Transcript Risque et danger la médication

Risques et Dangers de la
Médication
Cours IFSI - 1ère année
Emmanuel Jaccoulet
Pharmacien
Introduction
•
Situation actuelle:
–
–
–
–
•
Conséquences:
–
–
–
–
•
Nombre de pathologies croissantes
Nombre de patients âgés croissants
Médicaments nombreux
Médicaments hors prescriptions  automédication
Risque d’interactions
Risque de mésusage
Toxicité
Iatrogénie
Actions:
–
–
–
–
–
Informations, formation
Surveillance
Prévention
Organisation et contrôle
Sécurisation
De la prescription à l’administration (1)
• Prescription:
– Qui peut prescrire?
• Le médecin, Le chirurgien, le dentiste, la sagefemme
– Quel support de prescription?
• Ordonnance:
–
–
–
–
–
Sécurisée
Bi-zone si ALD
Ordonnance de médicaments d’exception
Informatisée
T2A
De la prescription à l’administration (2)
• Comment est rédigée une prescription?
– identification complète (nom, qualification, numéro d'identification, etc.) du
prescripteur ;
– le nom et le prénom du patient, éventuellement son âge, son sexe, son poids et sa
taille ;
– la date de rédaction de l'ordonnance ;
– le nom de la spécialité (princeps ou générique) ou la dénomination commune d'un
principe actif (DC) assortie ou non d'une marque ou du nom du fabricant ;
– le dosage et la forme pharmaceutique ;
– la posologie et le mode d'emploi ; s'il s'agit d'une préparation, précisez la formule
détaillé ;
– la durée du traitement (exemple : traitement pour trois mois) ou le nombre d'unités
de conditionnement dans le cas d'une prescription en nom de marque (exemple :
deux boîtes de 20 comprimés) ;
– le nombre de renouvellements de la prescription si nécessaire ;
– signature.
De la prescription à l’administration (3)
• Cas d’une prescription de stupéfiants:
– Mêmes informations que précédemment
– Rédaction en toutes lettres (y compris les chiffres)
– Sur ordonnance sécurisée et inscription du nombre de ligne de
médicaments dans le carré de sécurité.
• Cas d’une prescription nécessitant une justification:
– Les médicaments concernés:
•
•
•
•
Anticancéreux
Médicaments du Sang
Antibiotiques
Immunomodulateurs
– Modalités:
• Mention de l’indication et de son groupe (si Liste T2A)
– Support:
• Informatique ou Ordonnance type
De la prescription à l’administration (4)
• Cas d’une prescription d’un médicament avec plan
de gestion de risque
– Médicaments concernés:
• A risque: Thalidomide, Xyrem, Leponex
– Modalités:
• Cahiers de suivi, fiche d’informations, accord de soin
– Support:
• Ordonnance classique
De la prescription à l’administration (5)
• La prescription informatisée:
– Objectifs:
•
•
•
•
Sécurisation
Gestion contrôlée
Rapidité
Budget
– Support:
• Informatique : ordinateurs, logiciels, interfaces
De la prescription à l’administration (6)
• Organisation:
CBU
Prescripteurs
Infirmiers
Pharmaciens
Patient
Finances
Hôpital
ARH
Ass Maladie
De la prescription à l’administration (7)
• Fonctionnement:
– Permet d’établir un dossier médical par patient
•
•
•
•
Données administratives du patients
Motifs d’hospitalisation
Antécedents
Radio, bilan biologique,
– Permet d’établir une prescription:
• Identifiant personnalisés
• Référentiel de médicaments disponibles
• Posologie, voie d’administration
– Permet de valider une prescription
• Validation pharmaceutique (contrôle des interactions et des posologies,
contrôle de la biologie, accès au dossier médical)
– Permet de suivre un plan d’administration:
• Validation d’administration
• Historique
– Permet la facturation
De la prescription à l’administration (8)
• La dispensation:
–
Qui peut dispenser?
• Le pharmacien
– De quelle manière?
• Dispensation globale:
– Liste de dotation par service (circuit généralement informatisé)
• Dispensation Nominative:
– DJIN: Dispensation Journalière Individuelle et Nominative
– Dispensation contrôlée: Sur prescription
– Comment est effectuée une dispensation?
