Transcript Prolaps och urininkontinens

Västerviks sjukhus
Kvinnokliniken
Jesper Sørensen
överläkare
Prolaps och
urininkontinens
Utredning & behandling
Jesper Sørensen
RDK
Kalmar 16/ 03 2012
Definition
” Med urininkontinens menas ett tillstånd
med ofrivillig urinläckage, vilket medför ett
socialt eller hygienisk problem och där
tillståndet kan demonstreras objektivt ”
( International Continence Society )
Inkontinens hos kvinnor
Basal utredning, som grund för att påbörja
behandling eller remittera.
Verifiera diagnosen.
Klassificera patienten i en av följande 3
grupper:
a) funktionell inkontinens
b) simpel/enkel inkontinens
c) komplicerad inkontinens
Basalt undersökningsprogram
Anamnes/Beskrivning
Längd och vikt
Tidigare sjukhusvård
Nuvarande sjukdomar
Allergier
Barnafödslar
Menstruationsmönster
Medicinering
Symptomdebut
Scoring-scheman Kauppila
Basalt undersökningsprogram
Inkontinensbeskrivning
Svårhetsgrad av inkontinensen
Debuttidpunkt
Hur ofta
Utlösande faktorer
Sociala och hygieniska konsekvenser
Inverkan på livskvalitet
Användning av inkontinenshjälpmedel
Basalt undersökningsprogram
Toalettdagbok/miktionslista
Noggrann instruktion, annars dålig
utredning
Tipsa om diverse knep
Syns svart på vitt, vad patienten sysslar
med
Ej viktväktarråd!! ”vattenterror”
En styrka, om blöjvägning kan
göras samma dygn
Normalvärden
Blöjvägningstest
1 timme
24 timmar
1 timme: Pt dricker blåsan fylls, olika fysiska aktiviteter, bindan vägs.
> 8 g signifikant läckage
20 – 30 g litet läckage
> 40 g
24 timmer: individuell, vid osäker inkontinens
> 40 g
Uroflow
Överaktiv blåsa
Okontrollerade kontraktioner i detrusormuskeln under blåsans fyllnadsfas.
Trängningar
Pollakisuri
Trängningsinkontinens
Nocturi > 2
Tumregler för tolkning av toalettdagbok/miktionslista
Ansträngningsinkontinens:
Ingen eller en nattkissning.
Mer än 3 dl på morgonen.
Små mängder före aktivitet,
t ex gå till buss, gå på lunch.
Läcker vid ansträngning.
Små läckage < 40g /dygn.
Blandinkontinens:
Kissar ofta, före, efter, för säkerhets skull.
Har minskat sin blåskapacitet
till < 3 dl
Läckar båda vis ansträngning
och trängning.
”Neurogen inkontinens”
Atypisk miktionslista.
Trängningsinkontinens:
Flera små nattkissningar.
Inga enstaka mängd > 3 dl
Små mängder hela dagen, kissar
var och varannan timme.
Läcker vid trängning ” nyckel i dörren”
Stora läckage > 40 g/dygn.
Överflödesinkontinens:
##Viktigt att hitta, risk för njurskador
p.g.a.högt tryck i urinvägarna.
Inga rejäla mängder någon gång.
Läckage vid ansträngning.
Ovanligt hos kvinnor, obs ryggmärgsskada, postop, vaginal atrofi,
framfall som täpper för urethra.
Kontroll RES-urin, tidsmiktion.
Basalt us.program
Gyn-us
Alltid bimanuell recto-vaginal us
Hud/slemhinnor. Atrofi, cicatricer, sequelae efter
förlossningsskador
Prolaps/descensus
Hosta/stressprov
Knipfunktion, bedöma bäckenbottenmuskelfunktionen, instruera och ”peppa” patienten
Bedöma sensibiliteten i perineum
Abnorma utfyllningar i lilla bäckenet
Kompletterande us: Urinsticka, ev urinodl.
Vaginalt ultraljud
Basalt undersökningsprogram
Mål
Bedöma typen av inkontinens
- stressinkontinens N39.3
- urge/trängningsinkontinens N39.4A
- blandinkontinens N39.4C
- överfyllnadsinkontinens / ischuria paradoxa N39.4B
- enuresis nocturna R32.9
- dysfunktionell och dyskoordinerad miktion N39.4D
- specificerad inkontinens N39.4W
- sivande inkontinens UNS R32.9
Behandling
Funktionell inkontinens
Behandla urinvägsinfektion
Behandla genital atrofi – VIKTIGT -Modifiera vätskeintag
Motverka obstipation
Behandla kronisk hosta, nysningar
Försöka behandla övervikt
Behandling
Funktionell inkontinens
Biverkningar till annan medicinsk behandling.
Ökad urinproduktion
- diuretika
- stort vätskeintag
- ödemutsöndring
- nattlig polyuri dvs: nattdiuresen > 30 % av
dygnsdiuresen.
- metabolisk (hyperglycemi, hyperkaliemi)
Behandling
Funktionell inkontinens
Pedagogiska råd
Fasta miktionsintervall, klockmiktion
Uppmärksamhet på aktuella toalettförhållande som kan göra det svårt att
hinna i tid pga nedsatt fysisk och kognitiv
funktion.
