Transcript BACTERIEMIA

BACTERIEMIA, SEPSIS,
SHOCK SÉPTICO
Dra. Reineria Hermosilla
BCM Infectologìa
• Bacteriemia
• Shock séptico: sepsis acompañada de
hipoperfusión e hipotensión refractaria al
tratamiento con líquidos
• Sepsis: Infección grave localizada o
bacteriémica que cursa con manifestaciones
sistémicas de inflamación. ¿Septicemia?.
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica:
SRIS: causada por varios trastornos graves:
infecciones, pancreatitis, quemaduras,
traumatismos. Se asocia con la liberación hacia
el torrente sanguíneo de mediadores endógenos
de la inflamación
• Sepsis=SRIS debido a una infección
OTROS
TRAUMA
BACTERIEMIA
FUNGEMIA
INFECCION
SEPSIS
SIRS
PARASITEMIA
VIRUS
QUEMADURA
OTROS
PANCREATITIS
Bacteriemias transitorias
• Manipulaciòn quirùrgica de tejidos orales
infectados
• Manipulaciones odontològicas rutinarias
• Sondaje de tracto urinario infectado
• Incisiòn y drenaje de un absceso
• Colonizaciòn de dispositivos implantados
permanentemente: -catèteres ev,
intracardiacos-sondas uretralesdispositivos y tubos de ostomìas.
Bacteriemia
• Por Gram(-) es típicamente intermitente y oportunista
• Es importante en pacientes inmunocomprometidos
• Los sitios primarios de infección son pulmón, GU,GI,piel
de pacientes con úlceras por decubito. Intervención en
pac con protesis IV o Enf Valvular.
• Por lo tanto más común en pac. Inmunocompr. y con
enfermedades crónicas, y pueden desarrollar sepsis,
además por anaeróbios y hongos
• Bacteriemias permanentes o transitorias. Riesgo de
metástasis a meninges, cavidades serosas / Pericardio,
articulaciones)
• A endocardio sobre todo si se trata de enterococos,
estafilococos y hongos. Menos común si se trata de
Gram(-)
• La bacteriemia estáfilococica es frecuente en usuarios
de drogas ev, representando en estos pacientes una
causa importante de endocarditis, inclusive de la válvula
tricuspidea.
Síntomas y Signos
• Bacteriemia transitoria de baja intensidad
generalmente es asintomática
• Bacteriemia persistentes: presentan
signos sistémicos de infección: fiebre y
sus derivados, síntomas GI. En un
comienzo suelen presentar piel caliente y
disminución de la alerta mental. La
hipotensión puede pasar desapercibida.
SINDROME FEBRIL
• Conjunto de Síntomas y signos entre los que
destacan: MALESTAR GENERAL, MIALGIAS,
ANOREXIA Y CEFALEA holocraneana-frontal.
• EXÁMEN FÍSICO: ELEVACIÓN DE LA T°, PIEL
MÁS CALIENTE, FACIE FEBRIL ( ojos brillosos,
mejillas eritematosas), TAQUICARDIA,
TAQUIPNEA Y POSTRACIÓN. PUEDE ESTAR
SUDOROSO Y PRESENTAR ORINAS MÁS
CONCENTRADAS, diuresis disminuída, sed.
• Calofríos y piloerección, convulsiones (lactante),
náuseas (vómitos:lactante), constipación
(diarrea:lactante
• Algunos datos pueden ayudar a identificar la
causa y los microorganismos responsables
• Abdomen: via biliar y urinario—Gram(-)
• Por encima del diafragma---Gram(+)
• Se requiere estudios de Laboratorio
• Abscesos metastásicos pueden aparecer en
cualquier lugar del cuerpo y cuando son
extensos producen sig y sint característicos de
infección en el órgano afecto
• La formación de abscesos múltiples es
especialmente común B estafilocócica.
• Entre el 25 y 40 % de los pacientes con
bacteriemia persistente desarrollan inestabilidad
hemodinámica y por lo tanto constituyen casos
de shock séptico
Diagnóstico: Tinción de Gram y
Cultivos
• Pus o líquidos de todos los órganos con
potencial infección, cavidades,
articulaciones, tejidos blandos o lesiones
cutáneas
• Hemocultivos para gérmenes aerobios y
anaerobios.
• Secreciones, heridas y sitios de inserción
de catéteres
• A partir de una conferencia de consenso
celebrada en 1992, el término síndrome séptico,
pasó a ser sinónimo del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS) debido a una
infección. Por SRIS se entiende la presencia de
dos o más de las siguientes alteraciones:
• Temperatura >38 ºC o <36 ºC.
• Frecuencia cardiaca >90 por minuto.
• Taquipnea, definida por una frecuencia
respiratoria >20/ minuto, o hiperventilación,
indicada por una PCO2 <32 mmHg.
