320 – 750 €
monitorización de
INR
341 € - 771 €
320 – 750 €
monitorización
de INR
353 € - 783 €
+ 426 €
a + 856 €
+ 3.856 € a
3.426 €
+2733 €
a + 3163 €
-
+12 €
Tabla 23. Coste control INR. Estimación del coste anual por diferentes procedimientos.
TH: medida de la INR y dosificación cada 4 semanas por el médico –hematólogo - hospitalario
140,25 € (0 a 360€). Control de INR habitual en sangre venosa incluyendo tiempo médico y de enfermería ajustado por
dedicación, jeringa, tubo, estabilizantes y gastos corrientes (13 muestras/año) (1) 2002
CP-hospital: medida cada 4 semanas de la INR con CP y dosificación del TAO por el hematólogo hospitalario
305,33 € (237 a 550€). Con coagulómetro portátil en hospital incluyendo tiempo médico, tira reactiva, lanceta, equipo
Coagucheck, calibración y gastos corrientes (13 muestras/año) (1) 2002
CP-ambulatorio: medida cada 4 semanas de la INR con CP y dosificación del TAO por el médico de cabecera
305,33 € (237 a 550€). Con coagulómetro portátil en centro salud incluyendo tiempo médico, tira reactiva, lanceta,
equipo Coagucheck, calibración y gastos corrientes (13 muestras/año) (1)2002
CP-domicilio: medida semanal de la INR con CP y autoajuste de la dosis de TAO.
543,87€ (330 a 1544€). Con coagulómetro portátil en domicilio incluyendo tira reactiva, lanceta, equipo Coagucheck,
calibración (52 muestras/año + 8,5 controles habituales) (1)2002
Autotest: medida semanal de la INR con CP y dosificación también semanal por el médico de cabecera
713,97€ (237 a 1695€). Incluyendo tiempo médico, tira reactiva, lanceta, equipo Coagucheck, calibración y gastos
corrientes (52 muestras) (1) 2002
320.71 € Incluyendo: extracción de sangre (enfermería), análisis de INR, prescripción por el médico, edición
resultados, citación próximo control y coste instalaciones (24.67€ /determinación y los pacientes se hacen una media
de 13 al año) (2) 2010
259,56 € Anticoagulación (control incluido) (3) 2004
115 €. Coste control (consulta + determinación): 10,86 euros, promedio controles por paciente/año =10,5 (baremo
disponible en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid 2003) (4)
Referencias
(1) Oriol de Solà-Morales Serra, Josep Mª Elorza Ricart. Coagulómetros portátiles. Revisión de la evidencia científica y
evaluación económica de su uso en el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral. Barcelona: Agència d’Avaluació
de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya;
Julio de 2003)
(2) J. Mateo H Sta Creu i St Pau Estudio ejemplo y precios de 2010
(3) J.M. Beguiristain et al. Coste de la enfermedad cerebrovascular aguda. Rev Neurol 2005; 40 (7): 406-411
(4) José L. Navarro et al Tratamiento anticoagulante oral. Estudio coste/beneficio Rev Adm Sanit. 2008;6(3):525-42
7.2.a-Coste Eficacia
Incremental (CEI). Datos
propios.
Tabla 24. Coste Eficacia Incremental (CEI)
CEI de Dabigatrán y de Apixaban respecto a AVK (Acenocumarol o Warfarina)
Variables binarias
Referencia
Tipo de
resultado
VARIABLE
evaluada
Medicamento
con que se
compara
Connolly 2009
(RE-LY)
Eficacia de
Dabigatran
150 mg
Ictus y
embolismo
sistémico
Warfarina
(o
Acenocumarol)
Granger, 2011
(ARISTOTLE)
Subgrupo
Ictus y
pacientes
embolismo
con CHADS2 sistémico
>2
Warfarina (o
Acenocumarol)
Eficacia de
Apixaban
Warfarina (o
Acenocumarol)
Subgrupo
pacientes
con CHADS2
>2
Ictus y
embolismo
sistémico
Ictus y
embolismo
sistémico
Warfarina (o
Acenocumarol)
NNT (IC 95%)
por paciente y
año de
tratamiento
168 (122-310)
119 (75-530)
300 (185 a 1260
148 (92-742)
Coste
CEI (IC95%)
incremental
(A-B)
+ 426 €
a
+ 856 €
+ 426 €
a
+ 856 €
+ 426 €
a
+ 856 €
+ 426 €
a
+ 856 €
71568 €
(51972-132060) €
143808 €
(104432-265360)€
50.694 €
(31950 -225780) €
101864 €
(64200- 453680) €
127800€
(78810-536760) €
256800 €
(158360-1078560)€
63048 €
(39192-316092) €
126688 €
(78752-635152) €
Dado que no se conocen los precios para Rivaroxaban y Apixaban en nuevas presentaciones indicadas en FA ( a fecha
10/02/2012), se han tomado los de Dabigatrán como referencia, asumiendo que el coste anual será el mismo para los
tres fármacos



