Transcript URINARY INCONTINENCE IN WOMEN

Urininkontinens hos kvinnan
ICS (International Continence Society):
ofrivillig urinläckage oavsett dess bakgrund
Dept of Obstetrics & Gynecology
Skane University Hospital Lund 2011
Claudia Bruss MD PhD
Varför skall man bry sig?
”Urinary
incontinence doesn´t kill you; it
just ruins your life”
PREVALENCE I SVERIGE
500 000
1/3 män
1/3 kvinnor< 65 år
1/3kvinnor > 65 år
WHILA (Lund): 32 % av kvinnorna mellan 50-59
år lidar av mild-severe inkontinens
Kostnader Sverige miljoner kr
SBU 2000 (1998)
 Behandling
 Läkemedel
 Kirurgisk behandling
42-126
100
55
197-281
treatment
 Hjälpmedel (pads) 1060
 Extrakostnader inom äldrevården 1511-3021
 Summa 2,8-4,4 miljarder kr
 Skåne: ca 120 milj Kr/år
The prevalence of female urinary incontinence
increases with age
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Total
25-29
35-39
45-49
55-59
65-69
75-79
Ålder
N=27 936
Hannestad YS och medarbetare. J Clin Epidemiol 53(11); 1150-1157, 2000
85-89
Miktionsfysiologi
Ground rule of continence
Abdominal
pressure
Urethral
pressure
Urethral muscles,
pelvic floor muscles,
mucosa, venous plexus
Bladder
pressure
Physical exertion,
cough, sneeze,
postural change,
obesity
Detrusor activity
Miction, uti,
cystitis,
neurological
disease,
fast bladder filling
Kontinens =
urethra tryck > tryck i urinblåsa
1.
Bäckenbotten
2.
Urethrafunktion
3.
Neurofysiologi vid miktion
1. Bäckenbotten
 Levator ani
 Endopelvin fascia
 Pubocervical fascia
 Rectovaginal fascia
 Diaphragma urogenitale
Levator ani
Endopelvina fascia
Bilder återgivna med tillstånd från Ethicon Inc.
Diaphragma urogenitalia
2. Uretrafunktion
 Mucosa
 Cavernous venous plexus
 Glatt och tvärstrimmad uretra muskulatur-urethra sfinkter
From KB Thor: J Urol Vol 172(1) July 2004 p 27-33
Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4
Fyllnadsfas
A ) Aktivering av sympatiska
kärnor och nerver
B)Inhibering av parasympatiska
nerver till detrusor
C) Stimulering av uretrala
tvärstrimmiga sfinktern via n.
pudendus
PMC pontina miktions centre
From Altman, Falconer, Zetterström (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund
Tömningsfas
A) Inhibering av sympatiska
kärnor minskad frisättning
av NAminskad hämning av
detrusorn, utebliven aktivering
av glatt muskulatur
B) Stimulering av detrusor
genom parasympatikus
C) Inhibieringav n. pudendus
From Altman, Falconer, Zetterström (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund
Vad är normalt????
Normalt är:
 Att inte ha symptom från nedre urinvägarna
 Att miktera 4-8 ggr/dygn
 Att inte behöva gå upp på natten för att tömma blåsan
 Blåskapacitet 3-5 dl
 Miktionsvolym 2-4 dl
 Dygnsmängd 1,5-2 l
Klassifikation och Etiologi
A. Functional



Stressinkontinens
Trängningsinkontinens
Neurogen inkontinens
Mixed
B. Structurell
 Fistel postoperativ, efter radiologisk behandling
traumatisch nach vaginaler Entbindung
 Missbildungen
C. Annat
 Kognitiva problem
 Farmakologisk (antidepressiva, neuroleptika, diuretika)
 Metabolisk (diabetes mellitus/insipidus)
 Handikap
Etiologi oavsett symptom