• Leucocitosis >12.000 células/mm3,
leucocitopenia <4000 células/mm3, o >10% de
neutrófilos no segmentados ("bandas") en el
recuento diferencial.
• En los casos típicos de SRIS el recuento
de leucocitos esta disminuído al principio
a <4000 y la cifra aumenta en un intervalo
de 2 a 6 hrs a > 15000, junto con las
formas inmaduras
Pronóstico y Tratamiento
• Bacteriemia transitoria por procedimientos
quirurgicos y catéteres ev o urinarios, requieren
regimen de antibióticos profilácticos para
prevenir la endocarditis en pac con enfermedad
valvular, prótesis, o inmunosupresión.
• Evolución 2 factores:
• Rapidez y eficacia con que pueda eliminarse la
fuente de infección
• Pronóstico de la enfermedad subyacente y
disfunciones sistémicas acompañantes
• Inicio de antimicrobianos empíricos
• Retiro de catéteres si procede
• Roturas de visceras, miometritis con abscesos,
gangrena intestinal o de la vesícula es
imprescindible la cirugía
• Neumonia, infección de vía biliar, urinaria, sin
abscesos ni obstrucciones, suele tenes éxito el
tto ab
• Aislamientos polimicrobianas y recurrentes,
además de falla multiorgánica, evolución
desfavorable.
• Retrasos del tto antimicrobiano y Q aumentan
mucho la mortalidad
SHOCK SEPTICO
• Cuando la bacteriemia produce cambios
de la circulación que conducen a la
reducción de la perfusión tisular
• Más frecuente por gramnegativos,
estáfilococos y meningococos
• Aparece insuficiencia circulatoria aguda
con hipotensión y fracaso multiorgánico,
pulmones, riñones e hígado. Oliguria o
anuria, confusión
Etiología
• La > bacilos Gram(-) adquiridos en el hospital
• 1/3 cocáceas Gram(+) y levaduras
• Factores predisponentes: DM, cirrosis,
leucopenias por neoplasias subyacentes o fcos
citotóxicos, Infección previa urinaria, biliar o GI;
inserción de dispositivos: y tto previo
antimicrobiano, uso de corticoides o Ventilación
mecánica
• Mas frec en RN, > 55 años, embarazadas o
pacientes inmunocomprometidos por
enfermedades subyacentes o yatrogenias
Patogenia
• Las toxinas bacterianas generadas por los gérmenes
causales, desencadenan reacciones inmunológicas
complejas: FNT, leucotrienos, lipooxigenasa, bradicinina,
histamina, serotonina, IL
• En un comienzo se produce: fiebre-,VD arterias y
arteriolas-Disminución R vascular periférica/gasto
cardiaco normal o aumentado (+tq/-GC)
• Más adelante puede caer el GC y aumentar la R
periférica, sin embargo aunque el GC esté aumentado,
se altera la perfusión capilar.-esta hipoperfusión de los
órganos afecta en particular a los riñones y el cerebro;
más adelante causa fracaso de otro (s) órganos
• En último término baja el GC apareciendo las
manifestaciones típicas del shock
• Activadores:
– LPS (gram -)
– Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)
• Estímulos celulares:
–
–
–
–
Monocito/Macrófago
PMN
Linfocitos T, B y NK
Células endoteliales
y fibroblastos
• Estímulos humorales:
– Sistema de la coagulación
– Sistema de la fibrinolisis
– Sistema de la quininas
– Sistema del complento
C3a /C5a
ENDOTOXINA
PAF
LTB4
LTC4/D4/
E4
PGS
TxA2
TNF
Radicales
libres
Elastasa
IL-1
Macrófago
Lesion celula endotelial
• Polimorfismo genético
(variación de la secuencia de ADN [1 % de la población] en intrones, exones y
regiones promotoras)
– 20 % de la población tiene un alelo del gen TNF alfa
que contiene guanina en lugar de adenosina
(posición –308). Probabilidad de muerte si shock
séptico x 3,7 veces
– Los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la
IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para
desarrollar sepsis grave
Síntomas y Signos
• Primero las manifestaciones de la bacteriemia
• Alteración del estado de alerta mental
• Hipotensión arterial, con piel y extremidades
calientes
• Taquicardia, taquipnea y oliguria
• Extremidades pálidas y frías, con cianosis
periférica y aspecto moteado son signos tardíos.
• Al progresar el cuadro, el fracaso multiorgánico
afecta a los Rñ, pulmones y al hígado y puede
aparecer CID e I Cardiaca.
