Transcript Conduite à tenir devant une diarrhée chronique Définition

Conduite à tenir devant une
diarrhée chronique
Définition
La diarrhée chronique correspond à une
émission quotidienne de selles anormales
évoluant depuis plus de 21 jours (15jours pour
certains auteurs). L’anomalie des selles peut
porter sur :
- Leur volume: poids> 2% du poids du corps
- Leur nombre
- Leur consistance
Interêt
relativement fréquente
Grave par leur retentissement sur l’état
nutritionnel
diagnostic et traitement précoce permettent
d’éviter les complications
Diagnostic positif
 anamnèse :
- Age de l’enfant
- Date du début de la maladie
- La diététique
- Évolution d la DC continue ou par poussées
- Conservation ou pas de l’appétit
- Présence de signes associés: dlrs abdominales,
fièvre, vomissement, constipation
- ATCD familiaux de DC ou existence de terrain
atopique
- Thérapeutiques déjà reçues et leurs résultats
 examen clinique :
• Examen général: signes de malabsorption
- Cassure de la courbe pondérale +/- retard
statural
- Pâleur cutanéo muqueuse (anémie)
- Œdèmes des membres
inferieurs(hypoprotidémie)
- Signes hémorragiques( malabsorption de vitK)
• Examen physique: état d’hydratation et rechercher un
foyer infectieux ORL, broncho-pulmonaire
• Examen des selles au lit du malades:
* molles ou liquides, fétides dites en « bouse de vache »
malabsorption
* pâteuse, grasse, mastic ou liquide ou huileuses au
toucher ou flottant à la surface de l’eau insuffisance
pancréatique
* jaunes, pales, blanchâtres, d’odeur fétide 
maldigestion
* acides et engendrant un érythème fessier important 
fermentation
* fétide parfois présence de sang, de glaires, de pus ou de
résidus alimentaires, ou afécales faites surtout de
mucus et s’associe à des faux besoins  colique
hétérogène
 bilan biologique:
- PH des selles: acide ou alcalin
- Recherche de sucres dans les selles: + si > ou
égale à 7,5 g/l
- Coproculture et les parasitologies des selles:
systématique, peu aisée répété au moins
3fois avant d’être considéré comme négatif
- Étude chimique des selles: recueillies
séparément des urines pd un tps de 3à 6j,
assurer un apport en graisse de 2-3g/Kg/j, en
Ca de 800 -1200 mg/j
Résultats:
• Poids des selles:< 1% du poids du corps
• Teneur en graisses variable selon l’alimentation
• NRS au sein: 1-2 g/j les 1ère semaines de vie,< 1g/j
à 3mois avec coefficient d’absorption (CA)de
graisses passant de 85-90% à 95%
• NRS recevant du lait industriel: 1-5 g/j avec CA à
70-90%, il y a stéatorrhée si le taux des graisse
fécales est > 3,5g/j chez le NRS et >4g/j chez l’enft
• Excrétion azotée: NRS au sein: 0,1 -0,3 g/j, NRS
au lait industriel: 0,2 -0,4 g/j
• Acide lactique: NRS au sein:0,5 -3mmol/j, chez les
autres :état de traces
• Remarque: toutes ces investigations
biologiques tendent à être délaissées au profit
de 2 dosages:
-élastase fécale: reflet l’insuffisance
pancréatique exocrine, elle est effondrée
-alpha antitrypsine dans les selles: si
entéropathie exsudative, taux fécal est
augmenté
 endoscopie digestive haute avec biopsie
intestinale: visualise l’aspect de l’œsophage,
estomac , on peut pratiquer des biopsies à
différents niveaux.
Étude de la muqueuse porte sur:
- Hauteur totale
- Hauteur des villosités
- Nbre de lym intra épithéliaux (Nle 20/100
plasmocytes)
- Étude de la lamina propria, les lym et les
plasmocytes sont les cellules prépondérantes
,aussi les eosinophiles et des mastocytes
Atrophie villositaire:
-muqueuse plate
-hauteur(H) des villosités/ H totales des muques
<½
Partielle si entre ½ et ¼
Totale ou subtotale si voisin de 0
lésions spécifiques de 3types:
-lymphangiectasies
-infiltration lipidique des entérocytes
-Mdie des chaines lourdes alpha
 endoscopie digestive basse avec bx rectales,
coliques et iléo-coecales: primordiales dans
les MICI
Test de la sueur :  mucoviscidose, teste le
chlore et le Na dans la sueur
Test respiratoire d’hydrogène expiré:
quantité anormale de sucre dans le
colon(malabsorption)
présence anormale de bactérie(pullulation
microbienne)
Test respiratoire au lactose: même principe
que le précédent
Diagnostic différentiel
Diarrhée prandiale du NRS au sein
Débâcle diarrhéique après constipation
opiniâtre
Diagnostic de gravité
•
•
•
•
•
•
•
Amaigrissement
Cassure de la courbe pondérale
Diminution ou fonte de pannicule adipeux
Signes d’anémie
Syndrome œdémateux
Troubles des phanères
amyotrophie
Diagnostic étiologique
Diarrhée chronique
nouveau né
Sd mal
absorption
Sd mal
digestion
Origine
colique
Sd
fermentation
Sd de mal absorption
Lésions non
spécifique
Atrophie
villositaire totale
ou sub totale
-Maladie coeliaque ++
-Parasitoses
-Déficit immunitaire
-MPC
-Arcrodermatite
enteropathique
Lésions
spécifiques
Atrophie
villositaire
partielle
-APLV
-Sd post enterique
-Infiltration graisseuse
-Sd enteropathie
exsudative
-Lynphangiectasie
intestinale congénitale
-Maladie des chaines
lourdes α
Sd mal
digestion
-Mucoviscidose
-Lipomatose
pancreatique
-Sd de Schwachman
-Sd Johanson et
Blizzard
-Déficit isolé en lipase
-Déficit en
enterokinase
Sd
fermentation
-Intolérance au
saccharose et à
l’isomaltase
-Intolérance au
lactose
-Intolérance
congénitale au
glucose et au
fructose
Origine
colique
-Maladie de crohn
-RCUH
Nouveau
né
-Diarrhée
hydroelectrolytique
cingénitale grave:
Diarrhée chlorée
congénitale
Diarrhée sodée
congénitale
Atrophie
microvillositaire
congénitale
-Mal absorption des
sels biliaires
Maladie cœliaque : entéropathie chronique due
à une intolérance au gluten (la gliadine)
Clinique:
- NRS > 6mois
- Diarrhée chronique+ selle volumineuse,
graisseuse ou pâteuse, aspect « bouse de vache
», molle, pales et fétide.
