Transcript sepsis cano - Clases y Libros

Normas y Protocolos para la
Atención de las Complicaciones
Obstétricas. MINSA

Las infecciones obstétricas afectan el aparato genital
femenino y se presentan durante la gestación y/o
puerperio.

Una de las primeras causas de muerte materna en
el país.

8% de todos los partos.

La mayoría de los gérmenes se encuentran en el
tracto genital o por contaminación de la región
perianal.

Son importantes las técnicas de asepsia y antisepsia
en todo evento obstétrico (aborto, parto, cesárea,
procedimientos Qx.

La fiebre, sangrado o exudados vaginales
con mal olor y el útero que no involuciona
son los sg y sx clínicos en el puerperio.

La importancia de detectarlas radica en
que si no se administra el Tx adecuado a
tiempo, estas infecciones evolucionan y se
vuelven de localizadas a generalizadas, ya
que se propagan por vía hemática, linfática
o contigüidad.
La magnitud y la gravedad de la sepsis
están en relación directa al estado físico
e inmunológico, la virulencia de los
microorganismos y la sensibilidad de los
gérmenes a los antibióticos usados.
 Técnica adecuada de atención.
 Determinar mujeres con riesgo de
infección.
 Uso de antibióticos profilácticos.
 Terapias antibióticas con cobertura
adecuada y por el tiempo necesario.

DEFINICIÓN

Infección localizada inicialmente en el
tracto genital femenino, que aparece
como complicación postaborto o
postparto. Puede propagarse por vía
hemática, linfática o continuidad.
ETIOLOGÍA
Producida por variedad de gérmenes
patógenos potenciales y saprófitos que
existen normalmente en la flora vaginal.
 Infecciones polimicrobianas.
 Gérmenes más frecuentes:





AEROBICAS
Streptococus Alfa y
beta-hemolítico
Streptococus viridans
Staphylococus
coagulasa negativo
Escherichia coli
BACTERIAS GENITALES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
 Neisseria gonorrhoeae
 Chlamydia
trachomatis
 Mycoplasma hominis
 Gardnerella vaginalis
ANAERÓBICAS
 Peptostreptococus
 Clostridium perfringes
 Actinomyces (asociado
a DIU)
 Peptococcus
 Bacteroides fragilis*
 Prevotella*
*(productor de B-lactamasa)
FACTORES DE RIESGO






Aborto inducido en condiciones no seguras
(séptico). Buscar signos de infección o
lesión uterina vaginal o intestinal.
RPM (> 6-8 horas)
Manipulación excesiva del canal del parto
(tactos repetidos)
Inadecuada antisepsia, desinfección y
esterilización de los equipos.
Parto traumático, operación cesárea.
Trabajo de parto prolongado









Retención de restos placentarios
Desgarros no reparados del canal de parto
Extracción manual de placenta
Inadecuada asepsia o antisepsia.
Infección persistente (ej. IVU)
Cuerpo extraño en región genital
Feto muerto con membranas rotas
Parto domiciliar
Factor o condición que propicie la infección:
anemia, desnutrición, inmunodepresión,
hemorragia.
CLASIFICACIÓN
INFECCIÓN PÉLVICA LEVE
(LOCALIZADAS)
 Vulvitis
 Dehiscencia de episiorrafia
 Vaginitis
 Cervicitis
 Endometritis

LA INFECCIÓN PÉLVICA LEVE NO
TRATADA O MAL TRATADA PUEDE
EVOLUCIONAR A UNA INFECCIÓN
PÉLVICA SEVERA.
INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA













LOCALIZADA: Endomiometritis (endo y miometrio)
GENERALIZADA: Propagada por continuidad, vía
linfática o hemática.
Parametritis
Salpingitis
Ooforitis
Salpingo-ooforitis (anexitis)
Absceso pélvico
Peritonitis pélvica
Peritonitis generalizada
Abscesos intra-abdominal con septicemia
Septicemia
Tromboflebitis pélvica séptica
Shock séptico
DIAGNÓSTICO
CUADRO CLÍNICO
INFECCIÓN PÉLVICA LEVE (LOCALIZADAS)
 Se presenta 1-2 días postaborto, postparto o
postcesárea.
VULVITIS PUERPERAL
 Primeros días del puerperio.
 A nivel de los desgarros de la vulva y periné.
 Planos superficiales afectados.
 ↑Tº y dolor localizado en zona de la herida.
 Recubierta por una placa seudomembranosa
grisácea.
VAGINITIS PUERPERAL
 Excepcional
 Provocada por el olvido del tapón de
gasa que se coloca en la vagina para
facilitar la sutura de episiotomía o
desgarros.
CERVICITIS PUERPERAL
 Producto de desgarros del cuello.
 No es un proceso de gran importancia
para la puérpera.
ENDOMETRITIS
 Infección de restos ovulares y endometrio.
 No afecta miometrio.
 Infección secundaria a parto o aborto en
condiciones sépticas.
 Febrícula (>37.3 por la mañana y > 37.7
por la tarde), dolor abdominal leve,
irritabilidad abdominal, subinvolución
uterina y movilización dolorosa del cuello y
útero, loquios seropurulentos y mal
olientes.
INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA

Se presenta 3 o más días postaborto, postparto o
postcesárea.

Fiebre de ≥38.5ºC, en picos, persistente, escalofríos,
malestar general, anorexia, vómitos, dolor abdominal
severo, irritabilidad y distensión abdominal, Sg.
Rebote, subinvolución uterina, movilización dolorosa
del cuello y útero, dolor y engrosamiento en anexos
o en fondo de saco de Douglas, loquios mal olientes,
signos de pre-shock y SIRS (taquicardia, taquipnea,
hipotensión (90/60mmHg), alteración del estado
mental, distensión abdominal.
ENDOMIOMETRITIS
 Infección del endometrio y miometrio.
 Sg y sx. De infección pélvica severa.
 Puede evolucionar a Shock séptico.
 MANEJO HOSPITALARIO
PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS,
SALPINGO-OOFORITIS (ANEXITIS)





Infecciones que rebasan los límites del útero
Afectan parametrios entre ambas hojas del lig.
Ancho, lig. Útero-sacro y celulitis pelviana difusa
alrededor del útero. (PARAMETRITIS)
Trompas (SALPINGITIS)
SALPINGOOOFORITIS
Ovarios (OOFORITIS)
Sx. Y Sg. De una infección severa.

Ex. G: útero y anexos muy sensibles y
dolorosos, afectación unilateral (útero
rechazado hacia el lado opuesto al anexo
afectado, masa dolorosa e irregular separada
del útero), engrosamiento de los anexos,
fondo de saco de Douglas puede estar libres o
contener líquido libre de reacción peritoneal.

Complicación después del evento en el que se
han utilizado instrumentos contaminados o
donde se han provocado lesiones en las
estructuras pélvicas.
Puede evolucionar a:
 Absceso pélvico
 Peritonitis pélvica
 Peritonitis Abdominal Generalizada
 Absceso Intraabdominal
 Shock séptico
Dolor y distensión abdominal intensa,
fiebre en picos, persistente, escalofríos,
mal estado general
 Ex. G: útero y anexos muy sensibles y
dolorosos, engrosamiento de los anexos,
fondo de saco de Douglas puede contener
líquido purulento y estar abombado.
 Peritonitis pélvica: hay ausencia de
peristalsis, sg. Rebote más intenso,
abdomen agudo. Puede conducir a un
shock séptico.

TROMBOFLEBITIS PÉLVICA
SÉPTICA






Complicación pélvica severa
Sepsis por anaerobios
Posterior a una sepsis severa donde ya se
ha iniciado antibioticoterapia
Sx no son claros. Fiebre en picos de hasta
41ºC, malestar general, dolor en muslos,
pantorrillas y agravamiento de la sepsis.
Complicación: Embolia pulmonar séptica,
único sx. dolor intenso en tórax.
Dx difícil, por exclusión.
SHOCK SÉPTICO
Tasa de mortalidad: 40-60%
 Secundaria a sepsis severa de origen
uterino
 Disfunción orgánica severa
 Alteraciones hemodinámicas
 Alteraciones del equilibrio ácido-base
 Complicación de un aborto no seguro,
amnioitis, corioamnioitis, endometritis o
endomiometritis.