• Contrôle réglementaire de l’ordonnance : prescripteur, patient, médicaments
• Contrôle pharmaceutique:
–
–
–
–
–
Contrôle des Médicaments (substitution, références disponibles,…)
Contrôle des posologies (normales et adaptées en fonction du patient)
Contrôle des interactions médicamenteuses
Contrôle de l’indication et de la justification de la prescription
Contrôle de la biologie en fonction de la pathologie et des médicaments
• Validation et enregistrement de la dispensation (ordonnanciers)
• Informations particulières
De la prescription à l’administration (9)
• Cas particuliers:
– Médicaments stupéfiants:
• Contrôle des prescripteurs
• Dispensation contradictoire
– Médicaments avec plan de gestion des risques:
• Contrôle de l’éligibilité du patient
• Contrôle du suivi du traitement (compliance)
– Médicaments avec justification de prescription:
• Échanges avec le prescripteur si Indications peu documentées
De la prescription à l’administration (10)
• L’administration:
– Geste infirmier
– Bonne connaissance du médicament et de ses modalités
– Comment?
• A partir d’une ordonnance validée (Liste I, II et stupéfiants)
– Quelles sont les voies d’administration?
• Per Os
• Par IV, SC, ou IM : avec un Dispositif Médical
• Transdermiques
– Quelles sont les mesures particulières?
•
•
•
•
Traçabilité
Respect de du caractère nominatif des médicaments
Respect des mesures d’hygiène et d’élimination des déchets
Informations aux patients: effets secondaires, éducations thérapeutiques
Risques et dangers
• Natures:
– Médicaments toxiques
– Mésusage
– Iatrogénie
• Sources:
– Automédication
– Erreurs
– Inadaptations
• Conséquences
–
–
–
–
Toxicité Chronique ou aigüe
Hospitalisation, mort
Aggravation
Conséquences sanitaires
Risques et dangers - Médicaments (1)
• Médicaments:
• Substance potentiellement toxique:
– Marge thérapeutique
– Dose létale
– Complexe
– Toxicité chronique ou recherchée
– Effets indésirables
• Balance bénéfice/risques:
– Médicament peut être à l’origine d’une complication
(risque inévitable)
Risques et dangers - Médicaments (2)
• Principaux grands effets indésirables:
– Atteinte hépatique: Hépathotoxicité
• Peuvent être selon les médicaments:
» Fréquentes et bénignes (Interferons)
» Rares et graves (ex:Dépakine)
• Types d’atteintes:
» Hépatite cytolytique:
- Hépatite fulminante (surdosage du paracétamol):
intermédiaire du paracétamol capable de se fixer aux
protéines hépatiques, dégradation des lipides
membranaires perturbation de l’équilibre
homéostasique nécrose
» Tumeurs hépato-cellulaires (androgènes anabolisants
dopant)
Risques et dangers - Médicaments (3)
• Prescription en cas d’atteinte hépatique préexistante:
– Prudence dans le choix des médicaments
– Surveillance tout au long du trt
– Foie: siège de métabolisation médicamenteuse!!!!
– Atteintes rénales:Néphrotoxicité
• Rein  fonction d’élimination
• Types d’atteintes rénales:
– Nécrose tubulaire aiguë:
» très fréquent avec les antibiotiques (aminosides)
» Évolution vers insuffisance rénale aiguë
» Arrêt immédiat du traitement
– Syndrome néphrotique: Albuminurie et oedèmes.
• Prescription en cas d’atteinte rénale préexistante:
– Evaluation de la fonction rénale (DFG, créatininémie )
–
–
–
–
Pas de médicaments néphrotoxique
Réduction de la posologie et durée du trt
Contrôle de la Cp du médicament
Contrôle de l’équilibre ionique
Risques et dangers - Médicaments (4)
– Atteintes hématologiques:
• Agranulocytose: nombre de polynucléaires neutrophiles <500
mm3.
