Transcript Atención Farmacéutica I Facultad de Farmacia UCR Dr. José M Chaverri Fernández

Atención Farmacéutica I
Facultad de Farmacia
UCR
Dr. José M Chaverri Fernández
Objetivos
1. Conocer la clasificación de los Aines, su mecanismo de acción y las diferencias
específicas entre cada uno de ellos relacionándolo con la respuesta clínica a
esperar y los detalles en la toma de decisiones que esto conlleve.
2. Conocer en detalle los aspectos fisiológicos de Seguridad y Efectividad de los
Aines y Opioides necesarios para la toma de decisiones en la práctica clínica.
3. Conocer las principales interacciones relevantes y efectos adversos de los
fármacos utilizados en el manejo del dolor o inflamación, así como la dosificación
de los fármacos mas importantes de estos grupos terapéuticos.
4. Conocer las principales patologías en las que se indican asociados o no este tipo
de fármacos
5. Manejar la terapia escalonada del dolor y los medicamentos coadyuvantes
6. Conocer las principales características de los opioides y opiáceos, su tolerancia y
posibilidad de generar dependencia
7. Conocer los principales relajantes musculares disponibles en el mercado y las
diferencias en la respuesta clínica que cada uno de ellos puede generar
8. Conocer los fármacos dentro de estos grupos terapéuticos mas adecuados en
casos o situaciones especiales, embarazo, lactancia, niños, adulto mayor,
hipertenso, diabético, etc.
Algunas Referencias Bibliográficas
1.
Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 2006. 11a Edición. Editorial Mac Graw Hill.
2.
Katzung, B. Basic and Clinical Pharmacology. 10ª Ed. USA: Mc Graw Hill; 2007
3.
Martindale The Complete Drug References. 34rd Edition. London, England. The Pharmaceutical Press. 2005.
4.
Lacy C, Armstrong L, Goldman M y Lance L. Drug Information Handbook 2006-2007. 14 edición. Edición International.
American Pharmaceutical Association. Lexi Comp. USA.
5.
Rhen, T., Cidlowski, J. Antiinflammatory Action of Glucocorticoids New Mechanisms for Old Drugs.N Engl J Med
2005;353:1711-23.
6.
FitzGerald G and Patrono C. N Engl J Med 2001;345:433-442
7.
Psaty B and Weiss N. N Engl J Med 2007;356:328-330
8.
Clevers H. N Engl J Med 2006;354:761-763
9.
Oberholzer-Gee F and Inamdar S. N Engl J Med 2004;351:2147-2149
10.
Topol E. N Engl J Med 2004;351:1707-1709
11.
Catella-Lawson F et al. N Engl J Med 2001;345:1809-1817
12.
Marcus A et al. N Engl J Med 2002;347:1025-1026
13.
American Journal of Therapeutics 2001;8 (2):85-90
14.
The Lancet 1999; 353: 307-314
15.
Circulation 2001; 104: r15-r23
16.
Gut 2002; 50 (suppl III): iii25-iii30
17.
JAMA 2001; 286:954-959
N Engl J Med 2001;345:433-442
N Engl J Med 2005;353:1711-23
AAS, Diflunisal
Ácido Mefenámico
Celecoxib, Rofecoxib,
Etoricoxib, Valdecoxib
Ácido Niflúmico,
Clonixinato de
lisina
Lumiracoxib
Coxib
Ácido
Salicílico
Ácido
Antranílico
Nabumetona
Naftilalcanona
Ácido
Nicotínico
Indometacina
Estructura Química
Nimesulida
Sulfoanilida
Ácido
Indolacético
AINES
Paracetamol
Ácido
Pirrolacético
Paraaminofenol
Ácido
Arilacético
Oxicam
Piroxicam,
Tenoxicam,
Meloxicam
Pirazolona
Ácido
Arilbutírico
Fenilbutasona,
Metamizol
(Dipirona)
Ácido
Arilpropiónico
Butibufeno (No
en CR)
Ketorolaco,
Tolmetina
Aceclofenaco,
Diclofenaco,
Sulindaco
Dexketoprofeno,
Ketoprofeno,
Flurbiprofeno,
Ibuprofeno,
Loxoprofeno
Derivados del Ácido Salicílico
Nucleo Base Ácido 2-Hidroxibenzoico
Farmacocinética Dosis Dependiente
Presentación a administrar: Usual, Capa Entérica,
Liberación Prolongada
Dosis Baja Uricosurico : Diflunisal
Dosis Baja : Antiagregante plaquetario AAS 81-325 mg
Acetilación irreversible de la COX plaquetaria
Lesión GI No Dosis Dependiente 1