Según los datos obtenidos del estudio RE-LY, del tratamiento con
dabigatran 150 mg, por cada ictus o embolismo sistémico
evitado por año es de entre 71.568 € y 143.808 € (en función
del coste de la monitorización del INR). Este CEI sería más
favorable en el subgrupo de pacientes con CHADS2 >2
obteniéndose valores entre 50.694 € y 101.864 €.
Si el precio de adquisión de apixaban fuera el mismo que el de
dabigatrán, el coste por cada ictus o embolismo sistémico evitado
por año es de entre 127.800 € y 256.800 € en función del coste
de la monitorización del INR. Este coste sería más favorable en el
subgrupo de pacientes con CHADS2 ≥3 (entre 63.048€ y 126.688
€). Para que el CEI para evitar un ictus fuera similar al de
dabigatran 150 mg, el coste del tratamiento con apixaban/día
debería situarse entorno a 1,8 a 3,3 €/día.
No se ha calculado el CEI para rivaroxaban, dado que no se
encontraron diferencias de eficacia respecto a warfarina en el
análisis ITT.
7.3. Estimación del número de pacientes/año
candidatos al tratamiento en el hospital, coste
estimado anual y unidades de eficacia anuales.
Tabla 25. Etimación del impacto económico por cada 1.000.000 habitantes y en el Estado
español (4 escenarios en función de las tasas de sustitución de AVK 100%, 25%, 10% y 5%)
Pacientes con
FA y AVK por
millón de hab.
Coste
incremental
Impacto económico
por millón de hab.
Impacto económico Estado
español (46 millones hab.)
Escenario 1 (100%)
7.000
426 €
856 €
2.982.000 €
5.992.000 €
137.172.000 €
275.632.000 €
Escenario 2 (25%)
1.750
426 €
856 €
745.500 €
1.498.000 €
34.293.000 €
68.908.000 €
Escenario 3 (10%)
700
426 €
856 €
298.200 €
599.200 €
1.3717.200 €
27.563.200 €
Escenario 4 (5%)
350
426 €
856 €
149.100 €
299.600 €
6.858.600 €
13.781.600 €
La estimación se realiza según el precio actual del dabigatrán para la dosis de 150 mg/12 h y los costes estimados de
control de INR, que representan aproximadamente de 1 a 2 €/día. AVK: antagonistas de la vitamina K; FA: fibrilación
auricular.
7.4b. Estimación del número de pacientes/año
candidatos al tratamiento, coste estimado anual y
unidades de eficacia anuales.
Tabla 25. Estimación del número de pacientes/año candidatos al tratamiento en Atención
Primaria, coste estimado anual y unidades de eficacia anuales.
Estimaciones por 1.000.000 de habitantes y año.
Nº anual de pacientes
Dabigatran 150 mg
700
Apixaban
700
Rivaroxaban
700
Coste incremental
por paciente *
NNT (IC 95%)
En análisis ITT
Impacto economico
anual *
Unidades de eficacia
anuales
+ 426 €
a + 856 €
168
(122-310)
298.200 € a
599.200 €
4,2 ictus o embolismos
sistémicos /año
+ 426 €
a + 856 €
300
(185 – 1260)
298.200 € a
599.200 €
2,3 ictus o embolismos
sistémicos /año
+ 426 €
a + 856 €
351
(168– infinito)
298.200 € a
599.200 €
2,0 ictus o embolismos
sistémicos /año (compatible
con 0)
Nota: (*) Asumiendo mismo coste de aquisición para los tres anticoagulantes
7.5.Estimación del impacto económico
global a nivel autonómico/estatal


A nivel estatal, con 46 millones de habitantes, el número de
pacientes con FA que son candidatos a anticoagular sería de
322.000 aproximadamente.
Si todos los pacientes pasarann a nuevo anticoagulante, el
coste anual adicional sería de 137.172.000 € a 275.632.000 €
y se obtendría de 920 a 1932 ictus o embolismos sistémicos,
en el supuesto que las diferencias de eficacia entre los distintos
anticoagulantes y AVK fueran relevantes (ver evaluación de
eficacia y conclusiones del informe)








Coste
DABIGATRAN
-Muy superior en costes directos de adquisición. Coste anual del tratamiento con
dabigatrán 1.197 € respecto a warfarina o acenocumarol (coste anual 21 a 33 €). Si
consideramos los costes de monitorización del INR, el coste incremental anual es del
orden de 426 a 856 € por paciente, en base al coste actual del producto
comercializado.
-Asumiendo una mayor eficacia (en pacientes con mal control del INR), el coste eficacia
incremental estimado (CEI) es de aproximadamente 70.000 a 140.000 €/año por
cada paciente adicional sin ictus o embolismo al año .
-Impacto económico potencial importante. Por cada 700 pacientes (aproximadamente
el 10 % de los usuarios de AVK en una población de 1 millón de habitantes) en que se
sustituye AVK por dabigatrán, el coste adicional es aproximadamente de 300,000 a
600.000 €.
-Los estudios de coste utilidad presentan resultados diversos, más favorable en los
pacientes con CHADS2 más alto o los no controlados con warfarina.
APIXABAN Y RIVAROXABAN
-No se conocen los precios hasta que se comercialicen. Se estima que pueden ser
similares a dabigatrán y los impactos económicos también. En Gran Bretaña el coste
anual de rivaroxaban es un 17% inferior a dabigatrán. Apixabán en la indicación de FA
todavía no ha pasdo por las agencias reguladoras. Un estudio de coste utilidad
comparada de los tres anticoagulantes establece dabigatrán como el tratamiento
óptimo desde el punto de vista del pagador
Costes INR
Acenocumarol 22 €
INR 320 € a 750 €
Coste incremental anual dabigatrán vs acenocumarol + INR
110 mg/12h: 1.153 € a 1.583 €
150 mg/12h: 3.078 € a 3.508 €
(precios actuales)