Fase inicial de vasodilatación: px. Alerta,
taquicárdica, fiebre 39ºC, hipotensa,
extremidades calientes. (FASE HIPOTENSIVA
CALIENTE)

Fase de vasoconstricción: px. Letárgica,
continua taquicárdica e hipotensa, Tº <35ºC y
extremidades pálidas y frías. (FASE
HIPOTENSIVA FRÍA)

La hipotensión no está en relación con la
magnitud de la pérdida sanguínea, Fiebre
≥38.5ºC, Leucocitos generalmente elevados,
con predominio de células inmaduras (en
bandas).

Mal estado general, estado de consciencia
conservado o agitada, ansiosa, confusa,
náuseas y vómitos, palidez de mucosa y
tegumentos, hipotensión (<90/60, ó
imperceptible). FC >110 x min, FR >30 x min.

Abdomen: Dolor intenso agudo, distensión,
rigidez, sg. Rebote, peristalsis disminuida.

Ginecológico: útero subinvolucionado, anexos,
útero y cuello dolorosos, loquios mal olientes y
sanguinolento por vía vaginal.

FASE DE SHOCK IRRECERSIBLE:
Disfunción multiorgánica (metabólica y
multisistémica): Insuf. Renal, hepática,
alteraciones ácido-base, CID, hemólisis
en infección no controlada, reducción de
perfusión de tejidos, aumento de
hipoxia, acidosis, oliguria, anuria, Sd.
Distress respiratorio agudo, IC, colapso
respiratorio y coma.
SEÑALES DE PELIGRO DE SEPSIS
SEVERA Y SHOCK SÉPTICO









Cuando la paciente tiene sg. y sx. de infección
severa, debe procederse de inmediato a tratarla,
para evitar su evolución a shock séptico.
Hipotensión
Estado de la conciencia alterado (agitación u
obnubilación)
Fiebre
Distensión abdominal
Abdomen rígido o en tabla
Útero subinvolucionado o en tabla
Dolor uterino intenso
Loquios mal olientes, purulentos o achocolatados
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS










BHC
Creatinina, nitrógeno de urea, glucemia
Pruebas de coagulación, tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina, recuento de
plaquetas.
Pruebas hepáticas
Examen general de orina y urocultivo
Grupo y Rh
Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o foco
séptico
Hemocultivo
Radiografía simple de abdomen y de tórax (de pie)
Ultrasonografía abdominal y pélvica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL










Ingurgitación mamaria
Mastitis, absceso mamario
Malaria
Dengue
Cistitis
Pielonefritis aguda
Apendicitis Aguda
Tifoidea
Neumonía
Hepatitis
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
 Cumplir normas de bioseguridad,
técnicas de asepsia y antisepsia en la
atención del aborto, parto, cesárea y
procedimientos quirúrgicos.
 Limitar los tactos, la manipulación y
minimizar el trauma de tejidos durante la
práctica de procedimientos.
Utilizar antibióticos profilácticos
en los siguientes casos:
Indicaciones
Procedimientos quirúrgicos
mayores
Condiciones
En cesárea aplicarla al
momento de pinzar el cordón
umbilical y en otras cirugías
al momento de la inducción
anestésica. Cirugías
prolongadas, administra
segunda dosis, con intervalos
de 2 horas.
Tipo de antibiótico
Cefazolina 1 gr. IV dosis única
MEDIDAS GENERALES






EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Identifique y refiera a la mujer que presente signos
de peligro de sepsis puerperal y garantizar su
atención inmediata en la unidad de salud mas
cercana.
Canalice una via intravenosa con 1000 ml de
solución salina normal
Aplique dosis inicial de antibióticos (penicilina
cristalina 2 millones UI más gentamicina 160 mg IV)
Aplique dosis de dT según esquema de vacunación
Refiera de inmediato a una unidad hospitalaria con
capacidad resolutiva
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
(COE COMPLETO)
Nada por vía oral
 Mantener vías aéreas permeables
 Administra oxígeno, para mantener una
adecuada oxigenación tisular
 Mediadas de soporte: Noradrenalina 0.5 a
30 microgramos intravenosa por minuto
hasta que la presión sistólica sea no menor
a 90 mmhg. Con este nivel de presión
iniciar dopamina a 5-20 microgramos por
minuto y suspender noradrenalina.