Dosis intermedias: Antipiréticos Analgésicos
Dosis Altas: Antinflamatoria
Vd 0.15 L / Kg
Unión a PP : 50-99.9 %
Biodisponibilidad 82-100 % pH dependiente
Pka 3.5 en promedio
Dosis 10-15mg/Kg/do c/4-6h,
325-650 mg c/4h
1 Biochemical Pharmacology 63(2002) 817-821
Derivados del Paraacetilaminofenol
Posee poca actividad antinflamatoria
Buena Analgésica
Dosis máxima 4 gramos por día
Muy seguro
Toxicidad hepática 10-15 g, 20-25g son mortales
Inicio de acción 30 min, máx 30-60 min
Poca toxicidad Baja Unión a PP
Biodisponibilidad de 75-90 %
Interacción / Cox-3......? 2
Metabolismo Hepático
Excresión Renal
Dosis Usual adultos y niños
Medicamento de Rescate
2 Clinical Infectious Diseases 2000;31:S202-10
Derivados Pirazólicos
Unión a PP 60% Metamizol 99.4% Fenilbutazona
Biodisponibilidad alta > 90% T ½ 2.5-4 horas
T max 1-1.5 horas
Actividad antipirética excelente
Correlación con su lipofilicidad
Controversia en algún momento por correlacionarse con
Anemia aplásica pacientes por cada millón y altos índices de atopia
Alergia cruzada muy importante con Salicilatos y derivados del ácido indolacético
Pobre Actividad antiinflamatoria
Dosis Usuales
Utilidad en Cefaleas o Piresis
3 Estudio Boston 1983-1989
Derivados del Ácido Propiónico
Ketoprofeno, Dexketoprofeno, Ibuprofeno
Naproxeno, Loxoprofeno
Esteroselectividad / Actividad Farmacocinética
Alta unión a PP 98-99.5%
T ½ 2-4 horas
Alta Biodisponibilidad
pH dependiente / Ácidos Débiles
Efectos Secundarios similares a todos los Aines
Derivados del Ácido Acético
a. Indolacético Tx Persistencia Ducto Arterioso
Amenaza de aborto
b. Fenilacético
Alta incidencia de efectos nocivos gastrointestinales
Ketorolaco es mas analgésico que antiinflamatorio
Vida media: Diclofenaco 2 h
Efecto de sal potásica es más rápida, máx en 1h.
Eliminación renal y hepática
Do: Diclofenaco 50 mg cada 8 horas 150-200 mg/dia
Aceclofenaco 100 mg cada 12 horas
Elevación enzimas hepaticas
c. Piranoindolacético
Recirculación Enterohepática
Alta lesividad gastrointestinal 4
Excelente actividad antiinflamatoria analgésica
Unión a PP 90-99.4 %
T ½ 1-4 horas Biodisponibilidad alta pH dependiente
4 BMJ 325; 2002: 1-6
Derivados del Ácido Acético
Tienen recirculación enterohepática
Indometacina provoca cefalea frontal intensa en largo
uso.
Alta incidencia de efectos nocivos gastrointestinales
Indometacina en tx de persistencia del Ducto arterioso
Sulindaco no altera la excresión urinaria de PGs
Vida media: Indometacina 3 h, Sulindaco 7h (18h
Sulfuro)
Eliminación renal y hepática
Do: Indometacina 25 mg y retard 75 mg
Sulindaco 200 mg cada 12 horas
4 BMJ 325; 2002: 1-6
Oxicams
Inhibición preferente a COX 2
Unión a PP 99-99.5 % t ½ 30-60 min
Tenoxicam Piroxicam Meloxicam
Diferencias propias del grupo
Derivados del Ácido Antranílico
Ácido Mefenámico
Características Similares al resto de Aines
Efecto sobre la agregación plaquetaria es menor
Provocan Diarrea y esteatorrea
Alta incidencia de efectos nocivos gastrointestinales
Vida media: 2-4 horas
Eliminación renal y hepática
Do: Ponstan 250–500 mg por dosis
Derivados de Ácido Nicotínico
Acido Niflúmico Clonixinato de Lisina
Clonixinato de Lisina 125 mg cada 4 horas
Toxicidad Neurológica
Otros Grupos
Alcanonas: Nabumetona Selectivo a Dosis Bajas
Sulfoanilida: Nimesulida
Selectivo a dosis bajas para COX-2
Vida media corta 2,4 horas
Aumenta enzimas hepáticas
Dosis 5 mg/Kg/d en 2-3 dosis, 100-200 mg bid
Pobre actividad antiCOX mecanismo inflamatorio
Mediado por otras vías
Aine de probable elección pacientes alérgicos a AAS
y/o Pirazolados
Características farmacocinéticas similares
Estructura de las Isoenzimas de la
Ciclooxigenasa
COX-2
COX-1
COX-3….?
