Transcript الخصية الهاجرة

‫الخصية الهاجرة‬
‫‪UNDESENDED TESTIS‬‬
‫اعداد وتقديم‬
‫العميد الطبيب اسماعيل بقجةجي‬
‫‪‬الخصية الهاجرة ‪ectopic:‬‬
‫‪ ‬و هي كل خصية تخرج عن مسارها أثناء نزولها من البطن إلى كيس الصفن‬
‫‪ % 5‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪‬تعتبر الخصية غير نازلة‬
‫‪ ‬إذا كانت غير موجودة بالصفن أو اليمكن جلبها للصفن ‪0 % 95‬‬
‫‪‬اختفاء الخصيتين ( ‪) cryptorchidism‬‬
‫‪ ‬وتعني الخصى غير النازلة وتعبر عن ضمور ( ‪ % 3,3‬من كل حاالت‬
‫اختفاء الخصية ‪,‬وقد يكون السبب انفتال الخصية عند الجنين ) أو هجرة‬
‫الخصية‬
‫‪ ‬و السبب األساسي للخصية الهاجرة هو تشوه رسن ( الرباط المعلق ) للخصية‬
‫والذي يقود الخصية إلى مكان غير مكانها الطبيعي ‪.‬‬
‫و تتوضع الخصية الهاجرة في الناحية االربية السطحية‬
‫( التوضع األكثر شيوعا ) ‪ ,‬المنطقة العجانية ( نادرة ) ‪,‬‬
‫الناحية الفخذية ‪ ,‬عند جذر القضيب أو حوضية ‪ ,‬ويمكن أن تعبر‬
‫للمنطقة االربية في الجهة المقابلة ‪.‬‬
‫الخصية الهاجرة تكون غالبا وحيدة الجانب ونسبتها ‪ % 3,4‬بعد‬
‫الوالدة ويتم نزول نصف هذه النسبة إلى كيس الصفن خالل الشهر‬
‫األول ونسبة حدوثها عند البلوغ ‪ % 0.8 – 0.7‬وعند الطفل‬
‫الخديح بنسبة ‪. % 30‬‬
‫نسبة الخصوبة في حال خصية غير نازلة وحيدة يقارب ال ‪% 90‬‬
‫وفي حال خصيتين غير نازلتين هو ‪% 62‬‬
‫و من أهم األسباب ما يلي ‪:‬‬
‫شذوذات الرباط المعلق للخصية ‪،‬‬
‫آفة خلقية داخلية في الخصية ‪،‬‬
‫قصور الهرمون المحرض للقند ( المناسل ) وهنا تكون الخصية الهاجرة‬
‫ثنائية الجانب ‪.‬‬
‫و عن االمراضيات‬
‫فإن الخصية الهاجرة تتعرض لحرارة البطن التي تزيد عن حرارة الصفن‬
‫بدرجة مئوية واحدة مؤدية ألذية في الخاليا المولدة المنوية وتبدأ األذية في‬
‫الخصية بعمر السنتين ‪ ،‬وفي عمر ال ست سنوات تزداد األذية وتصبح‬
‫أكثر وضوحا ‪.‬‬
‫و يجب أن نتذكر أن ‪ % 10‬من الخصى‬
‫الهاجرة هي بسبب قصور قندي ( منسلي )‬
‫بدئي أو ثانوي إلصابة في الغدة النخامية ‪،‬‬
‫و غالبا تترافق الخصية الهاجرة مع شذوذات‬
‫في البربخ ‪.‬‬
‫أما سريريا‬
‫فالعرض الرئيسي هو غياب‬
‫الخصية من كيس الصفن‬
‫و عند الكبار قد يراجع المريض‬
‫ألول مرة بسبب العقم ‪.‬‬
‫‪‬العالمات ‪:‬ضمور كيس الصفن في جهة الخصية الهاجرة و قد ال‬
‫تجس الخصية أو يشعر بها في المنطقة االربية وغالبا تترافق مع‬
‫الفتق ‪.‬‬
‫‪ ‬إذا وجدت الخصية الهاجرةباإلستقصاءات الشعاعية أو لم توجد‬
‫فالجراحة مطلوبة‪.‬‬
‫‪‬االيكو ضروري لكشف الخصية البطنية وهي استقصاء غير‬
‫راض وله نتائج سلبية وايجابية كاذبة مما قلل من أهميته‬
