Transcript Bladder Anatomy and Dysfunction

ALT ÜRİNER SİSTEM
FİZYOLOJİSİ VE
PATOFİZYOLOJİ
Doç.Dr.Semih Ayan
AÜS- Anatomi
Miksiyon fizyolojisi- Anatomi
İşeme merkezinin beyindeki lokalizasyonu:
– Frontal lob (işeme merkezi)
İşeme merkezinin primer fonksiyonu :
– detrusor kasına inhibitör sinyaller göndererek
kasılmasını engellemek, istenen miksiyon
zamanına kadar idrar depolanmasını
sağlamak.
Pons
Miksiyon kontrolünde Beyin ile mesane
arasındaki ikinci merkez :
Pons (Pontin işeme merkezi)
Ponsun fonksiyonu?
– Mesane ile sfinkterlerin uyum içinde
çalışmasını sağlamak – mesane kasılırken
üretral sfinkter gevşemeli-
PMC
Mesane doluluğu  detrusor kasında gerilme
reseptörlerinin çalışması  ponsa sinyal 
beyin
– Beyinden pons gelen inhibitör yanıt ile uygun ortam
bulunana kadar işemenin bekletilmesi için mesane
kasılmalarının durması
– Uygun ortam bulunduğunda beyinden ponsa eksitatör
sinyaller yollanarak işemeye izin verilmesi
PMC
PMC’nin eksitasyonu ile
– Uretral sfinkter?
açılma
– Detrusor?
kasılma
Beyinin ponsun kontrolünü sağlaması
2 - 4 yaş
PMC’den sonraki merkez….
Spinal kord
Spinal Kord
Fonksiyonu
– Mesaneden duyusal uyarı  Sakral kord  Pons 
Beyin  Pons  Spinal kord  Sakral kord 
Mesane
– Ponsla sakral kord arasındaki yolağı sağlar
– Normal işeme için spinal kord intakt olmalı
Spinal Kord
Sakral spinal kord – önemi?
– Sakral refleks merkezi
Mesane kontraksiyonlarından sorumlu
Primitif işeme merkezi
– İnfantlarda beyin ile mesane arasındaki kontrol henüz
gelişmemiş iken : mesane dolumu ile eksitatör sinyal 
sakral kord  refleks merkezi  istemsiz detrusor
kontraksiyonları
Mesane nöroanatomisi
Sempatik reseptörler :
– Adrenerjik
_ 1
– Trigone, mesane boynu, urethra
– Mesane boynundaki düz kasları kontrakte tutarak
kontinansa katkı
2-Adrenerjikler
– Mesane boynu ve gövdesinde
İşemede mesane boynunun gevşemesi
Mesanenin depolanma için gevşetilmesi
Mesane nöroanatomisi
Parasempatik reseptörler
Kolinerjik (Muskarinik)
Anatomik yerleşim
– mesane, trigon, mesane boynu, uretra
Miksiyon fizyolojisi
istirahatte, mesane ve mesane boynu sempatik
sistemin kontrolünde
Normal mesanede
– Detrüsor basıncında artma olmadan kapasite
artabilmeli
– Dolum esnasında mesane boynu kapalı kalabilmeli
– Parasempatik stimülasyon inhibe edilerek işeme
refleksi bastırılabilmelidir
Miksiyon fizyolojisi
Miksiyon istendiğinde
– Parasempatik sistem aktivasyonu
– Sempatik sistem etkisinin kalkması ile
Detrusor kontraksiyonu ve mesane boynu
açılması
– Pudendal sinir inhibisyonu  eksternal
sfinkter açılması  istemli miksiyon
Miksiyon fizyolojisi
Somatik sistem (Pudendal sinir)
– Eksternal uretral sfinkter
– Pelvik döşemeyi innerve eder
S2-S4’deki Onuf nükleusundan köken alır
pudendal sinir aktivasyonu  eksternal
sfinkter ve pelvik taban kaslarının
kontraksiyonu
Miksiyon fizyolojisi
Normal mesane fizyolojisinin iki fazı vardır:
– Dolum (depolama) (sempatik kontrol)
Mesane boynu ve üretral sfinkter kapalı
Düşük basınçla gelen idrar için sağlanan kapasite
– Boşaltım (parasempatik kontrol)
Detrusor konraksiyonu
Mesane boynu ve Sfinkterin açılması
SEQUENCE OF EVENTS IN VOIDING
external
external
sphincter
closed
sphincter
opens
external
sphincter
contracts
external sphincter
e.m.g activity
opening
pressure
Pdet
Flow
max voiding
pressure
Sistogram
Ürodinami
Dolum sistometrisi
Basınç-akım çalışması
Elektromyografi
Videosistoüretrografi
Stabil Mesane
Detrusor Hiperaktivitesi
The normal detrusor if filled slowly accepts 300 - 600 ml without rise in
pressure. If the bladder undergoes phasic contraction while the patient
is trying to inhibit voiding this is called Detrusor overactivity. Note the
low bladder capacity
Düşük kompliyanslı mesane
Nörojenik Detrusor Hiperaktivitesi
Cystometry Neurogenic detrusor overactivity is overactivity in the
presence of confirmed neuropathy in this case Multiple Sclerosis.
