Basse-Normandie

PRESENTATION DU NOUVEAU GUIDE D’AUDITS CBUMPP3 Vendredi 27 juin 2014

Ordre du jour

Des audits PACA à l’outil MEDIEVAL Présentation de l’outil MEDIEVAL Organisation 2

— — —

UN PEU D’HISTOIRE …

Audits PACA/CORSE mis en place dans le cadre du CBUMPP2 2011-2015 Pourquoi ces audits ?

L’audit : un passage obligé pour l’amélioration de la qualité et la réduction du risque iatrogénique médicamenteux Evaluation régulière pour confronter les pratiques des professionnelles aux exigences de la réglementation en vigueur et aux recommandations de bonnes pratiques Elaborer un plan d’amélioration afin de permettre aux établissements d’évoluer Absence de méthodologie pour une grande partie des établissements Champ de ces audits : Principaux processus de la PEC Médicamenteuse : Prescription – Dispensation - Administration Situations à risque : Transfert : patient à l’entrée Médicaments à risques Chimiothérapies 3

Bilan régional des audits Obligatoires du CBUMPP2

Audit Prescription 1) Identification du patient (9 critères) :

Nombre de support, utilisation de support institutionnel, nom, prénom, âge, date de naissance, sexe, poids, taille ou la surface corporelle du patient, identification du service ou de l’unité

2) Identification des prescriptions (5 critères) :

Nombre d’épisodes de prescription, identification du prescripteur, date de prescription, horaire de prescription

3) Identification des médicaments (7 critères) :

Nombre de lignes de prescription, nom du médicament, forme/ voie d’administration, dosage posologie, schéma d’administration / rythme, durée de traitement

Conformité régionale de 76% Conformité régionale de 73% Conformité régionale de 84%

4

Bilan régional des audits Obligatoires du CBUMPP2

Audit Administration

1.

Nombre d’administrations

de médicaments

attendues

2.

Nombre d’administrations

de médicaments

tracées

3. Identification de la

personne qui administre

4.

Date

d’administration 5.

Heure ou moment

d’administration

Conformité régionale de 75%

5

Bilan régional des audits obligatoires du CBUMPP2

Audit Dispensation - Transport Analyse pharmaceutique (18 critères) : liste institutionnelle des prescripteurs

à la PUI, accessible,

présence pharmaceutique

effective, le pharmacien dispose soit d’une copie de la prescription n’ayant pas fait l’objet de retranscription, soit d’un

accès à la prescription informatisée

, en dispensation nominative, le pharmacien a connaissance de la totalité du traitement du patient au moment de l’analyse pharmaceutique de prescriptions,

analyse pharmaceutique, tracée

,

accès aux données cliniques, biologiques, aux informations techniques sur le médicament,

le pharmacien vérifie que la prescription reçue est conforme à la réglementation, l’adéquation du produit prescrit avec les données cliniques et biologiques, l’adéquation de la posologie avec le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et avec les caractéristiques cliniques ou biologiques du patient, l’adéquation entre le mode, le rythme d’administration prescrit et le RCP du produit, recherche les interactions majeures nécessitant une alerte, les redondances, les incompatibilités, analyse l’ordonnance de préparation magistrale au regard de la pertinence scientifique et de la faisabilité technique,

transmet au prescripteur un avis pharmaceutique.

Conformité régionale de 88,1%

6

Bilan régional des audits obligatoires du CBUMPP2

Audit Dispensation - Transport Modalités de dispensation (11 critères) :

Tous les services de l'établissement sont en

dispensation nominative

Dispensation nominative pour tous les médicaments, pour les stupéfiants, pour les médicaments dérivés du sang, pour les anti infectieux, pour les anticancéreux, pour les psychotropes, pour les Médicaments Onéreux de la liste hors GHS, pour les médicaments en Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU), pour les préparations magistrales

Délivrance des dotations sur justificatif des prescriptions

en application de la réglementation

Conformité régionale de 75,8%

7

Bilan régional des audits obligatoires du CBUMPP2

Modalités de délivrance archivage (5 critères) :

1.

délivrance

de tous les médicaments est

effectuée par un pharmacien, un interne en pharmacie ou un préparateur

en pharmacie en présence effective d’un pharmacien 2.

médicaments délivrés

par la pharmacie sont

clairement identifiés

(Nom, dosage, forme, numéro de lot et date de péremption) 3. Pour les médicaments en délivrance nominative, après analyse pharmaceutique et avant l’envoi dans les services, les médicaments prêts à être délivrés font l’objet d’une

double vérification de concordance entre médicament prescrit et médicament prêt à être délivré

4. La délivrance sous forme de

conditionnement unitaire

des médicaments est réalisée 5.