‫السريرية ‪.‬‬
‫‪‬تصوير األوعية لم يعد يعتمد ألنه راض وله سلبيات‬
‫وايجابيات كاذبة ‪.‬‬
‫‪ ‬و قد يفيد الطبقي المحوري لكنه يعرض المريض لألشعة والفشل في‬
‫‪MRI‬‬
‫يتطلب تركين أوتخدير عند األطفال اليافعين وهو األكثر‬
‫دقة لكنه غالي الثمن وغير موثوق لتجنب الجراحة ‪.‬‬
‫تنظير البطن مفيد في التشخيص والمعالجة لكنه يتطلب‬
‫التخدير العام ‪.‬‬
‫يجب أن تفرق الخصية الهاجرة عن الخصية النطاطة والتي‬
‫ال تحتاج لعالج أحيانا‬
‫والطبيب المختص هو القادر على التمييز بينهما ‪.‬‬
‫التقييم الهرموني‪:‬‬
‫الفائدة له في الخصى غيرالنازلة المجسوسة‬‫في حال الخصى غير النازلة المزدوجة يعتبر التحليل الهرموني‬‫والصبغي أساسيان (فرط نشاط الكظر الوالدي عند اإلناث يعطي‬
‫مظهر ذكري مع صفن فارغ )‪.‬‬
‫كيف نثبت غياب الخصيتين ؟‬
‫‪++ te ++ FSH ++ LH‬‬
‫وال يوجد استجابة تستوستيرون للتحريض الطويل بال‬
‫‪ , HCG‬والتأكيد يتم بالتنظير البطني ‪.‬‬
‫الكشف الجراحي ضروري في حال غياب الخصيتين‪.‬‬
‫متالزمة اختفاء الخصية‪:‬‬
‫ذكر – صيغة صبغية ‪ - xy‬قضيب وصفن طبيعيان –‬
‫غياب خصيتان (تنجم عن انفتال خصيتان بالمرحلة‬
‫الجنينية)‪,‬‬
‫الجراحة تؤكد ذلك (وجود أسهر مع أوعية ذات نهاية‬
‫عوراء )‪.‬‬
‫‪‬الخصية الغير نازلة تترافق بنسبة ‪ % 25‬من‬
‫حاالتها مع فتق سريريا و ترتفع النسبة بالجراحة‬
‫حتى ‪. % 95‬‬
‫‪ ‬و هي أكثر عرضة النفتال الحبل المنوي ‪.‬‬
‫‪ ‬كما أن الخباثة ( التسرطن ) في الخصية الهاجرة‬
‫أكثر حدوثا منه في الخصية الطبيعية ‪.‬‬
‫‪‬أما بالنسبة إلى العالج‬
‫‪ ‬فيفضل إجراء العمل الجراحي بعمر السنة‬
‫‪ ‬حيث وجد في بعض الدراسات أن ‪ % 83‬من الحاالت تترافق مع‬
‫الفتق اإلربي‬
‫‪ ‬و أن التغيرات المرضية تبدأ بعمر السنة أو السنتين ‪:‬‬
‫‪ ‬نقص عدد خاليا ليديغ‪---‬تنكس في خاليا سرتولي‪---‬‬
‫‪ ‬عادة تؤخذ خزعة أثناء تثبيت الخصية عند األطفال‪ ,‬ودراستها تعطي‬
‫تقييم أولي لنوعية الخاليا ‪.‬‬
‫‪ ‬عند الكبار تقيم من خالل فحص السائل المنوي (ضعف في تطور‬
‫الخاليا المنوية )—ناجم عن الخصية الهاجرة ‪.‬‬
‫و أن التغيرات المرضية تبدأ بعمر السنة أو السنتين وهي‪:‬‬
‫‪-‬نقص عدد خاليا ليديغ‪-‬‬‫‪-‬تنكس في خاليا سرتولي‪-‬‬‫‪-‬تأخر اختفاء خاليا ال ‪- gonocytes‬‬‫‪-‬تأخر ظهور ال ‪- Adult Dark SPERMATOGONIA‬‬‫‪-‬تأخر تطور الخاليا المنوية البدئية‪-‬‬‫‪ --‬نقص اجمالي في عدد الخاليا المنوية ‪.‬‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫نأخذ بعين اإلعتبار‪:‬‬
‫الخصوبة‪-‬الخباثة‪-‬اإلنفتال‪-‬الرضوض‪-‬التأثير‬
