Transcript Bilan régional des erreurs médicamenteuses évitables

Janvier2012-Août 2013
Bourgoin Sophie, Joëlle Faucher-Grassin, Gilles Chapelle
* Potentielle : circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur
Année 2012
Année 2013
extrapolation
Nombre de centres déclarants
28
27
Nombre d'erreurs déclarées
695
632
253
18
Avérée, non
Gravité des erreurs parvenue jusqu'au
patient
273
341
Avérée, parvenue
au patient
169
273
Potentielle
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Hopital Melle
AURA Poitou-Charentes
Pharmacie Boscamnant
St maixent l'école
Melioris le Grand Feu
Logis des francs
clinique Niort
Clinique Cognac
CH Saintonge
CHU POITIERS
CH Royan
CH Rochefort
CH Nord deux Sèvres
CH Niort
CH Jonzac
CH Cognac
CH Chatellerault…
CH Angoulême
Nombre d'erreurs médicamenteuses déclarées par centre
Nombre d'erreurs
médicamenteuses
déclarées par centre
Nombre
d'erreurs
% des erreurs
% des erreurs
Erreurs avérées avérées, par
totales
étape
Prescription
171
41
168
98
Dispensation
63
15
61
97
Administration
111
26
108
97
Stockage
19
5
18
95
Préparation
15
4
14
93
Transport
24
6
23
96
Commande
14
3
14
100
Non
indiqué/Autre
4
1
3
75
Prescription
50
45
40
35
30
Nombre d'erreurs
25
par type d'erreur
20
15
10
5
0
•Antibiotique : Prescription informatique d’augmentin 1g/200mg
chez un enfant de 9 ans au lieu de l’augmentin 500mg/50mg (erreur
de sélection informatique, le logiciel proposant spontanément la
forme 1g/200mg).
•Anticoagulant : Prescription concomitante de lovenox 6000UI (2
inj./jour) et Pradaxa 150mg (2cp/jour). Après deux administrations, il
est découvert un saignement difficilement maîtrisable révélant
l’erreur.
•Cefotaxime/Cefoxitine : Prescription informatisée à la posologie de
50mg/kg 2 fois par jour de cefoxitine à la place de cefotaxime.
•Norlevo/Cérazette : Prescription de Norlevo en remplacement, chez
une patiente prenant habituellement Cérazette (Norlevo étant la seule
pilule référencé, or, c’est un contraceptif d’urgence).
•Lamaline/Dafalgan codéiné/Dafalgan : Prescription de 3 spécialités
contenant du paracétamol chez un patient, soit une dose totale
journalière de paracétamol à 7.9g/jour.
Nombre d'erreurs par type d'erreur
30
25
20
15
10
5
0
Nombre d'erreurs par type d'erreur
•Nisis/Nisisco : Prescription de Nisis 80mg chez une patiente. Or,
pendant 5 jours, l’infirmière prépara et administra du Nisisco
80mg/12.5mg à la patiente.
•Pipéracilline/ Pipéracilline + Tazobactam : Non anticipation du
renouvellement d’un traitement de Pipéracilline/Tazobactam pour une
patiente. Pour l’injection, l’infirmière s’est dépannée dans le traitement
d’un autre patient, or, il s’agissait de Pipéraciline seule.
•Lantus/Humalog : Injection de l’insuline rapide à la posologie de
l’insuline lente (due à une interruption de tache de l’infirmière).
•Gammatetanos/Kanokad : Non traçabilité des administrations au patient
sur une période de deux semaines.
•Héparine sodique : Erreur de programmation d’une pompe à héparine
sur un générateur à dialyse : 1.6ml/4h au lieu de 16ml/4h. Observation
d’une coagulation du circuit extracorporel avant la fin de la dialyse.
Nombre d'erreurs par type d'erreur
25
20
15
10
5
0
Nombre
d'erreurs par
type d'erreur
•Périndopril/Cortancyl : Prescription de cortancyl (prednisone) par le
service, mais délivrance de périndopril par la pharmacie.
•Stalevo : Dispensation de Stalevo reconditionné avec une date de
péremption dépassée depuis plus d’un mois.
•Fludrocortisone : Dispensation de fludrocortisone 10 μg au lieu de
fludrocortisone 100 μg, par erreur de lecture.
•Chlorure de sodium/Bicarbonate de sodium : Prescription de
Bicarbonate de sodium gélule de 500mg, mais dispensation par la
pharmacie de gélule de Chlorure de sodium 500mg.
•Nidrel/Ikorel : Prescription par le médecin de Nidrel 20mg. Substitution
par le préparateur en Ikorel 20mg. C’est une analyse pharmaceutique
ultérieure qui révèlera l’erreur.
•Sulfate de magnésium : Suite à un mauvais calcul de dilution, un enfant
de 6 ans admis pour asthme a reçu 4 fois la dose prescrite de sulfate de
magnésium. Il s’ensuit des signes de chaleur et une gêne respiratoire.
•Sérum physiologique/Sérum à 20% : Une patiente entrée pour
augmentation mammaire présente une brûlure au 3ème degré au site de
l’injection de xylocaïne adrénaliné 1% + sérum physiologique. Il s’avère
que c’est du NaCl à 20% qui a été injecté avec la xylocaïne adrénaliné 1%.
•Sulfate de magnésium : Prescription orale de l’interne spécifiant
d’injecter le sulfate de magnésium rapidement. L’IDE pratiqua l’injection
en IVD et non pas en 20min comme spécifié sur le logiciel. Erreur ayant
pu contribuer au décès du patient.
•Erreur de patient : Retranscription aux urgences du traitement du mari
au lieu de celui de la patiente. Ce n’est que 4 jours après que l’erreur est
détectée.