Transcript Diarhées aigues

DIARRHEE AIGUE
DEFINITIONS
Augmentation brutale de la fréquence et du volume des selles
depuis moins de 3 jours
 La couleur verte des selles sans signification péjorative (transit
accéléré); couleur noire (attention méléna ou traitement martial)
 Syndrome dysentérique: selles glairo-sanglantes, fièvre,
épreintes (douleur à l’éxonération) et ténesmes (fausse envie)
 Syndrome cholériforme: diarrhée aqueuse profuse++
 Rappel en fonction de l’age:
-Au sein: selles molles grumeleuses jaunes d’or après chaque
tétée
-Au lait artificiel: 2 à 3 selles pâteuses tous les jours

DESHYDRATATION
Perte pondérale
Déshydratation
0
1 ( 3 à 6%)
légère
2 ( 6 à 9%)
modérée
3 ( >10%)
sévère
Fréq. cardiaque
normale
normale
élevée
élevée
Fontanelle déprimée
non
+
++
+++
Pli cutanée
0
Coloration cutanée
normale
normale
TRC>3
secondes
marbrures
Muqueuses
normales
Un peu sèches
séches
Langue
« rotie »
Soif intense
0
+
++
+++
Tonus/conscience
normal
+
apathique
comateux
0 ou réductible Réductible ou
persistant
persistant
DIAGNOSTIC CLINIQUE (1)
Evaluation de la sévérité:
constantes++
Déhydratation:
Soif et Tachycardie sont les deux signes les plus caractéristiques
↓TA, Fièvre, Yeux creux cernés,Pli cutané, Sécheresse des muqueuses,
Absence de larmes, Oligoanurie,Troubles de conscience, Extrémités
froides, Fontanelle déprimée
Poids: important mais difficile à interpréter: pas de poids récent, parfois
3ème secteur, participation de la dénutrition au bout de X jours
d’évolution
Attention aux « gros bébés », rassurants…
Signes septiques:
Frissons, teint gris, marbrures, TA, FC
Terrain fragile: moins de 3mois, immunodéprimé, maladie chronique
Diagnostic clinique (2) Interrogatoire
Date de début: élimine diarrhée chronique
• Caractéristiques des selles:
- Fréquence: chiffrer précisément le nombre de selles à l’aide du
nombre de changes (attention>6) jour et nuit, importance du
délai entre chaque selle (si court, risque ++ de déshyd sévère)
- Abondance: trace de selle ou « cela déborde » de la couche
- Consistance, aspect: intérêt étiologique
« liquide comme de l’eau »:diarrhée aqueuse « classiquement
»mais pas toujours virale
Glairo-sanglant: diarrhée entéro-invasive « classiquement »
bactérienne
•
Diagnostic (3) Interrogatoire


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

Signes associés: anorexie, vomissements, fièvre,
douleurs abdominales, ténesme, épreintes, éruption,
arthralgies, convulsions ou comportement
inhabituel…
Retour de voyage (outre mer,étranger)
Notion de diarrhée entourage ou collectivité
Traitement antibiotique récent
Modification du régime alimentaire
Traitements institués: administration d’eau pure, si
SRO faire préciser mode de reconstitution…
Diagnostic clinique (4)
Retentissement (hors déshydratation):
-Evaluer l’état de dénutrition: de 4 mois à 4 ans
périmètre brachial/périmètre cranien inférieur à 0,30
-Etat cutané du siège

Rechercher des signes pour aider au diagnostic
étiologique:
- Examen clinique complet ORL, pulmonaire, neuro
(signes méningés), cutané (éruption), abdominal
- Pâleur cutanéo-muqueuse (SHU)

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE


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

Pas d’examens complémentaires: pas de « bilan standard »
Si déshydratation aigue sévère: ionogramme sanguin avec
urée et créatinine (hypo ou hypernatrémie, acidose
métabolique, insuffisance rénale)
Si diarrhée invasive ou signes de gravité: NFS (↑ ou ↓GB),
hémoculture, CRP, coproculture
Si milieu hospitalier: recherche de Rotavirus (intérêt
épidémiologique) par virologie des selles
Si retour de séjour à l’étranger: coproculture, parasitologie des
selles
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Indications coproculture
Immunodéprimé
Retour de séjour à l’étranger
Diarrhée invasive
 Autres examens orientés par la clinique et signes
extra digestifs: BU (pas systématique car de
réalisation difficile avec faux +), Rx thorax, PL…