‫النفسي لفقد الخصية‬
‫المعالجة الهرمونية‪:‬‬
‫قبل أو بعد الجراحة أو بدون الجراحة ‪.‬‬
‫نسبة النجاح هي‪ %12 :‬بال‬
‫‪(HCG‬يؤثر على خاليا ليديغ ) يفضله األوربيون— فالكون‪, --‬‬
‫أو ‪( LHRH‬يؤثر على النخامة ) يفضله األمريكيون – بخاخ أنفي‪. --‬‬
‫المعالجة الجراحية ‪:‬‬
‫اربية –‬
‫العمر المفضل ‪ 18—9‬شهر ‪.‬‬
‫‪ %99‬نسبة النجاح – غير راضة ‪.‬‬
‫جراحة الخصية البطنية مشكلة عند الجراحين ‪.‬‬
‫جراحة بمرحلتين ؟؟؟‬
‫الخصية البطنية تستأصل بعمر > ‪ 10‬سنوات ( الثانية طبيعية )‪.‬‬
‫جراحة مجهرية ‪.‬‬
‫تنظير بطن ‪.‬‬
‫يتوجب عدم استعمال المعالجة الهرمونية في‬
‫الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬وجود فتق اربي مرافق‪.‬‬
‫‪ -2‬في حالة الخصية الهاجرة‪.‬‬
‫‪ -3‬وجود عائق ميكانيكي يمنع نزول الخصية للصفن (جراحة‬
‫سابقة فاشلة )‪.‬‬
‫‪‬مالحظة ‪:‬‬
‫‪ ‬يفضل استئصال الخصية الهاجرة بعد عمر ‪ 10‬سنوات كما يفضل‬
‫استئصال الخصية البطنية ألنها ‪:‬‬
‫‪ ‬غير قادرة على اإلنجاب‬
‫‪ ‬و أكثر ميال للخباثة‬
‫‪ ‬و صعوبة تثبيتها في كيس الصفن ‪.‬‬
‫‪ ‬إن العمل الجراحي ال يقي من العقم إذا كانت األذية في‬
‫الخصية‬
‫‪ ‬و المعالجة الهرمونية تعتمد على حجم وتوضع الخصية وقد‬
‫تفيد في بعض الحاالت ونسبة نجاحها ‪. % 20 - 10‬‬
‫‪‬المعالجة الجراحية تطبق في حال ‪:‬‬
‫‪ ‬فشل المعالجة الهرمونية‬
‫‪ ‬أو ترافقها مع فتق‬
‫‪ ‬و قد تحتاج الجراحة إلى مرحلتين بفارق زمني سنتين ما بين العملية‬
‫األولى والثانية ( عندما يكون الحبل المنوي قصير ) ‪.‬‬
‫‪ ‬في ‪ % 17‬نجد ضمور خصية شديد وتحتاج الستئصال فوري وقد‬
‫نضطر لقطع الشريان المنوي عندما يكون الحبل المنوي قصير وذلك‬
‫لتأمين نزول الخصية إلى كيس الصفن ‪.‬‬
‫‪‬الجراحة المجهرية‪:‬‬
‫‪ ‬هي قطع وإعادة مفاغرة الشريان و الوريد األسهري على‬
‫الشريان الشرسوفي السفلي ‪.‬‬
‫‪ ‬في حاالت ضمور الخصية نستأصلها و قد نضع بديل‬
‫صنعي لها عند البالغين ( لسبب نفسي ) ‪.‬‬
‫‪‬اإلنذار ‪:‬‬
‫‪ ‬يتوقف على قدرة اإلنجاب و التداخل الباكر على الخصية‬
‫الهاجرة وإن عدم التداخل على خصيتين هاجرتين يؤدي دائما‬
‫للعقم‬
‫‪ ‬وفي حال التداخل في الوقت المناسب على خصيتين هاجرتين‬
‫تكون نسبة اإلنجاب حوالي ‪. % 60‬‬
‫‪‬التوصيات ‪:‬‬
‫‪ ‬على طبيب األطفال فحص كل طفل بعد الوالدة مباشرة وفي حال‬
‫عدم جس إحدى أو كال الخصيتين في كيس الصفن ‪ ،‬يطلب من‬
‫األهل إجراء استشارة عند الطبيب المختص بالجراحة البولية‬
‫إليجاد الحلول المناسبة في الوقت المناسب ‪.‬‬
REFERENCE
CAMPBELL,S UROLOGY
OPERATIVE PEDHATRIC UROLOGY