- Senilitet
- Sjukdomar som påverkar mobiliteten
- Arkitektoniska förhållande
Behandling
Simpel anatomisk
stressinkontinens
Bäckenbottenträning, med biofeedback eller
vaginalvikter, egen instruktion
Remiss till sjukgymnast
Blåsträning, double/tripple voiding
Intravaginala hjälpmedel: pessar, Conveen,
Reliance. Tampong.
Elstimulering av bäckenbotten
Farmakologisk behandling, Yentreve, Rinexin,
Imipramin
Passande inkontinenshjälpmedel
Behandling
Simpel anatomisk
stressinkontinens
Operation:
TVT ( tension free vaginal tapening ) LEG10
TVT-O LEG13, TOT/Monarc LEG13,
TVT Exact LEG10
Främre kolporafi med Kelly-suturer LEF00,
Kolposuspension a.m. Burch KDG20
Vaginala prolapsoperationer
Periurethrala injektioner ~ ”bulging” med Zuidex,
Bulkamid KDV22
Behandling
Trängnings/urge inkontinens
Behandla blåssten /tumörer
Behandla genital/bäcken tumör, se senare
IDIOPATISK URGE:
Bäckenbottenträning
Blåsträning, blåsdisciplin, betendeterapi, pedagogik
Antimuskarina medikamenter, Vesicare, Detrusitol SR, Emselex,
Kentera, Ditropan, Toviaz
Elstimulering
Intravesikala Botox-injektioner
Sacralnerv-modulation
Blåsaugmentation
Hypnos - akupunktur
Behandling
Övriga inkontinenstyper
Överfyllnadsinkontinens:
Regelbunden miktion/blåsträning, double/triple
voiding, RIK/SIK, evt KAD, suprapubisk. Alfablocker, Xatral?
Blandinkontinens: efter huvudkomponent
Sivande inkontinens: underliggande
sjukdom? urindeviation, passande
inkontinenshjälpmedel. Bulking.
Komplicerad urininkontinens
Tumörer i lilla bäckenet
Diabetes mellitus med neurologiska symptom
Neurologisk sjukdom, diskbråck, Mb Alzheimer
arterioskleros
Hematuri, obs ej mikroskopisk
Blåstumörer, interstitiell cystit
Tidligare inkontinensoperation
Extensiva operationer i lilla bäckenet, så som
rektumamputation och radikal hysterektomi
Tid. strålbehandling i bäckenregionen
Blåstömningsbesvär
OBS: Hastigt progredierande symptom
Utredning
Specialist gyn-us med vaginalt ultraljud,
residualurin, hostprovokationstest.
1 timmes provokations/blöjtest
24 timmars blöjtest
Uroflow
Cystometri, ev cystouretrometri
Tryck-flow us
Uretral tryckmätning
Cystoskopi
Ev bilddiagnostisk us.
Konklusion
Basalutredning primär nivå
Inkontinensanamnes
Gynekologisk anamnes
Allmän anamnes
Medicinering
Miktionslista
Gynekologisk status
Behandling
Antibiotikabehandling vid UVI
Reglering av vätskeintag (dygnsdiures >2000ml )
Lokalt lågpotent östrogen/oestradiol, ex Vagifem.
Modifiering av medicin
Bäckenbottenträning, KK, uroterapeut,
specialutbildad sjuksköterska
Blåsträning
Behandla recidiverande cystit
Övervikt och dietistremiss
Hjälpmedel, distriktssköterska
Hastig påkommande urge – Remiss KK
Utvärdering av behandling efter 3-6 månader ingen
väsentlig förbättring –Remiss KK
”Framfall” hos kvinnor
Symtom
Utredning
Behandling
Definitioner
Genital prolaps/Pelvic Organ Prolapse
Prolaps av främre vaginalvägg
Prolaps av uterus och eller cervix
Prolaps av apex, vaginaltoppen
Prolaps av bakre vaginalväggen
Diagnoser
Cystocele N81.1
Uterovaginal prolaps Komplett N 81.3 / Inkomplett N81.2
UNS N 81.4
Enterocele N81.5
Vaginaltopp/cervixstump ( efter tidl. Hysterectomi ) N99.3
Cervixelongation N88.4
Hernie och prolaps av ovarium och tuba N83.4
Rectocele N81.6
Enterocele N81.5
Sigmoideocele K46.0
Recidiv OBS Z98.8 + tillägskod N81.
UNS N81.9
Definitioner
Något som buktar utanför slidmynningen
~ ”globus-känsla” - ”knöl i underlivet”
Klassifikation: POP-Q --- stadium 0-4 ~
refererar relationen till hymen:
St 0 : ingen prolaps
St I : prolaps < 1 cm innanför hymen
St II : prolaps 1 cm innanför till 1 cm
utanför hymen
St III : prolaps > 1 cm utanför hymen
St IV : totalprolaps
Prevalens
Symtomgivande framfall:
4-50 % i amerikanske studier.
Skandinavien: 2-8 % av normalbefolkningen med prolaps utanför hymen, > st II.