Diagnóstico
• Dg diferencial: Shock hipovolémico,
cardiogénico, obstructivo ( por obstrucción
de la arteria pulmonar u otras arterias
importantes a causa de embolismo o
aneurisma aórtico disecante )
• Es un shock distributivo:
• Hiperdinámico inicial
• Hipodinámico en fases posteriores
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Mediciones hemodinámicas: catéter arterial pulmonar c
Presión venosa central
Presión de oclusión de la arteria pulmonar
ECG; anomalías inespecíficas, alt ST y otras
relacionadas con la hipotensión. Depresión ST e iT
invertida y arritmias SV y V
Hemograma: GB pueden estar disminuídos y sólo 20%
ser PMN, --junto con disminución brusca de rec. de
plaquetas a < 50.000
Ex orina ITU en pacientes con sondas permanentes
pH y Gases arteriales: Al principio hay alcalosis resp
con pCO2 bajo y pH alto para compensar la acidosis
láctica. HCO3 suele ser bajo. Conforme progresa
aparece acidosis metabólica. La I rRespiratoria precoz
conduce a hipoxemia con PO2 <70 mmHg
BUN, Creatinina aumento progresivo
• Mortalidad global de los pacientes con shock séptico: 25
al 90 %
• Hospitalización en UTI: vigilar PA sistémica, pH arterial y
venoso, gases arteriales, acido láctico, función renal,
ELP, ideal PCO2 tisular, Vasocontricción, Diuresis
permanente. PVC o Presión arterial pulmonar para
reposición de líquidos ( hasta que PVC por ej llegue a
10-12 cm de H2O) Riesgo edema pulmonar incipiente
por sobrecarga de líquidos
• O2 nasal, intubación o traqueostomía o VM
• Si presión arterial pulmonar sobrepasa 15-18 mmHg, y
el paciente sigue hipotenso se puede administrar
dopamina para elevar la PA media a por lo menos
60mmHG. Dosis máxima de dopamina 20 ug/Kg/minuto
• Manitol o furosemida SOS
• Digitálico de acción rápida SOS
• Heparina SOS
Resonancia magnética nuclear en vista sagital T1.
Se observa una gran imagen redondeada junto a la aorta
ascendente que está en contacto con el esternón, compuesta
De material trombótico y líquido sanguíneo compatible con seudoaneurisma aórtico
PUNTOS CLAVE. 1
• La fiebre es la manifestación más frecuente
manifestación sistémica de un proceso séptico.
Ocasionalmente puede presentarse
normotermia o hipotermia (anciano,
alcoholismo, uremia o fallo hepático)
• La trombopenia es la alteración de la
coagulación más frecuente. No es habitual la
presencia de CID clínica
• Se deben tomar cultivos antes del inicio de la
antibioticoterapia (si es posible)
PUNTOS CLAVE. 2
• La punción lumbar está indicada ante la
sospecha de infección del SNC. Ante un
posible retraso, iniciar antibióticos
• Las infecciones que -con más frecuenciacomprometen la vida se localizan en:
– Tracto urogenital
– Tracto respiratorio
– Tracto GI
– Piel y tejidos blandos
PUNTOS CLAVE. 3
• Los organismo habitualmente afectos en
infecciones que comprometen la vida son:
– Escherichia coli
– Klebsiella
– Enterobacter
– Pseudomonas aeruginosa
– Estafilococus aureus
– Acinetobacter baumanii
PUNTOS CLAVE. 4
• Los organismos habitualmente afectos en
la neumonía adquirida en la comunidad
que compromete la vida son:
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
– Los alcohólicos, diabéticos y ancianos
institucionalizados presentan una mayor
incidencia de neumonía bacteriana por gramnegativos
PUNTOS CLAVE. 5
• En los pacientes hospitalizados y en los
pacientes en ventilación mecánica es
frecuente la neumonía por Gram (–) . El
Staphylococcus está aumentando
• La sospecha de infección intraabdominal
requiere la pronta intervención del
cirujano. La mayor parte de las
infecciones intrabdominales son
polimicrobianas con anaerobios asociados
PUNTOS CLAVE. 6
• El Staphylococcus aureus y el Streptococcus
betahemolítico grupo A son los organismos
habituales en celulitis y abscesos cutáneos
• La infección del subcutáneo y de la fascia se
presenta en pacientes inmunocomprometidos
(diabéticos). Se debe efectuar consulta urgente
a cirugía ante la presencia de fascitis
necrotizante o gas
• En ausencia de localización específica, iniciar
antibióticos de amplio espectro en los pacientes
inmunocomprometidos o neutropénicos
PUNTOS CLAVE. 7
• Las infecciones por hongos deben
considerarse en presencia de factores
predisponentes como neoplasia,
neutropenia, terapia antibiótica, NPT,
quemadura grave, trasplante y catéter
venoso central
PUNTOS CLAVE. 8
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PRECOCIDAD terapeútica
Restaurar volemia ( absoluta o relativa )
Gasto cardiaco adecuado
Evitar la persistencia de signos de hipoperfusión:
– Clínicos ( hipotensión, conf mental, taquip)
– oliguria
– acidosis
• Monitorizar variables sensibles a la oxigenación
tisular
• rhAPC: si APACHE > 20
• Insuficiencia adrenal oculta (respondedores)