Transcript II - Grupo de Shock

CONFLICTO DE INTERESES
Estudio ISSS
(International Score of Shock Severity)
Escala de valoración de la gravedad del
shock en los servicios de urgencias
Coordinadores generales del estudio:
Dª Ana Navío (España)
D. Gustavo Piñero (Argentina)
Países participantes:
Argentina, Colombia, Costa Rica, Emiratos Árabes, España, México,
Paraguay y Venezuela
Grupo de Shock de SEMES:
FERNANDO ABAD ESTEBAN
SUMMA 112
SIRA AGUILÓ MIR
Hospital Clinic, Barcelona
ELENA ALVARO JAÚREGUI
H. La Fe , Valencia
JOSE EMILIO ALONSO LASHERAS
Complejo Hospitalario U.de Canarias
DANIEL ALFONSO RIVERO
H. La Princesa, Madrid
Mª ANGELES ARAGÓN LEAL
Hospital de Jerez, Cádiz
MAITE AYUSO ARAGONÉS
H. La Paz, Madrid
VANESA BLASCO FRAILE
Centro Privado, Madrid
RAFAEL BARRANCO ZAFRA
061 Jaen
GUILLERMO BURILLO PUTZE
Complejo Hospitalario U.de Canarias
CONSUELO CANENCIA HERNÁNDEZ
SAMUR Ayto Madrid
JUAN CAÑERO CRIADO
H.Virgen de Victoria , Málaga
JUAN CARLOS COBO BARQUIN
Hospital Central, Asturias,Oviedo
MARIA CERDÁN GARCIA
H. Castellón
MANUEL CUESTA MARTÍN
H. Cruces, Bilbao
VANESA GALLEGO VILLALVILLA
H.12 de Octubre, Madrid
Grupo de Shock de SEMES:
JOSE CARLOS GARCÍA CARAVACA
H. Morales Meseguer, Murcia
CARMEN GARGALLO MAICAS
H.U.Doctor Peset, Valencia
ISABEL GIL ROSA
H. Reina Sofía, Murcia
ELENA GOMEZ DEL PULGAR CARRILLO
H. La Paz, Madrid
ELBA GONZALEZ DE LINARES
H. Marqués de Valdecilla, Santander
PABLO GUALLAR SOLA
Complejo Hospitalario de Soria
GENOVEVA HERNANDEZ COMES
Hospital Miguel Peset
ROCIO JIMENEZ GÓMEZ
Hospital U.de Puerto Real, Cádiz
AMAIA IBARRA BOLT
Hospital Virgen del Camino, Navarra
CRISTINA MARTÍN DOMINGUEZ
H. S. Pedro de Alcántara, Cáceres
ESTHER MARTÍNEZ LARRUL
H. Gregorio Marañón, Madrid
ANA NAVÍO SERRANO
H. La Paz, Madrid
OSCAR ORTIGOSA AGUSTÍN
H Miguel Servet, Zaragoza
GERARDO PALACIOS MARÍN
Fundación Hospital de Calahorra ,La Rioja
FELIPE PASCUAL CLEMENTE
H. Ramón y Cajal, Madrid
RAMÓN PERALES PARDO
CUHUA Albacete
Grupo de Shock de SEMES:
AITANA PEREZ FENANDEZ
Fundación Hospital de Calahorra ,La Rioja
VERONICA REINA LORA
H.Puerta del Mar, Cádiz
FRANCISCO DE BORJA QUERO ESPINOSA
H Reina Sofía, Córdoba
MICHEL RIESCO GARCÍA
H.U. de Salamanca
ALEJANDRO RODRIGUEZ CAMACHO
Hospital Puerta del Mar, Cádiz
ANTONIO ROJAS RAMIREZ
H. Osuna ,Sevilla.
FRANCISCO JAVIER RUBIO ALONSO
H Son Llazter, Mallorca
JUAN ANTONIO RUIZ BENITO
H Son Llazter, Mallorca
FRANCISCO JAVIER RUIZ CASTILLA
Hospital de Jerez, Cádiz
ANA SAGARRA LOZANO
H.Puerta del Mar, Cádiz
FUENSANTA SORIANO RODRIGUEZ
Hospital Infanta Margarita de Cabra (Córdoba).
JUAN SINISTERRA AQUILINO
S.E.S. Alicante
VIRGINIA TORRES DEGAYON
H.G .de Ceuta.
JOSE MANUEL TORRES MURILLO
H Reina Sofía, Córdoba
JOSE MANUEL VALLES TARAZONA
H. La Fe, Valencia
HENRIQUE VILLENA GARCIA
Hospital U. de Santiago, Coruña
Servicio de Urgencias
Complejo Universitario Hospitalario de
Albacete
Facultad de Medicina de Albacete. Universidad de Castilla la Mancha
Justificación
•Los Servicios de Urgencias se han convertido en
áreas de atención a pacientes críticos:
• Un 8 % de los pacientes atendidos en
urgencias.
• Atención previa al paso a UCI.