”Riskfaktorer”
Högsta prevalens vid 50-55 års ålder
Stigande antal vaginale förlossningar
Vaginale bristningar
Övervikt??(inkontinens,vag-toppsprolaps)
Tidigare hysterektomi
Bäckenbottenträning ??
Vaginalslemhinneatrofi ??
Symtom
Funktionella symtom enl. ICS:s definitioner
Lokala symtom
Urinvägssymtom
Tarmsymtom
Sexuella symtom
Lokala symtom
Smärta vaginalt eller i perineum
Tryckkänsla - globus-känsla
Känsla av att något faller ut från vagina-”skaver”
Smärta i ländryggen
Buksmärta
Observation eller palpation av ”knöl” /
”bula” i underlivet
Urinvägssymtom
Ansträngningsinkontinens
Pollakisuri / nocturi
Urinträngningar
Trängningsinkontinens
Igångsättningssvårigheter
Svag, långsam, felriktad stråla
Känsla av ofullständig blåstömning
Lyfta framväggen för att kunna tömma
blåsan
Förändrad position för att starta eller
avsluta miktionen
Tarmsymtom
Tarmtömningssvårigheter
Flatusinkontinens
Inkontinens för tarmsekret
Inkontinens för fast avföring
Nedsmutsning av underkläder
Trängningar till avföring / tenesmer
Obehagskänsla i samband med tarmtömning
Digital manipulation av vagina, perineum
eller anus för att avsluta tarmtömning
Känsla av ofullständig tarmtömning
Rektalprolaps efter tarmtömning
Sexuella symtom
Är kvinnan fortsatt sexuellt aktiv ?
Om inte – varför ?
Innebär den sexuella aktiviteten samlag?
Hur ofta har hon samlag ?
Smärtor vid samlag ~ dyspareuni ?
Är kvinnan nöjd med sin sexuella aktivitet?
Har det sket någon förändring vad gäller
orgasm?
Förekommer der någon form av inkontinens
i samband med den sexuella aktiviteten ?
Behandling
Konservativ
Kirurgisk
Behandling
-
Eliminering av mekaniske besvär
Normalisering av blåsfunktionen
Normalisering av tarmfunktionen
Normalisering av den sexuella
funktionen
- Rekonstruktion av anatomin.
Konservativ behandling
Förebyggande åtgärder
Livsstil och kroppskännedom vid
etablerad prolaps
Rådgivning
Bäckenbottenmuskelträning
Lokal östrogenbehandling
Ringbehandling, Pessar
Kirurgisk behandling
Vaginala operationer
Framväggsprolaps:
Klassisk framvägsplastik LEF00
Paravaginal plastik av lateral defekt
ex Prolift LEF96 +ZXL10
Fasciereparation ”site specific repair” LEF96
Främre kolposuspension ex Uphold LEF96+ ZXL10
Resektion av cervix uteri LCD10
Kirurgisk behandling
Vaginala operationer
Vaginaltoppsprolaps ( +/- uterus)
McCall plastik LEF40
Vaginal apikal kolposuspension LEF53
Sakrospinosusfixation
LEF53
Vaginal hysterectomi
LCD10
Kolpokleisis ( partiell/total ) LEF20 LEF23
Obs. Uphold vaginal support system
Kirurgisk behandling
Vaginala operationer
Bakväggsprolaps
Klassisk bakväggsplastik +/- levatorsutur LEF03
Plikering av fascia i medellinjen LEF03
Fasciereparation ”site specific repair” LEF03
Rekonstruktion av perinealkroppen ~ kolpoperineorafi LFE20
Vaginal operation av enterocele LEF40
Bakre Prolift + ZXL10
Kirurgisk behandling
Vaginala operationer
Samtliga compartment
Manchesterplastik ( LEF10 )
Biomaterial ~ mesh :
biologisk ex SIS ZXL00
syntetisk ex Prolift, Avaulta, Uphold ZXL10
Används oftast vid recidivoperation ( Z98.8)
Ex: Främre, bakre, total PROLIFT.
Kirurgisk behandling
Abdominella/laparoskopiska
Hysterektomi och fixation av sakrouterinligament till
vaginaltoppen ( även recidiv-profylax ) LCD00
Sakrokolpopexi ( Lap: LCW97 öppen kir. LCW96 )
Reparation av paravaginal defekt ( Lap: LEF41 )
Abdominell förslutning av fossa Douglasii, ex Moscowitch
ev i kombination med vaginal op. LCW96
Diagnos och operationskoder
SFOG`s svenska diagnoshandbok 2010
kortversion, baserad på
Socialstyrelsens
1) Klassifikation av sjukdomar och
hälsoproblem 1997, nu ICD-10-SE 2011
2) Klassifikation av kirurgiska åtgärder
1997
SFOG´s kvalitetsregister ~ Gynop registret
Gyn-op register
Kvalitets- och förbättringsregister
Kirurgi på uterus öppet/laparaskopisk
Adnexkirurgi
Endometrieablation
Prolapskirurgi
Inkontinenskirurgi
Tumörkirurgi
Tack för uppmärksamheten
FRÅGOR ?