Sitio activo
Sitio activo
“Bolsillo
lateral”
Canal
Hidrofóbico
Canal
Hidrofóbico
Inhibición de COX-2
COX-2
Inhibidores COX-2
Sitio
activo
N
N
Ácido
Ácido
araquidónico
araquidónico
Bolsillo
lateral
COXIBS
Celecoxib Etoricoxib 5,6,7,8,9
Rofecoxib Valdecoxib Parecoxib
Lumiracoxib
TARGET APPROVE VIGOR CLASS
Diferencias entre ellos
Margen de Seguridad
Controversia
Indicaciones Especiales
Características Farmacocinéticas
Reacciones Cruzadas con otros medicamentos
5 American Journal of Therapeutics 2001;8 (2):85-90
6 The Lancet 1999; 353: 307-314
7 Circulation 2001; 104: r15-r23
8 Gut 2002; 50 (suppl III): iii25-iii30
9 JAMA 2001; 286:954-959
Riesgo de Infarto del Miocardio o “Stroke” asociado al uso de Rofecoxib
Topol E. N Engl J Med 2004;351:1707-1709
Ventas Anuales y “Market Share de Rofecoxib y sus
principales competidores
Oberholzer-Gee F and Inamdar S. N Engl J Med 2004;351:2147-2149
Tasa de Mortalidad de 7 enfermedades en EUA
Muertos
25000
20.197
20000
16.685
16.500
15000
10.503
10000
5.338
4.441
5000
0
1.437
Leucemia
SIDA
Toxicidad
por AINES
Mieloma
multiple
ASMA
Causa de muerte
Cáncer
cervical
Enfermedad
de Hodgkin
Endoscopía vs Sintomatología Gastrointestinal
Por contacto directo:
Aumenta alteraciones iónicas
Denudación de células
Point Estimates and Summary Relative Risks of Cardiovascular Events
Associated with Naproxen and Diclofenac
Psaty B and Weiss N. N Engl J Med 2007;356:328-330
Algunos AINES inducen vasoconstricción y la PA en pacientes tratados
(4-5 mm Hg)
Más marcado con:
Beta-bloqueadores
Diuréticos
Inhibidores de la ECA
.
Síndromes renales asociados con AINES
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Falla renal vasomotora
Síndrome nefrótico con nefritis
tubulointersticial
Falla renal crónica
Retención de Sodio
Hiponatremia
Hiperkalemia
Efectos Terapéuticos
Efectos Analgésicos y Antipiréticos
Efectos en Modalidades Sensitivas
Efectos en vísceras huecas
Efectos en temperatura corporal
Endotelio y Trombosis, FG, balance agua,
Efectos en Conducto Arterioso persistente
Efectos en ovulación, implantación, labor/Aborto
Tumoraciones y Poliposis Adenomatosa Familiar
Manejo del Alzheimer / CA Colon / Mama
Seguridad Gástrica
Indicaciones
• Efectos Analgésicos y Antipiréticos
• Efectos en Modalidades Sensitivas
• Cefaleas Tensionales o Migrañosas
• Dismenorrea
• Dolores Articulares o Musculares
• Antiinflamatorio en general
• Cierre Conducto Arterioso persistente
• Amenaza de Aborto
• Tumoraciones y Poliposis Adenomatosa Familiar
• Manejo del Alzheimer
Indicaciones
• Artritis reumatoide
• Osteoartritis
• Espondilitis Anquilosante
• Dolor Musculoesquelético
• Cirugía Dental
• Dengue?