• Thrombocytopénie: chute brutale du nombre de plaquette
• Anémie aplasique: atteintes de cellules souches des trois
lignées (Lymphoïde, Monocytaire, érythrocytaire)  risque de
panytopénie (irréversible)
– Conséquence: diminution de la résistance à l’infection
• Prescription de médicaments à risque:
–
–
–
–
Accidents hémato  souvent imprévisibles
Connaître les médicaments à risque
Ne pas les associer
Surveillance de la NF
Risques et dangers - Médicaments (5)
– Allergies Médicamenteuses:
• Attention: allergie avérée
– Interdiction formelle de ré-administration du médicament toute
la vie du patient s’assurer du caractère allergène (privation
d’une thérapeutique)
– Caractèristiques de l’allergie:
» Choc anaphylactique (allergie immédiate dramatique)
- Chute de tension artérielle, choc
- Angoisse, syncope
- asthme, asphyxie, cyanose
» Oedèmes
» Éruptions cutanées
» Fièvre, arthralgies
» Asthme ou bronchospasme
Risques et dangers - Médicaments (6)
• Les médicaments en causes:
– Antibiotiques: penicilline
– Produits de contraste iodé
– Polypeptide d’origine animal
• Le traitement:
– Adrénaline + assistance respiratoire
• Toujours rechercher l’existence ou non d’antécédents allergiques
avant prise en charge médicale.
– Grossesse et allaitement:
• Effets sur l’enfant:
– Tertogénicité  toxicité pour le fœtus
– Liste de médicaùments tératogènes
» Ex: Thalidomide, Roaccutane, anticancéreux, IEC, anticoagulants
(AVK), vitamine A,….
• Effet sur la mère:
– Médicaments agissant sur le volume hydrique (diurétiques)
Risques et dangers - Médicaments (7)
• Attitude à adopter:
– Éviter les médicaments
– Choix des médicaments
– Évaluer le bénéfice risque en fonction de la période de grossesse
• Conséquence cinétique:
– Passage transplacentaire  médicaments lipophiles!!!
– Le lait: on peut considérer que ttes substance médicamenteuses
peut potentiellement passer dans le lait puisqu’elles franchissent
les membranes biologique mais le maintien est possible dès
lors que la dose transmise au bébé n’est pas toxique
(rapporté au volume de lait ingéré!!!).
– Toujours incité une maman à allaiter!!!!
Risques et dangers - Mésusage (1)
• Mésusage:
– Définition: utilisation d’un médicament de son
utilisation thérapeutique reconnue
• Mauvais usage d’un toxique (ou d’un médicament)
• Détournement de l’usage d’un médicament:
• Usage abusif
– Concerne les patients mais aussi les professionnels!!!
– Substances d’intérêts:
• Buprénorphine (subutex), Méthadone, Méthylphénidate,
Rohypnol, Xyrem….
Risques et dangers - Mésusage (2)
• Ex  Toxicomanie:
– Définition: « Etat psychique et quelque fois aussi
physique résultant de l’interaction entre un organisme
vivant et une substance, se caractérisant par des
modifications du comportement et d’autres réactions
qui comprennent toujours une compulsion à prendre le
produit de façon continue ou périodique afin de
retrouver ses effets psychiques et quelques fois
d’éviter le malaise de la privation. Cette état peut
s’accompagner ou non de tolérance. Un même individu
peut être dépendant de plusieurs produits. » OMS.
Risques et dangers - Mésusage (3)
• Dépendance:
– Compulsion à prendre le produit
– Dépendance psychique: désir souvent irrépressible de
répéter les prises afin de retrouver le plaisir de la
satisfaction ou d’éviter l’angoisse.
– Dépendance physique: se manifest à l’arrêt brusque des
prises des manifestations psychiques et somatiques
marquées: agitation, irritabilité, accès d’angoisse,
hallucinations, désorientation, troubles digestifs
(sialorrhée, diarrhée, vomissements,..)céphalés, crampes,
douleurs musculaires, ….
Risques et dangers - Mésusage (4)
• Tolérance: diminution des effets obtenus avec une même dose
au fur et à mesure de l’administration chronique d’une
substance  conséquence: augmentation des doses à chaque
prise et/ou rapprochement des prises
• Les médicaments:
– Dérivés morphiniques: morphine  dépendence physique et
psychique
– Tranquilisants: Benzodiazépines  forte consommation et forte
dépendence (risque de dépression respiratoire)
• Exemple de mésusage
– Association Benzodiazepine/Buprenorphine (subutex) en milieu
carcéral.