•El shock, sobre todo en su origen séptico, se
presenta con frecuencia progresiva en las Areas
de Observación de Urgencias.
•Un rápido reconocimiento y tratamiento de los
pacientes con shock es fundamental para asegurar
una adecuada evolución.
•Desgraciadamente, muchos pacientes con shock,
no muestran signos de enfermedad grave en su
presentación inicial.
•EL SHOCK ES DINÁMICO Y TIEMPO DEPENDIENTE
•Una escala que cuantifique de forma precoz, la
gravedad inicial de estos pacientes puede
contribuir:
• Identificar a los pacientes en riesgo
• Guiar las decisiones de tratamiento
• Servir como herramienta de investigación
para elaborar análisis ajustados de riesgo.
• Adecuar la utilización de recursos.
• Mejorar la calidad de la atención.
•Escalas de UCI utilizadas en Urgencias:
• Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE).
• Simplified Acute Physiology Score (SAPS).
• Sequential Organ Failure (SOFA).
• Multiple Organ Dysfunction Score (MODS).
• Mortality Probability Models (MPM).
•Escalas desarrolladas para Urgencias:
• Mortality in Emergency Department Sepsis Score
(MEDS)
• Rapid Acute Physiology Score (RAPS)
• Rapid Emergency Medicine Score (REMS)
• Mainz Emergency Evaluation Systems (MEES)
Mortality predictions using current physiologic scoring systems in patients meeting criteria for Early
Goal-Directed Therapy and the severe sepsis resuscitation bundle
H. Bryant Nguyen, et al.
SHOCK, Vol. 30, No. 1, 23-28, 2008
•La disminución de las puntuaciones en los scores
de los modelos de predicción (APACHE, MODS,
SAPS) fue significativamente mayor en las seis
primeras horas en los servicios de Urgencias que
en cualquiera de las otras unidades de
hospitalización, incluida la UCI.
Nguyen HB, Rivers EP, Havstad S, Knoblich B, Ressler JA, Muzzin AM, Tomlanovich MC.
Critical care in the emergency department: a physiologic assessment and outcome
evaluation.
Acad Emerg Med 7:1354-1361, 2000.
•La reducción de los pacientes ingresados en UCI
gracias a las medidas instauradas en Urgencias,
indica el papel preventivo de los SUH en la
progresión de la enfermedad y la utilización
racional de recursos.
•EL SHOCK DEBE DIAGNOSTICARSE EN URGENCIAS
Objetivo principal
Elaborar una escala simple, basada en datos
clínicos, fisiológicos y de laboratorio para valorar
la gravedad inicial del shock y su evolución una
vez instauradas las medidas terapéuticas, en los
Servicios de Urgencias.
Objetivos secundarios
•Conocer la forma de presentación del shock en
urgencias y emergencias.
•Correlacionar los factores de riesgo de una mala
evolución del cuadro de shock con la escala de
gravedad
•Describir las estrategias terapéuticas de manejo
del shock en los servicios de urgencias.
Diseño
•Prospectivo
– Cohorte consecutiva de los pacientes tras su inclusión en el estudio
•Observacional (sin intervención en la estrategia terapéutica)
– Manejo habitual de los pacientes con shock.
– No se asignará ningún tratamiento por protocolo.
•Longitudinal
– Repetición de medidas en un período.
•Multicéntrico e internacional
– Potencia la significación clínica de los resultados
– Permite análisis por países y por regiones.
Población en estudio y número de sujetos
Al menos 3000 sujetos con criterios de shock:
• Servicios de Urgencias Hospitalarios y de
Emergencias Extrahospitalarias de los
hospitales españoles mencionados así como
de los países incluidos en el estudio.
• 3 meses consecutivos.
Criterios de inclusión
•Edad : 18 -100 años
•Criterios clínicos de shock:
• TAS < 110 mmHg o reducción del 30% nivel basal.
• Signos de hipoperfusión tisular :
–
–
–
–
Acidosis láctica.
Palidez y frialdad de la piel.
Oliguria (diuresis < 30 ml/h).
Alteración del estado mental.
Criterios de exclusión:
•Edad < 18 años
•No cumplimiento de los criterios clínicos de shock
•Pacientes en situación terminal con pronóstico de
vida inferior a un mes.
•Pacientes que fallezcan en el Servicio de
Urgencias sin haber completado la evaluación
inicial.
Variables de la escala de gravedad
•Relleno capilar (segundos).
•Tensión arterial sistólica - TAS (mmHg).
•Saturación venosa de oxígeno - Sat v O2 (%)
•Exceso de bases – EBB (mMol/l)
•Ácido láctico (mMol/l)
•Cociente PaO2/FiO2.
•Proteína C reactiva - PCR (mg/l)
•Procalcitonina - PCT (mg/dl)
•Pro-adreno-medullina - ADM (mg/dl)
Relleno capilar
Relleno capilar
Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation. A clinicalphysiologic study.
Glenn Hernandez a, et al.