Often the detrusor is unstable without sensation and the pressure
involved tend to be higher than idiopathic instability
Sistoskopi
Nedeni aydınlatılamayan irritatif işeme
semptomları
Mesane kanseri şüphesi
Mesane boynunun değerlendirilmesi
Mesanede taş, yabancı cisim varlığı şüphesi
Problemler
sınıflama
– Mesaneden kaynaklanan depolama problemi
– Mesane çıkımından kaynaklanan depolama
problemleri
– Mesaneden kaynaklanan boşaltma problemi
– Mesane çıkımından kaynaklanan boşaltma
problemi
Medications
Alpha-adrenergic drugs
– Location - Bladder neck receptors
– Function - Increase bladder outlet resistance
by contracting the bladder neck
– Example - pseudoephedrine
Medications
Estrogen derivatives
– Mechanism - Increases the tone of urethral
muscle by up-regulating the alpha-adrenergic
receptors in the surrounding area
– Mechanism - Enhances alpha-adrenergic
contractile response to strengthen pelvic
muscles
– Use in…Stress incontinence
Medications
Anticholinergic drugs
– Function - Inhibit involuntary bladder contractions
– Adverse effects
Blurred vision
Dry mouth
Heart palpitations
Drowsiness
Facial flushing
– Ex. Pro-banthine, Levsin
Medications
Antispasmodic drugs
– Function - Relax the smooth muscles of the urinary
bladder
– Function - Direct spasmolytic action on the smooth
muscle of the bladder
– Adverse effects similar to anticholinergic agent
Impaired mental alertness and physical coordination
– Ex. Ditropan, Detrol
Medications
Tricyclic antidepressant drugs
– Mechanism - Increase norepinephrine and
serotonin levels
– Mechanism - Anticholinergic and direct
muscle relaxant effects on the urinary bladder
– Ex. elavil
Pathophysiology
Brain Lesions – stroke, tumor, CP, Parkinsons
disease, hydrocephalus
– Above the pons
Destroys the master control center, causing a complete
loss of voiding control
Primitive voiding reflex remains intact
S/Sx
– Urge incontinence or spastic bladder
Bladder empties too often with relatively low quantities
Storing urine in the bladder is difficult
Pathophysiology
SCI (after resolution of spinal shock)
– Urge incontinence
– External sphincter may have paradoxical
contractions
Detrusor-sphincter dyssynergia
Pathophysiology
Peripheral nerve injury - Diabetes mellitus,
severe genitoanal herpes, pernicious
anemia, neurosyphilis, and AIDS
– Result in silent/painless urinary retention
– DM - lose the sensation of bladder filling first,
then difficulty urinating
CVA
Brain may enter into a temporary acute cerebral
shock phase
– Bladder retention with detrusor areflexia
Then detrusor hyperreflexia with coordinated
urethral sphincter activity
– PMC released from the cerebral inhibitory center
– S/Sx
Urinary frequency, urgency, and urge incontinence
Treatment
– Early – indwelling catheter or CIC
– Hyperreflexia – Timed void ± anticholinergics
Brain Tumor
Detrusor hyperreflexia with coordinated
urethral sphincter
S/Sx
– Urinary frequency
– Urgency
– Urge incontinence
Treatment
– Anticholinergics
Parkinsons Disease
Characterized by detrusor hyperreflexia and
urethral sphincter bradykinesia
S/Sx
–
–
–
–
Urinary frequency
Urgency
Nocturia
Urge incontinence
Treatment
– Anticholinergic agents
Multiple Sclerosis
Focal demyelinating lesions of the CNS often
involve the posterior and lateral columns of the
C spinal cord
Poor correlation between the clinical symptoms
and urodynamic findings
UD
– Detrusor hyperflexia (50-90% with MS)
– Approx 50% demonstrate DSD-DH
– 20-30% have detrusor areflexia
Treatment individualized
Diabetic cystopathy
Usually, 10+ years after the onset of DM
Autonomic and peripheral neuropathy
– Segmental demyelination
– Impaired nerve conduction
S/Sx
– Loss of sensation of bladder filling
– Loss of motor function
Urodynamics
–
–
–
–
Elevated residual urine
Decreased bladder sensation
Impaired detrusor contractility
Detrusor areflexia.
Herniated Disc
Lumbar disc herniation  irritation of the
sacral nerves  detrusor hyperreflexia
Acute compression of sacral roots
(trauma)  detrusor areflexia.
Urodynamics
– Sacral nerve injury
Detrusor areflexia with intact bladder sensation
 internal sphincter denervation may occur
Striated sphincter is preserved