- Anorexie tenace, parfois des vomissement
- Météorisme abdominal
- Pâleur
- Cassure de la courbe pondérale et staturale
- Signes de dénutrition
- Changement de caractère
Paraclinique :
*Biologie:
-anémie microcytaire, hypochrome, hypo
sidérémique, rarement mégaloblastique
-Stéatorrhée
- hypoprotidémie, hypoalbuminémie
- Lipides totaux diminués
- Baisse TP + facteurs vitK dépendant
- hypoIgG et hyperIgA
- Abaissement de la xylosemie
*radiologie : ostéoporose, retard osseux
*sérologie:
- Présence d’Ac anti réticuline dans 50% des cas
- Ac anti gliadine +
- Ac anti endomysium +
- Ac anti transglutaminase
*biopsie jéjunale:
-surface villositaire aplatie: aspect en mosaïque
-atrophie villositaire totale ou sub totale
-enterocytes modifiées: cuboïdes ou aplatit
-Crypte anormalement profondes avec index mitotique élevé
-infiltration lymphocytaire de la lamina propria
-Contenu de la muqueuse: intestinale en di saccharides
effondré
Critères diagnostics :
- Sd clinique et biologique de mal absorption
avec atrophie villositaire totale ou sub totale
au stade initial
- Examen clinique , biologique et histologique
normal sous régime sans gluten
- Rechute au moins histologique lors du test
diététique de reprise de gluten dans
l’alimentation
Complications : crise cœliaque: exacerbation
des signes
Pronostic : bon si régime d’exclusion
si pas de régime: risque de lymphome
APLV:
Clinique: forme chronique la plus fréquente
- Diarrhée pendant plusieurs jours ou semaines
aboutissant à un sd de mal absorption avec
hypotrophie
- Plusieurs formes:
*la forme vomitive seule
*la forme réaginique: se manifeste par les symptômes IgE
médiés (rash cutané, érythème péri buccal, œdème
des lèvres et des paupières, voir œdème de Quincke)
*le forme entérocolique: diarrhée profuse+vmst
*le forme se manifestant par un eczéma :étendu, isolé et
rebelle à toute médication
*la colite au lait maternel : passage de protéine bovine
entières
Critères diagnostics:
- Hyperéosiniphilie sanguine
- Anémie carentielle et hypo protidémie
- Ig E totaux élevés, Ig E spécifiques aux protéines
de lait de vache augmentés
- Test cutané
- Test de transformation lymphoblastique aux
protéines de lait de vache
- Biopsie jéjunale dans les formes
chroniques(atrophie villositaire partielle)
- Meilleurs critère: épreuve « soustraction
réintroduction »
mucoviscidose:
Maladie héréditaire auto récessive
-troubles fonctionnels des glandes séreuses
sudoripares
-Sécrétion accrue de na et Cl: Cl> 60mes/l, Na
>30mes/l
-Anomalies de sécrétion des glandes muqueuses
-Diarrhée chronique
-Atteinte des appareils pulmonaire, cirrhose
Traitement
TRT des complications :
- Déshydratation: réhydraté selon le schéma
national
- Dénutrition: réanimation , nutrition entérale,
supplémentation en vitamines et
oligoéléments
- Infection: ATB
TRT de la cause :
- Maladie cœliaque : régime exclusion
- APLV: exclusion des protéines de lait de vache,
lait de régime
- mucoviscidose: enzymes pancréatiques
- Giardiase : 2cures de 5j à 10j d’intervalle de
métronidazol à la dose de 10mg/Kg/j
Prévention:
- Conseil génétique dans les affections
héréditaires
- TRT adéquat d’une diarrhée aigue
- Encourager l’allaitement maternel
- Éviter l’introduction précoce du gluten