Journal of Critical Care (2012) 27, 283–288
Tensión arterial sistólica
Severity of emergency department hypotension predicts adverse hospital outcome
Alan E. Jones, Lyn S. Aborn, and Jeffrey A. Kline
SHOCK, Vol. 22, No. 5, pp. 410–414, 2004
Saturación venosa de oxígeno
Multi-Center Study of Central Venous Oxygen Saturation (ScvO2) as a Predictor of Mortality in
Patients with Sepsis
Jennifer V. Pope, et al. Ann Emerg Med. 2010 January ; 55(1): 40–46.
Exceso de bases
Acidosis and mortality in severe sepsis and septic shock evaluated by base excess variation
LC Palma, GF Ferreira, ACKB Amaral, L Brauer, LCP Azevedo, and M Park
Crit Care. 2003; 7(Suppl 3): P39
Ácido láctico
Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation, coagulation, apoptosis,
organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock.
H Bryant Nguyen, et al.
Journal of Inflammation 2010, 7:6
Cociente PaO2/FiO2
Association between administered oxygen, arterial partial oxygen pressure and mortality in
mechanically ventilated intensive care unit patients
Evert de Jonge et all
Critical Care 2008, 12:156
Proteína C Reactiva - PCR
Proteína C reactiva como factor pronóstico de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos
Prieto MF, Kilstein J, Bagilet D y Pezzotto SM
Med Intensiva. 2008;32(9):424-30
Procalcitonina PCT
Valor pronóstico del aclaramiento de procalcitonina, PCR y leucocitos en el shock séptico
B. Suberviola, A. Castellanos-Ortega, A. González-Castro, L.A. García-Astudillo y B. Fernández
Med Intensiva. 2012;36(3):177---184
Pro-adrenomedullin - ProADM
Mid-regional pro-adrenomedullin as a prognostic marker in sepsis: an observational study
Mirjam Christ-Crain et al.
Critical Care 2005, 9:816-824
VARIABLES
0
1
2
3
TIEMPOS
0h
RELLENO CAPILAR
(sg)
<2
3-4,5
4,6-5
>5
TAS
(mmHg)
>110
101-109
91-100
<90
Sat v O2
(%)
71 - 85
61 - 70
51 - 60
< 50 o >
85
EBB negativo
(mMol/l)
<3
4-9
10 - 14
< - 15
Acido láctico
(mMol /l)
<1
1,1 – 2
2,1 – 4
>4
Pa / FiO2
(mmHg)
> 300
201 - 299
199 - 200
< 200
PCR
(mg/l)
<5
6 - 50
51 - 100
> 100
PROCALCITONINA
(mg/dl)
<0,1
0,1-0,25
0,26-0,50
>0,5
ADM
(mg/dl)
6h
24 h
Variables del proceso de atención y evolución del
paciente (factores de riesgo)
•Edad
•Sexo
•Comorbilidades:
–
–
–
–
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia cardiaca crónica
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Fallo hepático crónico.
•Tipo de shock
Variables del proceso de atención y evolución del
paciente (índices / escalas de valoración)
•Shock index (Fc/TAS) al ingreso
•Escala SOFA
Variables del proceso de atención y evolución del
paciente (evolución)
•Intubación orotraqueal
•Fallo renal
– necesidad de diálisis urgente
•Infecciones intrahospitalarias
Variables del proceso de atención y evolución del
paciente (tratamiento)
•Primer suero administrado
•Transfusiones
•Plasma
•Plaquetas
•Drogas vaso-activas
•Corticoides
Variables resultado
•Mortalidad
– a los 7 y a los 28 días.
•Estancia hospitalaria
– UCI
– Planta de hospitalización.
•Complicación respiratoria tipo SDRA
Análisis estadístico ( grupo de estadísticos ajenos al
grupo de shock)
•En el 70% de las muestras se realizarán comparaciones
univariantes de las variables de la escala entre los dos grupos
de pacientes (exitus sí o no), de la siguiente manera:
• Datos cuantitativos se utilizará el test de la t-Student
para datos independientes como prueba paramétrica y el
test de U-Mann Whitney como prueba no paramétrica,
dependiendo de la distribución de los datos.
• Datos cualitativos se utilizará el test de la Chi-cuadrado o
el test exacto de Fisher.
Análisis estadístico
•Se elegirán aquellas variables que hayan resultado
significativas o cercanas a la significación (p<0.02) para realizar
un modelo de regresión logística por pasos para ver que
variables predicen mejor la mortalidad de los pacientes.
•Estudiar si nuestro modelo obtenido discrimina bien entre
nuestros dos grupos de pacientes (los que sobreviven o
mueren), se calcularán las probabilidades predichas por el
modelo en el 30% de los pacientes reservados para la
validación, mediante un análisis de curva ROC.
Queda mucho camino por recorrer.
Seguiremos trabajando por salvar la vida del
paciente en shock en los SERVICIOS DE
URGENCIAS!!!!!
MUCHAS
www.grupodeshock.org