Transcript Diapositiva 1 - Grupo de Shock

PROGRAMAS DIRIGIDOS AL CUIDADO
PRECOZ DEL PACIENTE EN
SHOCK EN LA CENTRAL DE EMERGENCIAS:
EXPERIENCIAS Y RESULTADOS
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Profesora Doctora Ana Navío
Directora del Grupo Español de Shock
Médico especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias.
Profesor Asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad
de Alcalá, Madrid, España.
Médico Adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital
Universitario de La Paz, Madrid, España.
NO CONFLICTO DE INTERESES
CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK I
 El shock ó choque
 Es un proceso DINÁMICO
 TIEMPO DEPENDIENTE
 L o s e m e r g e n t ó l o g o s t e n e m o s l a h o ra d o r a d a
en nuestras manos.
 Debemos saber utilizarla!!!!
CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK II
• Sería bueno empezar a hablar del paciente
hipoperfundido, antes de llegar a un estadío de
shock……………….es demasiado tarde……………….
• Para ello cuento con:
Semiología clínica, constantes, biomarcadores……
Pero, sobre todo, SABER CÓMO SE IDENTIFICA UN
PACIENTE HIPOPERFUNDIDO,
PENSAD EN ELLO!!!!!
CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK III
• Se plantea un objetivo prioritario y está dirigido a
elaborar un Programa Educativo dirigido a los
Profesionales de Emergencias.
• Con protocolos de diagnóstico y tratamiento
precoces, dirigido por objetivos.
• A nivel nacional e internacional
para el desarrollo de directrices
comunes.
EXPERIENCIAS PREVIAS CON OTRAS PATOLOGÍAS I
• Sepsis grave-shock séptico
• Survivng sepsis campaigne
• Especialistas implicados: Intensivistas
• Objetivo: Recomendaciones revisables sobre
cómo actuar ante un shock séptico/sepsis severa.
• Palabras clave: informar, formar, identificar,
recomendar, revisar, actuar.
R. P. Dellinger Mitchell M. Levy Andrew Rhodes Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012:Intensive Care Med (2013)
39:165–228
EXPERIENCIAS PREVIAS CON OTRAS PATOLOGÍAS II
Soporte Vital Avanzado
Guías de la American Heart Association para la
resucitación cardiopulmonar (RCP).
Especialistas implicados: Intensivistas.
Objetivo: Recomendaciones
cómo actuar ante una PCR.
revisables
sobre
P a l a b r a s c l a v e : i n f o r m a r, f o r m a r, i d e n t i f i c a r,
r e c o m e n d a r, r e v i s a r, a c t u a r .
John M. Field, Mary Fran Hazinski, Michael R. Sayre American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care. Circulation 2010;122:640-656
FACTORES COMUNES
O b j et i vo s c o m u n e s :
Identificación precoz, Diagnóstico precoz, Inicio de
paquete de medidas precoz.
RESPUESTA CORRECTA !!!!!!!!!!
EL SHOCK.
LO S U RG E N C I O LO G O S .
S O M O S U N EQ U I P O.
E L O B J E T I VO CO M Ú N E S E L PAC I E N T E .
E L T R A BA J O D E B E R Í A S E R E N CO M Ú N .
CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK
1. ¿Cuándo sospechar un shock?
2 . ¿ Q u é h a c e r a nte l a s o s p e c h a d e s h o c k ?
3 . ¿ C ó m o s e d e te r m i n a e l “ m i n u to 0 ” ?
4 . ¿ Q u é p r u e b a s a n a l í t i ca s y d e i m a ge n s e
d e b e n s o l i c i ta r e n u n có d i go s h o c k ?
5 . ¿ C ó m o y c u á n d o i n i c i a r l a re a n i m a c i ó n ?
6 . C r i te r i o s d e i n g re s o e n U C I ( U T I )
CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK II
6 - Q u é d ato s s e d e b e n va l o ra r y m o n i t o r i za r
d e s d e l a s p r i m e ra s h o ra s d e l i n g re s o
7 - ¿ Q u é p a c i e nte s s e b e n ef i c i a n d e l a te ra p i a
p re c oz p o r o b j e t i vo s ?
1- ¿Cuándo sospechar un shock?
N o s b a s a re m o s e n :
1 ) L a c l í n i ca … … … … … … … .
2 ) C o n sta nte s : M A P > < 6 5 m m H g
3 ) E x p l o ra c i ó n f í s i ca : re l l e n o ca p i l a r
4 ) B i o m a rca d o re s : l a c tato > 4 m m o l / l
5 ) P r u e b a s co m p l e m e nta r i a s : E KG … . .
2-¿Qué hacer ante la sospecha de shock?
A c t i va r e l C ó d i go S h o c k y a l Eq u i p o S h o c k .
Ello supone:
- Av i s a r a l e q u i p o m é d i co
- O b te n e r m u e st ra s d e l
p a c i e nte
- Va l o ra r l a g rave d a d d e l s h o c k
- Eva l u a r y re - e va l u a r
3-¿Cómo se determina el “minuto 0”?
A n o t a r fe c h a y h o r a e n q u e s e i n i c i a e l P r o t o c o l o
de Medidas de actuación terapéutica .
I.Si el paciente es diagnosticado de shock en el
Servicio de Urgencias del Hospital el “minuto 0” es
el momento del diagnóstico.
II. Si el protocolo de shock se inicia en otro
s e r v i c i o , p r e / p o s t U r g e n c i a s , é s e e s e l “ m i n u t o 0 ”.
¿Qué parámetros analíticos deben
solicitarse ante un Código Shock?
 Bioquímica: Glucosa, Urea, Creatinina,
Proteínas totales, Na, K, Cl, Bilirrubina total,
P r o c a l c i t o n i n a , P C R , Tr o p o n i n a I .