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
CAUSES NON INFECTIEUSES






Erreur diététique (concentration des biberons)
Iatrogène: antibiotiques (acide clavulanique Augmentin®),
épaississants (caroube, gumilk ®)
Allergie alimentaire: intolérance aux protéines du lait de vache,
intolérance au lactose
Signe d’une pathologie chirurgicale abdominale: Diverticule de
Meckel (selles sanglantes et non glairosanglantes),
Invagination intestinale aigue (débâcle en aval de l’obstacle,
caractère sanglant facteur de gravité)
Causes endocriniennes: Insuffisance surrénalienne Aigue du
NRS, Hyperthyroidie de l’enfant
Toutes les diarrhées chroniques débutantes…
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
INFECTIEUSES VIRALES
Fréquence ++80%
 Epidémie du NRS (<24 mois),
 Diarrhée classiquement hydrique,
 Signes associés respiratoires et cutanés
 Virus fréquents
- ROTAVIRUS++: épidémie hivernale, infection
nosocomiale (post bronchiolite VRS)
- Adénovirus: signes respiratoires
- Entérovirus, Coronavirus, Parvovirus, VIH…

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Infectieuses BACTERIENNES
Bactéries et mécanisme d’agression
Entéro-invasif
Toxinique
EPEC et EIEC
ETEC
Salmonelle
Staphylocoque auréus
Shigelle
Clostridium Difficile
Campylobacter
Clostridium perfringens et
botulinum
Yersinia
Vibrio cholerae
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
BACTERIENNES ENTERO INVASIVES






E. Coli:
EPEC= E. Coli entéropathogène
EIEC= E. Coli entéro invasif
Salmonelle: Bactériémie 30%
Majeures: S.TYPHI et PARATYPHI A, B, C responsables de
typhoides et paratyphoides rares en pays industrialisés
Mineures: S. Typhi murium et Entéridis, responsables d’
infections alimentaires collectives
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
BACTERIENNES ENTERO INVASIVES





Shigelle: 30% convulsions
Shigella sonnei
Shigella flexneri
Campylobacter jéjuni: contamination interhumaine et animale
Yersinia: tableau pseudo appendiculaire,
arthralgie, érythème noueux, adp
mésentériques
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
BACTERIENNES TOXINIQUES
•
•
Post Antibiothérapie (amoxicilline): Toxine de Clostridium
difficile provoque colite pseudo membraneuse
Toxi Infection Alimentaire
ETEC
E. Coli O157 H7 sécréteur de shigatoxine qui engendre Syndrome
Hémolytique et Urémique SHU de 1 mois à 3 ans, anémie
hémolytique et insuffisance rénale
Aliments contaminés consommés crus ou peu cuits: viande de
bœuf, steacks hachés, lait et produits laitiers non pasteurisés,
jus de pommes, légumes crus ou de boissons contaminés
 Toxine de Staphylocoque doré
 Clostridium perfringens et botulinum

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Infectieuses PARASITAIRES ET
FUNGIQUES

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





PARASITAIRES:
Lambliases
Amibiase: entamoeba histolytica
Ascaris
Ankylostomes
FUNGIQUES:
Candida Albicans: muguet buccal et érythème
fessier et souvent post antibiothérapie
Cryptosporidies: immunodéprimé VIH
Diagnostic étiologique
Causes non infectieuses