Control de signos vitales cada 30 minutos en
búsqueda de cambios que alerten hacia la aparición
de shock séptico
Monitoreo y cuidado de la función orgánica (riñón,
cerebro, corazón)
Tome desde un inicio las muestras para hemocultivo
y de secreciones cervicales y/o herida quirúrgica
para cultivo
Iniciar de inmediato terapia antimicrobiana y
restitución de líquidos intravenosos
Rápido y efectivo tratamiento de la infección, que
incluye la identificación y remoción del foco séptico
Aplique dosis de dT según esquema de vacunación
INFECCIÓN PÉLVICA LEVE
VULVITIS, VAGIITIS, CERVICITIS
PUERPERAL
 Limpieza local
 Cremas vaginales antibióticas locales
de amplio espectro
 Retiro de cuerpo extraño
 Cuando hay abertura local de tejido,
dejar cicatrizar por 2da intención.
ENDOMETRITIS
Dosis Inicial: Amplicilina 2gr IV ó Penicilina
Cristalina 4millones UI , IV
 Dosis de mantenimiento: Ampicilina 1gr ó
Penicilina Cristalina 2millones UI, IV, c/46hrs
 Agregar: Gentamicina 160mg, IV, ID.
 Anaerobios: Metronidazol. Carga: 1gr, IV.
Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Ó
Clindamicina 900mg IV, c/8hrs, ó
Cloranfenicol 1gr, IV, c/6hr

Al remitir Sx. Pasar a tx. VO hasta
completar 7 días con Genta IM y
Amoxicilina 1gr, VO, c/6hr
 Realizar AMEU de preferencia, sino se
dispone realizar LUI para evacuar útero
y eliminar tejido endometrial séptico,
después de 6-8hrs de iniciada la
antibioticoterapia

CONDICIONES PARA PRACTICAR
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL
EN CASO SÉPTICO
 Después de 6-8hrs de iniciada la
antibioticoterapia
 Px. estabilizada hemodinámicamente
 Si a las 72 hrs de iniciada la
antibioticoterapia, no cede el cuadro o
se agrava, manejar como
endomiometritis.
PROFILAXIS ANTICOAGULANTE
 Casos Qx. Sépticos, administrar
profiláctico. SC. 2-3 hrs antes de la
cirugía.
 Enoxaparin (Lovenox): 40mg, SC, ID x 7
días.
 Nodroparin calcium (fraxiparina) 2850
Uds x 7 dias.
INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA
ENDOMIOMETRITIS
 MANEJO MÉDICO:
 Estabilizar hemodinámicamente. Canalizar con bránula Nº 16.
Hidratar con SSN 0.9%.
 Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco séptico
 Antibioticoterapia
 Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV ó Penicilina Cristalina 8millones
UI , IV
 Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr ó Penicilina Cristalina
4millones UI, IV, c/4hrs
 Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs ó Ceftriaxona 1gr. IV, ID.
 Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg,
IV, c/8hrs. Por 7-10 días. Puede sustituirse por Clindamicina
900mg IV, c/6hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/8hr






MANEJO QUIRÚRGICO:
Realizarlo después de 6-8hrs de iniciada la
antibioticoterapia y estabilizada
hemodinámicamente.
LUI para evacuar útero y eliminar tejido endometrial
séptico.
Si después de 24-48 hrs de ATB + LUI persisten los
sx y sg, se debe cambiar ATB en dependencia del
resultado de los cultivos y hemocultivos realizados.
Eliminar el foco séptico (LAE- Histerectomía total
abdominal)
Si la evolución con ATB +LUI es satisfactoria,
Mantener esquema ATB x 10 días.









PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS,
SALPINGO-OOFORITIS
Estabilizar hemodinámicamente. Canalizar con bránula
Nº 16. Hidratar con SSN 0.9%.
Ex. De lab incluyendo Hemocultivo y cultivo de exudados
vaginales o del foco séptico
Antibioticoterapia
US abdominal y pélvico
Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV ó Penicilina Cristalina
8millones UI , IV
Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr. IV. C/3hrs. Ó
Penicilina Cristalina 4millones UI, IV, c/4hrs
Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs ó Ceftriaxona 1gr.
IV, ID.
Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento:
500mg, IV, c/8hrs. Por 7-10 días. Puede sustituirse por
Clindamicina 900mg IV, c/6hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV,
c/8hr
MANEJO QUIRÚRGICO:
 LAE: hiterectomia total
abdominal+salpingo-ooforectomía
bilateral y si es posible ambas hojas del
ligamento ancho y parametrios, hasta
llegar a la pared pélvica, dejando la
menos cantidad de tejido séptico
posible.