 Gasometría arterial y venosa (equilibrio
ácido/base, Lactato, intercambio de gases y
Gap).
 Hemograma
 Coagulación con recuento de plaquetas.
 Microbiología
¿Qué parámetros analíticos deben
solicitarse ante un Código Shock?
a)Obtener 2 hemocultivos, preferible 3, en
punciones separadas, sin retrasar el inicio de la
antibioterapia empírica.
b)Muestras del foco de sospecha (esputo
/aspirado traqueal, orina, heridas), catéter:
h e m o c u l t i v o a t r a v é s d e l c a t é t e r, a c c e s o
vascular colocado más de 48 h.
DEFINICIONES
I.
Hipotensión: presión arterial sistólica < 90
mmHg ó presión arterial media < 65 mmHg, o
disminución de la presión arterial sistólica en
40 mmHg con respecto a la basal.
II. Hipoperfusión: Aumento de los niveles de
l a c t a t o e n s a n g r e a r t e r i a l . Va l o r a r i n g r e s o e n
la UCI si el lactato arterial ≥ 4 mmol/L.
I I I . . D i s f u n c i ó n / Fa l l o d e ó r g a n o s : H i p o t e n s i ó n
refractaria a fluidos y/o necesidad de
fármacos vasoactivos (shock séptico).
S O M O S U RG E N C I Ó LO G O S ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
NO DEBEMOS PERMITIR LA HIPOPERFUSIÓN!!
H I P OT E N S I Ó N M A N T E N I DA , A P ESA R D E
G L A S G OW 1 5 , L AC TATO > 4 M M O L / L … … … … …
HIPOPERFUSIÓN.
¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación?
I.
Iniciar el aporte de volumen con un mínimo
de 20 ml/kg de cristaloides (o dosis
equivalente de coloides)
I I . Ve l o c i d a d d e a d m i n i s t r a c i ó n : 1 0 0 0 m L d e
cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30
minutos.
III. Objetivo:
i . C o n s e g u i r PA M ≥ 6 5 m m H g . e n p a c i e n t e s
normotensos.
ii. No retrasar el cambio de actitud con la
fluidoterapia.
¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación?
LO I N C I A M O S E N U RG E N C I A S ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
S O M O S M É D I CO S ES P EC I A L I STA S ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación?
 Si el paciente no responde a la administración
de líquidos, valorar otras posibilidades : disfunción
miocárdica, insuficiencia suprarrenal, neumotórax
a tensión, taponamiento cardiaco, síndrome
compartimental abdominal.
 E m p l e a r Va s o p r e s o r e s s i p e r s i s t e l a h i p o t e n s i ó n
y sin esperar a finalizar la expansión de volumen
p a r a c o n s e g u i r u n a PA M ≥ 6 5 m m H g .
Qué datos se deben valorar y monitorizar en
las primeras horas del ingreso
Aclaramiento de lactato en las primeras 4
horas ( momento 0 – momento 6).
Ecografías seriadas en
Urgencias, realizadas por
urgenciólogos.
Qué datos se deben valorar y monitorizar en
las primeras horas del ingreso
a ) PA M .
b) PVC (vena cava superior) o ecografía dinámica.
d) SvcO2 cada hora hasta > 70 % (vena cava
superior)
e) Lactato arterial cada 4 horas hasta < 2 mmol/L,
f )Glucemia cada 2-4 horas, temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, SpO2, diuresis
/hora
¿Cuándo y cómo iniciar la antibioterapia?
Lo antes posible; el objetivo es en la primera
hora tras sospechar de shock séptico.
I.Amplio espectro: uno o más agentes activos
frente a los patógenos más probables y con
buena penetración en el foco sospechoso.
II.Considerar un tratamiento combinado en
i n fe c c i o n e s p o r p s e u d o m o n a y e n p a c i e n t e s
neutropénicos.
Criterios de ingreso en UCI
Hipotensión que no responde al aporte de
v o l u m e n e n f o r m a d e “c a r ga r á p i d a ” y / o n e c e s i t a
vasopresores
Solicitar
ingreso
en
Cuidados
Intensivos y revisar cada etapa anterior hasta la
t r a n s fe r e n c i a .
N E C E S I D A D D E M O N I TO R E O I N T E N S I V O ! ! ! ! ! ! ! ! !
¿Qué pacientes se benefician de la terapia
precoz por objetivos?
Aquellos que presentan:
 Dos
o
más
signos
de
inflamación
con
s o s p e c h a o c o n f i r m a c i ó n d e i n fe c c i ó n y
 Presión
arterial
sistólica
<
90
mmHg
normotensos, después de 20 mL/Kg de SF ó
 Lactato arterial ≥ 4 mmol/L
en
¿Cómo continuar la reanimación orientada
por objetivos?
Empleo
de
vasopresores
hipotensión después de la
líquidos:
I.
para
tratar
la
reanimación con
No esperar a que finalice la expansión con
líquidos si persiste la hipotensión profunda.
II. Iniciar la administración de Noradrenalina o
d o p a m i n a p a r a c o n s e g u i r u n a PA m e d i a s u p e r i o r
a 65-70 mmHg.
¿Cómo continuar la reanimación orientada
por objetivos?
No se ha demostrado todavía que los pacientes con
algún tipo de shock no se beneficien de la
reanimación orientada por objetivos
Esperaremos a los resultados de la puesta en
marcha del programa descrito.
Aunque tenga una clara dirección hacia el shock
séptico , es posible adaptarlo a cualquier otro
tipo, salvo el anafiláctico .
ENHORABUENA A TODOS!!!!!
www.grupodeshock.org/nuevo