Risques et dangers - Iatrogénie (1)
• Iatrogénie:
– Définition:Iatrogène: « qui est provoqué par le médecin
ou par un procédé thérapeutique » (Garnier-Delamare)
– « Toute pathologie d’origine médicale » (Robert).
Sous-entend: tout ce qui est relatif au domaine médical
(thérapeutique ou diagnostique) y compris l’automédication.
Iatrogénie médicamenteuse:
- Effets indésirables sans mauvais usage ou avec mauvais
usage (du médecin, du soignant ou du patient lui-même)
Risques et dangers - Iatrogénie (2)
– Problème majeur de santé publique
• 130 000 hospitalisations
• 10 000 décès /an
• Population la plus touchée: les sujets âgés (>65 ans)
– Personnels concerné:
• Médecins, Infirmières, Pharmaciens, Aidesoignants, Patients.
Risques et dangers - Iatrogénie (3)
• Sources:
– Prescriptions inadaptées:
» Associations incorrectes de médicaments :
- Potentialisation d’effets
- Antagonisme
» Mauvais choix du médicaments
- Mauvais choix thérapeutique
» Mauvaise adaptation de doses
- Non prise en compte de l’état pathologique (IR,
IH)
– Dispensations:
» Mauvaise analyse de l’ordonnance
- Bilan bio incontrôlé, interactions méd,
» Erreur de dispensation : dosage, produits, forme,
» Méconnaissance des médicaments
Risques et dangers - Iatrogénie (4)
– Administration:
» Mauvais produit, erreur de dosage:
- rangement inapproprié
- mauvaise lecture d’ordonnance
» Mauvaise voie d’administration (IV, SC, IM)
» Mauvaise préparation
– Patients:
» Polypathologie (sujets >65 ans)
» Mauvaise compréhension du traitement
» Automédication
Risques et dangers - Iatrogénie (5)
• Automédication:
– Nombre de médicaments en augmentation
– Information et niveau d’étude plus élevé
– Système de communication: Internet (pb du contrôle des
substances pharmaceutiques?)
– Vidal familial
 Risque pour le patient
Risques et dangers - Iatrogénie (6)
• Quelques médicaments impliqués
– Médicaments cardiovasculaires
» Diurétique  hyponatrémie, hyperkaliémies
» Antagoniste calciques  insuf cardiaque
– Les AINS et antalgiques:
» Ulcère gastroduodénal
» Cytolyse hépatique sévère
– Les Anti-infectueux:
» Manifestations allergiques
» Colite pseudo-infectueuse
– Les anti-vitaminique K
» Hemorragies
Risques et dangers - Iatrogénie (7)
• Quelques exemples:
– Cas de M. X 78 ans admis au service de néphrologie
» Diabétique non contrôlé
» HTA
» Insuffisance rénale sévère  dialysé
» Mesure de la glycémie (avec glucomètre)  résultat
OK
» perte de connaissance  patient en hypoglycémie!!!
» Que s’est il passé? : interaction Dispositif médical et
solution d’icodextrine (polymère de glucose) 
surestimation de la glycémie!!! (hypoglycémie
masquée)
Risques et dangers - Iatrogénie (8)
• Cas de Mme X, 69 ans,
» Fibrillation auriculaire (FA), HTA, risque de
thrombose dyslipidémie
» traité sous previscan 20 mg /j, Tahor 20 mg/j,
détentiel 10 mg/J
» Se plaint de maux de tête terrible se rend à la
pharmacie de son quartier et demande du nurofen
 hémorragie : urgences
Mesures de prévention (1)
• Mesures institutionnelles et de santé publique:
– Pharmacovigilance:
• Recueil des effets indésirables des médicaments: Obligation de
déclarer tout événement indésirable
• Centres de pharmacovigilance déployés sur tout le territoire
• Fonctionnement en réseau : afssaps, centre pharmaco,
laboratoires, centralisation des informations
• Vigilance ascendante et déscendante
• Extension à :
– Dispositifs médicaux  Matériovigilance
– Produits sanguins labiles  hémovigilance
Mesures de prévention (2)
– Contrat de bon usage (CBU)
• Contrat établit entre l’ARH, l’assurance maladie et les
établissements de santé garantissant le remboursement de
certaines dépenses thérapeutiques à condition de justifier d’une
mise en place progressive de systèmes de sécurisation et de
contrôle du circuit des produits de santé avec des moyens
performants (informatisation).