L'archivage de toutes les prescriptions

transmises

à la pharmacie

est organisé

Conformité régionale de 83,1%

8

Bilan régional des audits obligatoires du CBUMPP2

Modalités de livraison transport (8 critères) :

1. Le transport des produits pharmaceutiques fait l’objet d’une

procédure spécifique

2. L'établissement dispose pour le transport des médicaments de systèmes munis d’une fermeture à clef ou d'un

mode de fermeture assurant

la même

sécurité

3.

L’unité de soins

ou le service destinataire est

précisée sur le système de transport

4. Les

systèmes sont scellés

pendant le transport (fermeture à clé ou bague de sécurité) depuis la pharmacie jusqu’à l’arrivée dans l’unité de soins destinataire.

5. Les médicaments nécessitant le

maintien au froid

sont transportés dans des systèmes isolants spécifiques.

6. Les

dispositifs médicaux

sont transportés dans un conditionnement final permettant de

garantir l’intégrité du conditionnement primaire

et le

bon adressage

des produits 7. Une

organisation

est mise en place pour les livraisons des produits de santé entre la PUI et les services/unités de soins, et est

connue de tous

.

8. La

livraison est tracée

par un bordereau de livraison identifiant la personne ayant livré et la personne ayant réceptionné la livraison

Conformité régionale de 83,1%

9

Bilan régional des audits obligatoires du CBUMPP2

Audit Traitement personnel

1.

demande au patient

de fournir les prescriptions des

traitements en cours

2.

traitement personnel recherché et évalué avant

admission en

chirurgie programmée

3. traitement personnel recherché et

évalué à l'admission

et fait l'objet d'une

prescription dans le dossier patient après réévaluation

4.

mise en quarantaine

du traitement personnel du patient 5.

stockage du traitement personnel

du patient se fait dans un

espace réservé, sécurisé

,

identifié et individualisé

6. retrait et la restitution du traitement personnel du patient sont

tracés

7.

PUI fournit

, sauf exception,

l’intégralité du traitement prescrit

8.

A titre exceptionnel

et sur décision médicale, l’infirmier peut

recourir au traitement personnel

du patient

Conformité régionale de 57%

10

UN PEU D’HISTOIRE …

AVANTAGES

• Fourniture d’une méthodologie « clé en mains » • Meilleure connaissance de la situation d’établissement • Répond à l’EA du critère 20abis du Manuel de certification HAS

FREINS

• Difficultés de mise en œuvre notamment pour la partie prescription /administration 11

DES EVOLUTIONS

— Evolution de la réglementation : arrêté du 6 avril 2011 avec ses exigences — — Un nouveau contrat : CBUMPP3 2014-2018 Un Comité de pilotage régional, dont la composition a été validée par chaque fédération représentative des établissements de santé, chargé d’établir les objectifs, indicateurs et modalités d’évaluation pour ce nouveau contrat — Au vu des résultats des audits PACA, 3 étapes dont le taux de conformité est < à 80% : Administration / Dispensation / Traitement personnel 12

—

A VENIR …

COMPTE QUALITE

dans le cadre de la certification : partir d’une analyse des risques : la thématique PEC médicamenteuse doit faire l’objet d’une analyse et notamment à — identification des principaux risques et des dispositifs de maîtrise en place 13

—

A VENIR …

TDP 2

(expérimentation en MCO) 14

A VENIR

15

AUJOURD’HUI …

—

CHOIX

par le COPIL de l’

outil MEDIEVAL

mis en en place par la région PACA / CORSE —

MEDIEVAL

: suite à un auto questionnaire conforter les résultats par des audits qualité — — — — — grilles qui reprend toutes les exigences répond aux exigences de la certification (critère 20abis) outil de gestion des risques éléments de preuve CBUMPP3 outil « clé en mains » 16