Erreur diététique (concentration des biberons)
Iatrogène: antibiotiques (acide clavulanique Augmentin®),
épaississants (caroube, gumilk ®)
Allergie alimentaire: intolérance aux protéines du lait de vache,
lactose
Signe d’une pathologie chirurgicale abdominale: Diverticule de
Meckel (selles sanglantes et non glairosanglantes),
Invagination intestinale aigue (débâcle en aval de l’obstacle,
caractère sanglant facteur de gravité)
Causes endocriniennes: Insuffisance surrénalienne Aigue du
NRS, Hyperthyroidie de l’enfant
Toutes les diarrhées chroniques débutantes…
EVOLUTION
A court terme:
 La plupart du temps: favorable en qq jours
 Mais déshydratation sévère parfois engageant le pronostic vital
A long terme: parfois diarrhée chronique
 Isolée sans retentissement sur l’état général et staturo-pondéral: colite
post diarrhée aigue d’évolution spontanément favorable (pas
d’examens compléméntaires)
 Associé à un retentissement sur l’état général et staturo-pondéral
(examen complémentaires+)
- Intolérance secondaire aux PLV
- Intolérance au lactose
- Révélant une maladie chronique sous jacente alors inconnue (maladie
coeliaque…)

•
TRAITEMENT


L’objectif principal du traitement n’est pas de
contrôler le symptôme diarrhéique mais de prévenir
les complications: déshydratation et dénutrition
Si sepsis ou état de choc, réanimation, voie
veineuse périphérique ou centrale (voie intra
osseuse) et remplissage NaCl 0,9% 10 ml/kg à
répéter pour ↓FC et TA correcte.
Grandes lignes de la prise en charge
1. Réhydratation
orale
2. réalimentation
précoce


Restaure l’équilibre
hydroélectrolytique


 fréquence et la durée des
anomalies de la perméabilité
intestinale
Evite l’altération de l’état
nutritionnel
 durée de la diarrhée
3. Traitements médicamenteux
TRAITEMENT: DESHYDRATATION
Réhydratation orale: Solutés de réhydratation orale: SRO+++
Adiaril®, Viatol ®, GES 45 ®
Théoriquement par petites quantités pour éviter vomissements (30
ml), à volonté, sans rien rajouter(contre indication sirops de
fruits)...
En pratique, refus de boire car mauvais gout (ajout de vanille?): Un
enfant non (encore) déshydraté n’a pas soif et donc ne pas
s’obstiner au prix de retarder la réalimentation.

•
Si réhydratation orale impossible (vomissements) ou diarrhée
profuse ou déshydratation sévère, réhydratation parentérale sur
voie veineuse périphérique.
Poids récent connu
Ou
estimation du %
déshydratation
si
Déshydratation>10
%
ou
Signes de choc
ou
Coma
ou
iléus
Bolus salé isotonique
ou ringer lactate, 20 à 40
mg/kg sur 1 heure (X2 si
- choc:
nécessaire)
- SRO si patient
stable:
100-150 ml/kg 4 h
-Réévaluation > 4 heures
SRO 100 ml/kg/4 h
Déshydratation 6-9%
Déshydratation 3-5%
+ pertes (10 ml/kg/selle)
SRO
50 ml/kg/h 4 h + pertes
(10 ml/kg/selles)
non
Tolérance
SRO ?
oui
Déshydratation < 3%
Continuer
l’hydratation orale 4
à 6 heures ou
jusqu’à
réhydratation
Diététique habituelle
Compenser les pertes ou
augmenter les l’apport
hydrique quotidien
Perfusion IV
ou
Hydratation
nasogastrique
Reprendre allaitement habituel
Reprendre les apports diététiques
recommandés
Compenser les pertes par le SRO
Déshydratation
0%
légère
5%
Modérée
SRO 50 ml/kg en 4 heures
ou 12 heures si Na+>150
SRO 100 ml/kg en 4 heures
ou 12 heures si Na+>150
10%
Sévère
Mort imminente
SRO 100-150 ml/kg 4 heures
ou 12 heures si Na+>150
Si choc 20 ml/kg salé iso
ou ringer lactate
15%
TRAITEMENT: DENUTRITION
Principe général: Pas d’arrêt de l’allaitement maternel
 Quand réalimenter ?
Précocément après 4h de réhydratation orale exclusive
 Comment?
 Après 3-4 mois:
- NRS eutrophique sans atcd pathologique et diarrhée faible ou
modérée → Lait habituel
- Diarrhée intense, durée > 5jrs, récidive → Préparation sans
lactose à base de lait de vache DIARGAL®, AL110®,
MODILAC SANS LACTOSE®,O-LAC® pendant 7 jours ( 3
boites)

