Faut-il un système d’information métier?

Prof. Alain Combes

Service de Réanimation iCAN, Institute of Cardiometabolism and Nutrition Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 www.reamedpitie.com

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Le constat…

Les avions plus sûrs que les hôpitaux…

Hudson River, NY, Janv 09 Risque de décès:

- Accident d’avion: 1/ 10 000 000 - Erreur médicale: 1/ 300 ->80.000 décès USA, -7000 /erreurs prescriptions/administration

médicaments

62.4 errors per 1000 medication orders

Iatrogénie en Réanimation

L. Soufir et al.

Pas de procédure identifiée Divers Endoscopies Biopsies Drainages Ponctions Cathéters Prescription de thérapeutiques Procédures de ventilation 0 Autre Perfusion Médicament 6.1% 13.0% Mineures Modérées Majeures 50 100 150 200 Prescription / Administration (n=162) Mineures Modérées Majeures 80.9% 0 20 40 60 80 100 120 140 IATROS, 2894 patients, 369 patients (12.8%), 576 EIR

Comment progresser ?

Tracer l’anatomie de l’erreur…    Tracer la prescription: Médecin     Défaut dans démarche diagnostique Erreur dans choix du traitement, écarts aux protocoles Non prise en compte allergies/insuffisance rénale ou hépatique Erreur dans la transcription de la prescription Tracer la préparation: Infirmière/Pharmacie    Erreur dans la lecture de la prescription Erreur dans la préparation • Produit/Doses Erreur dans l’étiquetage • Erreur dispensation nominative Tracer l’administration: Infirmière      Erreur de malade Administration sans prescription médicale Retard dans l’administration ou l’arrêt d’une prescription Erreur Perfusion IV • Réglage débit incorrect • Passage en débit libre ou Arrêt inopiné Pas de transcription de l’administration dans dossier patient

La Solution?

Les étapes de la sécurisation du circuit du médicament     Traçabilité prescription médicale Traçabilité de la validation pharmaceutique  Juridiquement obligatoire Traçabilité de la préparation des tiroirs-patients  Armoires sécurisées Traçabilité de l’administration du médicament au patient  Armoires sécurisées  Codes barres « ultime » au lit du malade

Le système idéal?

Un logiciel métier articulé sur le SIH…

Traçabilité du circuit du médicament…

Contrôle Pharmacie Préparation Dispensation nominative Code Barres Armoires informatisées Logiciel métier de réanimation Infirmière Administration

Malade

Prescriptions médicales Aide à Décision Monitoring Matériel médical Laboratoires… Perfuseurs « intelligents »

Quelles sont les spécificités de la prescription en Réanimation ?

        Urgence « Action » Complexe, Multiple Majorité d’injectables  Dont amines, avec nécessité relai stables Évolutive  Échelle de temps = heure Conditionnelle  Protocole Adaptée  Défaillance Rein-Foie Précise Coûteuse  Rapidement évaluable CPOE: Computerized Order Entry CDSS: Clinical Decision Support System

Médicament: Préparation/Dispensation Pharmacie Logistique Unité de soins Acheminement Échange plein/vide Préparation

Module Armoire de transfert Chariot de dispensation

Armoires robotisées

Armoires robotisées

    Armoires robotisées et informatisées de stockage et de dispensation des médicaments Connectées à un serveur centralisé à la pharmacie Permettent une surveillance en temps réel des stocks dans les unités de soins Etape incontournable pour   La traçabilité de la délivrance nominative La traçabilité de l’acte du soignant

Reconnaissance digitale avec habilitations

Traçabilité…

Dispensation

Avantages         Traçabilité quasi exhaustive Gain de temps  Commandes automatisées et optimisées • Recherche facilitée du médicament • Disponibilité immédiate du médicament Pas de glissement de tâches (accès biométrie) Meilleure organisation et rationalisation des réapprovisionnements Diminution des demandes sur bons d’urgence Diminution des ruptures de stocks et des dépannages en urgence Diminution des retours de médicaments à la pharmacie Mais en réanimation, nécessité d’une armoire d’urgence  Pour les médicaments des urgences « vitales »

L’administration

Traçabilité d’administration : technologie du code à barres  

Identification:

 du patient  du soignant  de la dose

Vérification adéquation avant administration

Circuit informatisé du médicament

Avantages ou inconvénients ?

+++

???

- - Qualité des soins Sécurité des patients Qualité de la documentation Diffusion de l’information Evaluation de l’activité Gestion des ressources Charge et conditions de travail Coûts

Évaluation de la prescription informatisée:

Où en sommes nous vraiment ?

Les domaines à évaluer…     Sécurité  Erreurs de prescriptions liées au système Organisation du travail et des soins  Temps de saisie des informations    Exploitation de l’information Ergonomie et fonctionnalité du système Communication entre les acteurs du soin Coûts Satisfaction des utilisateurs

La prescription informatisée améliore-t-elle la sécurité?

« We define e-iatrogenesis as patient harm caused at least in part by the application of health information technology… »

    Objective: To identify and quantify the role of CPOE in facilitating prescription errors Tertiary-care teaching hospital  University of Pennsylvania, Philadelphia  750 beds  39000 annual admissions CPOE system (TDS) operational since 1997  Eclipsys ® , Boca Raton, Fla Qualitative and quantitative study of house staff interaction with a CPOE system (2002-2004)  The researchers were not involved in CPOE system design, installation, or operation

52% à 83% ≥ 1 fois par semaine 55% à 92% ≥ 1 fois par semaine

New kinds of error

  Evaluation de 2 interventions pouvant réduire les effets indésirables liés aux médicaments  Processus de prescription  Dispensation et administration Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston  Brigham Integrated Computing System

Comme le précisent Bates et coll, il semble plus facile de prévenir les erreurs potentielles ou celles qui n’entraînent pas de conséquences sérieuses…

   97 studies evaluating the effect of a CDSS CDSS improved practitioner performance in 62 (64%) of the 97 studies But…  74% success when authors also developed the CDSS software  28% success (P=.001) for studies in which the authors were not the developers

La prescription informatisée améliore-t-elle l’organisation des soins?

   Evaluation des conséquences sur les relations médecins – infirmières…  Communication  Coopération / séquences de soins De la mise en place d’un dossier patient informatisé  DxCare, Medasys Trois hôpitaux français   Lille Denaim  HEGP, Paris

La prescription informatisée diminue-t-elle les coûts ?

Retour sur investissement?

  CPOE Implementation at a 500-bed hospital, In the absence of a need for major network upgrades:    $8 000 000, with Annual maintenance costs of $1 350 000 Must include:       Hardware Software Network Workstation Information systems personnel Non–information systems personnel • Physician leadership

Un cas d’école...

Le “nouveau” SIH APHP

Un long chemin semé d’embuches…

Faut-il abandonner ces systèmes et revenir au papier?

?

NON !...

?

Des pistes pour progresser…  Paramétrage  Implication de tous les acteurs des soins pour une bonne adhésion à la philosophie du nouveau système   Visite de site équivalents Audit du dossier patient « papier » • Changement de philosophie… • Coller au nouveau système avant son implantation

Des pistes pour progresser…   Déploiement  Après sécurisation des interfaces +++  Idem, tous les lits, en une seule fois  Avec solution de repli prête… à tout instant… Mais impossibilité de prévoir les défaillances du système  Interfaces SIH, Biomédical

Des pistes pour progresser…   Choix du système   SIH global pour tout l’hôpital: NON…

La bonne solution…

• « Backbone modulable» • Avec multiples modules métiers • Interfacés avec le système central de l’hôpital Évolution vers la simplification…