Mesures de prévention (3)
– Comités:
• Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)
• Comité des Médicaments et des dispositifs médicaux
(COMEDIMS)
• Comité des antiinfectueux (COMAI)
• Comité de la iatrogénie (COMIA)
– Objectifs et missions:
» orienter et promouvoir une politique médicale et de gestion
des risques
» Mise en œuvre des démarches d’amélioration de la qualité
et de sécurisation des soins
» Former et informer le personnels hospitaliers
Mesures de prévention (4)
– Sécurisation du circuit : Traçabilité, DJIN, Dispensation
nominative
– Formations:
• Accès sur la base du volontariat à toute formation continue visant à
améliorer les pratiques professionnelles.
• Mesures de services
– Mise en place d’une démarche d’assurance qualité du
fonctionnement du services et des protocoles couramment utilisés:
• Cahiers de procédures (indicateurs de suivi)
• Formation des nouvelles équipes au services
• Formation du personnel aux nouvelles pratiques.
Mesures de prévention (5)
– Mise en place d’un cellule d’éducation thérapeutique
dans les services: prise en charge personnalisée du
patient
–
–
–
–
Immunologie
Hépathologie
Cancérologie
Hématologie
– Mise en place d’une cellule de consultation
pharmaceutique et d’astreinte pharmaceutique
– Échanges inter-services:
• Services de soins
• Plateaux médico-techniques (pharmacie, imagerie,
laboratoires)
 Centralisation des données, dossier patient unique.
 Suivi du patient et de son histoire
Mesures de prévention (6)
• Mesures personnelles
–
–
–
–
–
–
Formations personnelles
Autocritique des pratiques courantes
Anticiper les risques d’erreurs
Gérer les facteurs de stress
Communiquer avec son entourage
(se) Poser les questions
Exemple: Rôle de l’infirmière dans la traçabilité des
Médicaments Dérivés du Sang (MDS).(1)
• Les MDS: médicaments issues des protéines
du sang: albumines, Immunoglobulines,
facteurs de coagulation,…
• Intérêts dans certaines maladies:
– Déficit primitif en IgG
– Hémophilie
– Incompatibilité rhésus
Exemple: Rôle de l’infirmière dans la traçabilité des
Médicaments Dérivés du Sang (MDS).(2)
– Proviennent de donneurs
• Bénevoles
• Batterie de test
– Sélection, purification, filtration, fractionnemnt
– Libération des lots
– Conservation en zone contrôlée (t°< 22°C)
Exemple: Rôle de l’infirmière dans la traçabilité des
Médicaments Dérivés du Sang (MDS).(3)
• Pharmacovigilance:
Décret 95-566 du 06/05/1995
– Suivi de traçabilité
• Du donneur au receveur
• Identification des lots
– Triple étiquetage:
• Ordonnance nominative
• Bordereau de traçabilité (double exemplaire)
• Étiquette nominative sur chaque médicaments
– Informatisation du circuit
Traçabilité
Exemple: Rôle de l’infirmière dans la traçabilité des
Médicaments Dérivés du Sang (MDS).(4)
• Ordonnance type avec justification de prescription
– Indication nécessaire
• Bordereau de traçabilité au nom du patient
• Dispensation nominative et identité du patient sur
chaque boite de médicaments
• Annotation des numéros de lot des médicaments
dans le dossier du patient
• Administration surveillée:
– Annotation de l’administration et des effets pendant et
après administration. Si effets  déclaration immédiate!!!
• Archivage et conservation des ordonnance  40ans!
Conclusion
• Les médicaments sont des substances
potentiellement toxiques
• La poly médication favorise la survenue d’effets
indésirables et le risque d’intoxication
• L’état physiopathologique du patient doit être
connu
• La formation en continu et l’information limitent
la iatrogénie médicamenteuse
• Nul ne sait tout….A moins qu’il sache où trouver
l’information.