TRAITEMENT: DENUTRITION





Ne pas débuter la diversification au décours d’un épisode de
diarrhée aigue
Anorexie transitoire normale et savoir adapter les apports en
quantité et qualité, pour ne pas avoir d’échec de réalimentation:
« bon sens » si l’enfant réclame ou refuse
Régime initial pour épaissir les selles (mais ne diminue pas le
débit des selles) : riz-carottes, pomme coing
Régime à élargir rapidement (carottes irritant colique et
lassitude de l’enfant qui refuse et pérennise la dénutrition):
produits laitiers et légumes verts.
Dès que les selles sont normales reprise d’un régime normal
TRAITEMENT: DENUTRITION
Avant l’age de 4 mois ET
Diarrhée intense
Et/ou atcd familial d’allergie
Et/ou trés jeune age et /ou petit poids
→ Hydrolysat poussé de protéines du lait de
vache (sans lactose) PREGESTIMIL®,
PEPTIJUNIOR®, NUTRAMIGEN®,
ALFARE®, GALLIAGEN®

TRAITEMENT: MEDICAMENTS

La place de médicaments reste très limitée: la prescription d’un anti
diarrhéique ne doit en aucun cas se substituer aux mesures de
réhydratation. Information aux parents++
Administration per os problématique si gastrite et vomissements
associés (cause de consultations d’enfant non déshydraté qui vomit les
médicaments, anxiogène pour les parents)
↓ du débit des selles
racédotril TIORFAN®sachets
mais pas de ↓complication/déshydratation

↓ Durée diarrhée
diosmectite Smecta ® (modification consistance), Saccharomyces
Boulardii ®, Lactobacillus Acidophilus Lacteol fort ®
mais pas ↓ débit des selles et déshydratation

TRAITEMENT: MEDICAMENTS
Antibiothérapie
Shigelle
Terrain particulier (drépanocytose,
mucoviscidose, immunodéprimés…)
Forme dysentérique sévère
Per os ou parentéral
• C3G Rocéphine IV, Macrolides per os

TRAITEMENT: MEDICAMENTS


Médicaments inutiles: antiseptiques
intestinaux (Ercefuryl)
Médicaments à utiliser avec grande
prudence: agents inhibiteurs de la motricité
intestinale lopéramide IMODIUM contre
indiqués avant 30 mois ou diarhée invasive
car favorise la pullulation bactérienne
Produits d'activité reconnue ayant une autorisation de mise
sur le marché pour le traitement de la diarrhée aiguë chez
l'enfant en France
Nourrisson < 2 ans
Smecta® (diosmectite)
Lactéol fort® (Lactobacillus acidophilus LB)
Tiorfan® (racecadotril)
Enfants de 2 à 6 ans
Smecta® (diosmectite)
Lactéol fort® (Lactobacillus acidophilus LB)
Tiorfan® (racecadotril)
Imodium® (Lopéramide)
Enfant > 6 ans
Smecta® (diosmectite)
Lactéol fort® (Lactobacillus acidophilus LB)
Tiorfan® (racecadotril)
Imodium® (Lopéramide)
Ultralevure® (sacharromyces boulardii)
Les antiseptiques n'ont aucune place
PREVENTION

Transmission oro-fécale: Lavage des mains +++ partout, tout le temps et tout le
monde, avant et après
Cas particulier du Rotavirus:
Très résistant, infection nosocomiale peu évitable
Vaccination orale Rotateq® (2,3,4 mois) et Rotarix ® (2,3 mois) d’intéret reconnu mais
non remboursés (150 euros)

•
Toute pharmacie familiale doit contenir un SRO ( prescription dès la maternité?)
Pour éviter la transmission d’ ETEC O157 H7 et du SHU
La viande hachée de boeuf doit être bien cuite. Pas de lait cru ou de fromage à base de
lait cru avant 3 ans. Bien laver les aliments crus fruits, légumes, herbes aromatiques.
Conserver les aliments crus séparément des aliments cuits. En cas de GEA, éviter les
baignades publics et de préparer les repas. Les enfants ne doivent pas boire d’eau
non traitée (torrents et puits). Eviter le contact des enfants de moins de 5 ans avec
veaux, vaches, moutons, chèvres…