Bäckenbotten/sfinkterskador – stress/urge/mix
Neurogena skador – stress/urge/mix
Fistlar (kongenitala, postop, postradiol) – konstant läckage
Överrinningsinkontinens – kompression av tumörer eller cysta
Endokrin sjukdom – diabetes mellitus/insipidus
Östrogenbrist – atrofi, uvi, urge
Kognitiva problem – ”funktionell inkontinens”
Farmakologisk – psykofarmaka, diuretika
Andra fysiska handikapp–”funktionell” inkontinens
Beteenderubbningar (polydipsi)
Utredning
Anamnes Miktionslista Urinprov anamnes
miktionslistaurinprovanamnesmiktionslista
Urinprovanamnesmiktionslistaurinprov
Anamnesmiktionslistaurinprovanamnes
Miktionslistauringprovanamnesmiktions
listaurinprovanamnesmiktionslistaurinprov
A.Anamnes! Frågeformulär
B. Gynekologisk undersökning
 Prolaps?
 Ökad rörlighet i blåshalsen?
 Lokal atrofi? (Östrogenbrist?)
 Bäckentumör? (ovarian, uterine)
 Bäckenbotten funktion
Cystocele
Bladder neck
urethrocele
C.Miktions/dryckeslista, läckagetest
D. Urinprov
 Glucose
 Blod
 Bacteria
E. Residualurin? (kateter, bladder scan, ultraljud)
Miktionslista
F. Neurologisk undersökning
G. Cystoskopi
H. Urodynamisk undersökning




Oklar diagnos
Recidivinkontinens
Blandinkontinens
Neurologisk sjukdom
behandling
Cleaning the windows before you change them...
Minska trycket uppifrån
 Anpassa vätskeintag så att dygnsmiktionsvolym < 2 l
 Anpassa/Byt behandling med diuretika
 Behandla UVI och förhindra upprepade UVI (lokal
östrogen)
 Behandla kronisk hosta
 Viktreduktion
Ökar möjlighet att sluta nerifrån
= ökar uretra tryck
 Bäckenbottentraining
 Vaginal östrogen till postmenopausala kvinnor
 Kontinensbåge (Contrelle)
 Behandla obstipation/IBS
Contrelle- båge
Optimera miktionsfysiologi
 Byt vissa mediciner t.ex psykofarmaka
 Möjlighet att gå till toaleten
 Blåstraining
Stressinkontinens
Urinläckage i samband med fysisk ansträngning,
hosta, skratt eller nysning
Graduation
1: Läckage vid hopp, springa, hosta, nysa
2: roterande rörelse, trappgång
3: ändrad kroppsläge, t.ex. att resa sig
Överrörlighet (Hypermobility)
A.



Sänkning av främre vaginalvägg
Hypermobil blåshals
Normal stängningstryck i uretra
Sfinkterinsufficiens
B.