ABSCESO PÉLVICO, PERITONITIS PÉLVICA,
PERITONITIS GENERALIZADA, ABSCESO INTRAABDOMINAL CON SEPTICEMIA ASOCIADA

MANEJO MEDICO: Igual al de la Anexitis.
MANEJO QUIRÚRGICO: Mismo procedimiento que el
anterior.
Explorar y reparar lesiones en órganos vecinos.
Drenaje de abscesos interasas y subdiafragmáticos
Lavado peritoneal y de asas intestinales con SSN
Dejar drenos en espacios subdiafragmáticos,
paravertebrales, de abdomen y de lecho qx.
Dejar abierta parcialmente la vagina con dreno, dejar
abierta piel y TCS para drenaje y evitar formación de
absceso. Colocar puntos de retención.






TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA
 ATB igual que para anexitis.
 Profilaxis anticoagulante para disminuir
la posibilidad de embolismo pulmonar.










SHOCK SÉPTICO
Manejo en UCI
Monitoreo del estado de consciencia
Ex. De Lab, cultivos, hemocultivos
US abdomino-pélvico,
Rx tórax y abdomen de pie y acostada
SNG
Sonda Foley N.18
Hidratar con SSN y valorar si el shock no es
refractario a líquidos IV a fin de administrar
vasopresores. Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos
x min hasta que la PAS sea no menor de 90mmHg.
Con este nivel de PA se inicia Dopamina 5-20mcg x
minuto y se omite la noradrenalina.








Colocar catéter para medición de presión venosa
central
Oxígeno a 6 litros por catéter nasal o soporte
ventilatorio mecánico
Antibioticoterapia: utilizar antibióticos igual que en la
parametritis o salpingooforitis (anexitis)
MANEJO QUIRÚRGICO
Igual que el absceso pélvico, peritonitis pélvica,
peritonitis generalizada, abscesos intrabdominales
con septicemia asociada
Previo a la intervención quirúrgica, la paciente debe
de estar hermodinámicamente estable e iniciada la
antibioticoterapia 6 a 8 horas antes
La magnitud del procedimiento quirúrgico va a
depender del foco séptico, su extensión y los
órganos afectados.
Profilaxis de tromboembolismo: Fraxiparina












COMPLICACIONES
Embolia pulmonar séptica
Shock séptico
Sepsis severa
Lesión de estructuras y órganos vecinos
Peritonitis generalizada
Coagulación intravascular diseminada
Falla metabólica y multisistemica
Absceso pélvico
Trombosis venosa profunda
Embolia pulmonar
Muerte
SECUELAS DE LA SEPSIS
 Infertilidad
 Otras derivadas dela cirugía de urgencia
(infecciones crónicas, mutilaciones,
fistulas, etc)













CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Presencia de fiebre de 39 a 40 grados centígrados
Escalofríos
Expulsión de loquios achocolatados o fétidos
Dolor abdominal pélvico
Taquicardia
Presencia de un tumor blando doloroso en el borde
uterino
Loquios purulentos
Vómitos, meteorismo
Dolor torácico
Dolor en miembros inferiores
Disnea y postración
CRITERIOS DE REFERENCIA
 Carencia de unidad de cuidados
intensivos
 Carencia de recursos humanos y
materiales necesarios para dar
respuesta a la demanda de atención
 Agravamiento del caso

CONTROL Y SEGUIMIENTO
 Referencia a la unidad de salud
correspondiente
 Referencia a las subespecialidades
 Tratamiento dietético adecuado
 Consejería higiénica sanitaria
 Continuar con la medicación del hospital
 Reposo moderado








CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de fiebre al menos 48 horas
antes del alta
Estado general conservado
Herida quirúrgica sana
Ausencia de expulsión de exudados fétidos
o purulentos
Biometría hemática dentro de parámetros
normales
 Gracias
por su atención