Cancer Colorectal
Clevers H. N Engl J Med 2006;354:761-763
Efectos colaterales
•En tracto gastrointestinal
•En SNC
•Paciente Asmático (CUIDADOS)
•En Hematología, en Hueso y Fracturas
•Desequilibrio en el control de la Hipertensión
•Alteración de la función plaquetaria
•Modificación de la Función renal
•Prolongación del embarazo o trabajo de parto
•Efectos relacionados a procesos de reacción alérgica
•Efectos hepáticos
Producto
Dosis Adulta
Dosis Ped
t
1/2
Acetaminofén
500-100mg/do
10-15mg/Kg/do c/4-6h
1-3 h
Diclofenaco
50 mg tid
0,5mg/Kg/do c/8h
Ibuprofeno
400 mg tid
<39 Kg: 5mg/Kg/do, >39
Kg:10mg/Kg/do
Naproxeno
500 mg bid
2,5-10mg/Kg/do
12-15 h
Piroxicam
10-40 mg qd
0,2-0,3mg/Kg/d
40-50 h
Meloxicam
7,5-15 mg qd
Celecoxib / Valdyne
200-400 mg qd
Rofecoxib
25-50 mg qd
2h
3-4 h
20 h
11,2 h
Fuera del Mercado
14-17 h
Analgésicos
Opiodes
Analgésica
Antitusígena
Antidiarreica
No Opiodes
AINES
AA
Analgésica
Antipirética
Antiinflamatoria
Antiplaquetaria
Analgésica
Antipirética
Analgésicos comunes
Genéricos
Marca
Dosis (mg)
aproximada
Radio Potencia
Oral: Parenteral
Duración de analgesia
en horas
Actividad
intrínseca
Morfina
Sevredol
10
Bajo
4-5
Alto
Hidromorfona
Dilaudid
1.5
Bajo
4-5
Alto
Oximorfona
Numorphan
1.5
Bajo
3-4
Alto
Metadona
Mephenon
10
Alto
4-6
Alto
Meperidina
Demerol
60-100
Medio
2-4
Alto
Fentanilo
Fentanyl
0.1
Bajo
1-1.5
Alto
Sufentanilo
0.02
Parenteral
1-1.5
Alto
Alfentanilo
Titulado
Parenteral
0.25-0.75
Alto
Levorfanol
2-3
Alto
4-5
Alto
30-604
Alto
3-4
Bajo
5-10
Medio
4-6
Moderado
4.54
Medio
3-4
Moderado
Oral
4-5
Muy bajo
Medio
3-4
Moderado
Codeína
Hidrocodone2
Oxicodone1,3
Percodan
Propoxyifeno
60-1203,4
Pentazocina
Talwin
30-504
Nalbufina
Nubain
10
Parenteral
3-6
Alto
Buprenorfina
Buprenex
0.3
Bajo
4-8
Alto
Butorfanol
Stadol
Parenteral
3-4
Alto
2
Afinidad endógena de
opioides peptídicos
Subtipo de
receptor
Función
μ (mu)
Analgesia espinal y supraespinal;
Sedación; Depresión respiratoria;
disminuye tránsito intestinal;
Endorfinas> Encefalina >
Dinorfinas
δ (delta)
Analgesia espinal y supraespinal
Encefalinas > >
Endorfinas y Dinorfinas
κ (kappa)
Analgesia espinal y supraespinal; efectos
psicotomiméticos; disminuye tránsito
intestinal
Dinorfinas >> Endorfina
y Encefalinas
Efectos Adversos de los Opioides
Comportamiento impaciente, tembloroso, hiperactividad (en reacciones
disfóricas)
Depresión Respiratoria
Nausea y Vómito
Incremento de la presión intracraneal
Hipotensión postural potenciada por hipovolemia
Estreñimiento
Retención urinaria
Picazón de nariz
Urticaria (sobretodo presentación parenteral)
Grupo de drogas
Interacciones
Sedantes, Hipnóticos
Incrementan la depresión del SNC sobretodo
depresión respiratoria
Tranquilizantes
antipsicóticos
Incrementan la sedación. Efectos variables en la
depresión respiratoria. Acentúa efectos
cardiovasculares (acciones antimuscarínicas y αbloqueantes).
IMAO
Aumentan el coma hiperpiréxico; hipertensión
AINES
OPIODES
Lugar de acción
Preferentemente
Periférica
Preferentemente
central
Eficacia
Moderada
Intensa
Uso clínico
Cefaleas, artralgias,
Mialgias. Dolores
moderados
Dolores viscerales o
dolores intensos
Otras acciones
Antitérmica,
antiinflamatoria y
antiagregante
Narcosis, sueño,
dependencia y
tolerancia.

ANTIDEPRESIVOS: Amitriptilina
Imipramina

NEUROLEPTICOS: Gabapentina
Valproato de sodio
Carbamacepina
Pregabalina (Lyrica)

ANSIOLITICOS: Diazepam

CORTICOIDES: Dexametasona
PRIMERA OPCION:
 AINES ± adyuvantes
SEGUNDA OPCION:
 AINES ± opiodes menor ± adyuvantes
TERCERA OPCION:
 Opiode mayor ± AINES ± adyuvantes









Orfenadrina
Diazepam
Ciclobenzaprina
Tetrazepam
Carisoprodol
Metocarbamol
Tiocolchicosido
Tizanidina
Tolperisona