AUJOURD’HUI …

— — — C’est un outil élaboré par la région PACA/CORSE Groupe de travail de 15 ES (publics, privés, ESPIC) multiprofessionnel (pharmaciens, médecin, qualiticiens, gestionnaires de risques, institutionnels de ARS Source documentaire: Grilles HAS circuit médicament en chirurgie (2008) Guide HAS d’administration des médicaments (11/2011) Réglementation, certification Documents étrangers * USA, CANADA (ISMP) * GB (medicine security) mars 2005 * Traitement personnel (OMS, GB Nice Institute, Australie) - Grille ANAP InterDiag (11/2011) - Documents et outils autres OMEDIT * Ile de France (ARCHIMED) , Centre et HN (traitement personnel) 17

AUJOURD’HUI …

— Mise à disposition des documents (grilles, tutoriel d’utilisation) sur le site de l’OMEDIT BN : http://www.omedit-basse-normandie.fr/ 18

PRINCIPE 1.Auto questionnaire

Connaissance à l’échelle de l’institution du niveau de perception des professionnels vis à-vis du risque médicamenteux

2.Audit

Repérage des défauts d’organisation et accompagnement personnalisé des professionnels pour meilleure perception des risques 

constitue un outil pour le responsable de la PECM



Renforce l’implication des professionnels

19

CHAMP DES GRILLES

Tous les processus de la PEC médicamenteuse

Dispensation (pharmacie) Prescription (unité de soins) Administration (unité de soins) Politique institutionnelle

Focus sur médicaments à risque

Chimiothérapies, médicaments à risques

Focus sur situations à risque

Traitement personnel intégré dans les différentes grilles 20

PRESENTATION DES GRILLES AUTO QUESTIONNAIRE

questionnaires : prescription, dispensation, administration et institutionnel ils ont pour objectif d’aider les professionnels à s’interroger sur leur pratique et sur leur perception du risque ils s’adressent à des professionnels concernés par le risque ils permettent aux professionnels d’appréhender la sécurité de leur pratique au regard de situations ciblées et d’en connaître les défaillances potentielles compte tenu de leur criticité (gravité / fréquence) : niveau de risque proposition de pistes de progrès pour chaque non-conformité repérée

EXEMPLE DE GRILLES COMPLETEES

21

MEDIEVAL MEDIEVAL: un outil de gestion des risques

les réponses « non » sont pondérées en terme de criticité : gravité x fréquence 22

MEDIEVAL MEDIEVAL: un outil de gestion des risques

la matrice a été divisée en 3 zones avec une couleur affectée à chacune et celle ci est reliée à une instruction quant à la mise en œuvre d’actions correctives :

- jaune

= action corrective souhaitée

- orange

= action corrective à mettre en œuvre rapidement - rouge = action corrective à mettre en œuvre sans délai 23

(1)

LA CONDUITE DES ÉVALUATIONS 1 ° étape: Autoévaluations

Information sur la démarche par des actions de communication - Dans toutes les instances - Sur les objectifs - Sur les motifs de la démarche Mise en œuvre de l’autoévaluation dans tout l’établissement Exploitation des auto questionnaires par le responsable de la PECM -Envoi de la grille à utiliser pour auto-questionnaire Retour des résultats Recueil de l’intégralité des auto-questionnaires Analyse des résultats Repérage des situations critiques les plus fréquentes Repérage des discordances Préparation des audits 24

ORGANISATION DE L’AUTOEVALUATION

A adapter en fonction de l’organisation et de la taille de l’établissement : par pôle, par activité, par service, par unité de soins … et ce en fonction de son calendrier d’audits, des dates de certification, de ses objectifs … Il faut que cela soit représentatif Grille prescription : Médecins particulièrement sensibilisés au risque médicamenteux Grille dispensation : Pharmacie (Pharmaciens, Assistants, Internes, Préparateurs …) Grille administration : Cadres de Santé, IDE Grille institutionnelle : Président CME, DSSI, Responsable management PECM, Président COMEDIMS, Pharmacien gérant PUI, Responsable Qualité, Gestionnaire des risques … 25