Fixerad, fibrös/ärrig främre vaginal vägg
Non-mobile uretra
Låg stängningstryck i uretra
BEHANDLING
 (loklat östrogen hos postmenopausala kvinnor)
 Bäckenbottentraining
 Kontinensbåge?
 Kirurgi
 (Farmakologisk; duloxetine=Yentreve®)
Kirurgisk behandling
 Mitturetraslyngoperation
- (Goretex, fascia, mersilene etc)
- TVT (tension-free vaginal tape): polypropylene net
- obturator techniques (TVT-O, TOT)
 Kolposuspension (Burch)
-abdominal
- laparoscopisk
 Transuretral injektionsbehandling
Suburethral sling plasty
Alternate routes
Retropubic
Through foramen obturatorius
Adapted from Jan Persson kvinnokliniken
Lund Sept 2004
Sling procedures..
 Dagkirurgi
 Sjukskrivning 3-10 d, 2 veckor vid tunga lyft
 Antiobiotikaprofylax (metronidazole)
 Undvik ökad fysisk training, samlag, bad och
bäckenbottentraining 4 veckor postoperativt
Kirurgisk behandling - komplikationer
 Blåsperforation 2(-25%)
 Hematom/blödning
 Infektion (sårinfektion, uvi, osteitis)
 Slyngerosion
 Urinretention
Kirurgisk behandling - resultat
80-90% fullständig bot efter 1år med korrekt indikation och
opererad av erfaren kirurg.
Mindre bra resultat hos äldre kvinnor, överviktiga kvinnor och
vid förekommst av låg uretratryck.
Effekten angående trängningskomponenten är svår
förutsägbar: kan blir bättre, oförändrad eller försämrad.
Colposuspension
Paraurethral injection - indikation
Recurrence after surgery
impaired internal uretral
function
Primary treatment? NO!
Adapted from Jan Persson kvinnokliniken
Lund Sept 2004
Trängningsinkontinens
” Trängning: plötsligt och okontrollerbart behov av
blåstömning” (ICS 2009)
 Överactiv blåsa (OAB): Trängningar med eller utan
urinläckage, ökad miktionsfrekvens och nocturi.
Symptomatisk diagnos
 Detrusor överaktivitet: instabil
detrusorkontraktioner i fyllnandsfasen. Idiopatisk eller
neurogen. Urodynamisk diagnos
OAB
trängningar
urinläckage
Ökad frekvens
Miktionsvolym ↓
nocturi
Etiologi (1)
 Infektion (uretrit, cystit)
 Främmande kropp (t.ex. Blåssten)
 Idiopatisk (ökad vätsekintag)
 Olika mediciner (t.ex. psykofarmaka,
vattendrivande)
Etiologi (2)
•Framfall
•Cancersjukdomar (blåsacancer,
ovarialcancer)
•Skador efter strålbehandling
•Neurologiska sjukdomar (MS,
Parkinson)
Ofta saknas tydlig orsak
Utredning
Enligt tidigare. Miktionslista!
- Cystoskopi om symtom uppkommit rask!
Never fail to perform a gynaecological examination on a
woman with urgency/urge incontinence who never has
any bacterias in urine samples. Urgency is the most
common primary symptom in ovarian cancer!!
Hög
vätskeintag
Behandling
 Information – utbildning. Ändra beteende
 Blåstraining/bäckenbottentraining
 HRT (vaginal östrogen) till postmenopausala kvinnor
 Farmakologisk behandling
 Elektrisk stimulering
 Botulinumtoxin-injektion i blåsvägg
 Blåsresection
Farmakologisk behandling
 Antikolinerg behandling: oxybutynin (Ditropan,
Kentera), tolterodin (Detrusitol), solifenacin (Vesicare),
darifenacin (Emselex), fesoterodin (Toviaz). Uppföljning
efter 4-6 veckor
 Vasopressin (Minirin) mot nocturia/polyuria
NB 5-10% riskför vätskeretention/hyponatremia
 Framtid: beta-3-agonist
Behandling av blandinkontinens
Behandla den dominerande inkontinensen!
Glöm ej den andra delen!
Neurogen inkontinens
 Atonisk blåsa
 Reflexblåsa
 Cerebral dysfunktion
Atonisk blåsa
Skada mot blåsväggen eller blåsinnervation
Etiologi: blåsretention (medvetslös, anestesi, postpartum)
diabetisk neuropati, extensiv kirurgi i lilla bäckenet,
bäckentrauma
Symtom: känner inte när man behöver gå och kissa,
resturin/urinretention, överflödesinkontinens, uvi
Terapi: RIK (ren intermittent kateterisierng, kissa efter
klockan, sacral nervstimulation
Refelxblåsa
Infrapontin lesion orsakad av skada/sjukdom i ryggmärgen
Etiologi: Multipel skleros, spinalstenose, trauma, diskbråk
Symtom: reflektorisk utlösta miktioner, ofta dyssynergi
mellan sfinkter och detrusor (– livsfarligt!), inkontinens
med eller utan trängningar
Terapi: Antikolinergika, KAD, elektrisk stimulation,
botulinumtoxin i blåsväggen
Cerebral dysfunktion
 Suprapontin lesion: ofrivilliga detrusorkontraktioner
med uretrarelaxation = ohämmad blåsa
 Lesion i högre corticala centrum: olika effekt
Etiologi: MS, Parkinson, Demens, hjärntumör
Thank you!