EXEMPLE ORGANISATION

Diffusion auto questionnaire POUR UNE UNITÉ DE SOINS Médecin responsable : grille prescription RSSI + Cadres de fonction + 2 IDE par Santé + IDE faisant unité de soins (une ancienne et une nouvelle arrivée) : grille administration POUR LA PUI Grille dispensation Pharmaciens Préparateurs 1 réunion pour discuter des résultats et les visualiser 1 réunion par unité de soins pour discuter des résultats et les visualiser Grille institutionnelle Médecin Responsable PEC médicamenteuse Pharmacien Gérant RSSI Responsable Qualité / GDR 1 réunion pour discuter des résultats et les visualiser PLAN D’ACTIONS Médecin Responsable PEC médicamenteuse + Pharmacien Gérant + RSSI + Responsable Qualité / GDR Diffusion : Comité de Direction + Président de CME Cf. exemple

26

EXEMPLE ORGANISATION

27

LES REACTIONS

LES +

Questionnaire plus précis et adapté Visualisation des résultats immédiatement sous forme de diagramme en araignée Hiérarchisation des actions et pistes d’amélioration Outil permettant de réaliser ou de réajuster la cartographie des risques existante Permet de mettre en place ou de compléter le plan d’amélioration de la qualité de la PECM

LES –

Un questionnaire de plus Règle de réponse OUI/NON drastique et frustrante Cases « bloquées » 28

MISE EN ŒUVRE DES AUDITS QUALITE OBJECTIFS

Conforter les résultats de l’auto questionnaire par des audits sur le terrain Effectuer un accompagnement la sécurité attendue de la PECM personnalisé des PS sur Evaluer la connaissance des PS selon audit et autoévaluation décalage entre

ANALYSE DES RESULTATS

Mettre en place des actions d’amélioration Renforcer la sensibilisation des professionnels 29

CALENDRIER DE DEPLOIEMENT

Indicateurs régionaux du CBUMPP3 Indicateurs IR6, IR9 et IR12 30

CALENDRIER DE DEPLOIEMENT

Indicateurs régionaux du CBUMPP3 Indicateurs IR6, IR9 et IR12 31

CALENDRIER DE DEPLOIEMENT

Amorcer les auto questionnaires en 2014 (grille institutionnelle facultative) Planifier son calendrier d’audits : ANALYSE AUTOQUESTIONNAIRE + PLAN D’ACTIONS AUDITS ANALYSE AUDITS ANALYSE + PLAN D’ACTIONS AUDITS MISE A JOUR PLAN D’ACTIONS AUDITS ANALYSE + MISE A JOUR PLAN D’ACTIONS AUDITS

Objectif

: disposer d’un audit de l’ensemble des services sur la durée du contrat (5 ans) avec une périodicité des audits à définir et à adapter en fonction de la taille de l’établissement , de ses activités et de son plan d’actions Analyse régionale annuelle 32

BAROMETRE DE LA CERTIFICATION

Au 30/05/2014, en certification initiale BN

: 13 % des ES certifiés sans réserves et sans recommandations 26,5 % avec recommandations 41,5% avec réserves et avec ou sans recommandations 37,5% avec recommandations 19% sursis à la certification

Au 30/05/2014, après modalités de suivi (rapport ou visite de suivi) ou après phase de recours gracieux

20,5 % des ES certifiés sans réserves et sans recommandations 45,5 % avec recommandations 30% avec réserves et recommandations 4% sursis à la certification 33

BAROMETRE DE LA CERTIFICATION

Au 30/05/2014, en certification initiale BN :

33 établissements sur 53 ont eu au moins une décision sur les critères 20a et 20abis : 62,5 %.

2 réserves majeures, 26 réserves et 64 recommandations ont été émises : Critère 20a V2010 : 5 réserves + 8 recommandations Critère 20a (V2011) : 1 réserve majeure + 9 réserves + 30 recommandations Critère 20abis (V2011) : 1 réserve majeure* + 12 réserves + 26 recommandations 34

REMERCIEMENTS

A l’ensemble des professionnels des établissements qui ont testé cet outil : Le Normandy, Clinique du Dr Guillard, Polyclinique de la Baie et Clinique Saint Dominique A Philippe ACHARD, Assistant Qualité, EMPR Le Normandy pour son assistance à cette présentation « Le problème ne vient pas de gens mauvais dans un bon système de santé, mais de gens travaillant dans des systèmes qui doivent être rendus plus sûrs » To err is human. Building a safer health system. Rapport du National Institute of Sciences, 2000 Merci de votre attention 35