Transcript SEPSIS Aproximación diagnóstica y tratamiento desde

SEPSIS
Aproximación
diagnóstica y
tratamiento desde
Urgencias
2007
2002
Documento
de Consenso
Surviving
Sepsis
Campaign
SEMES-SEMICYUC:
Detección precoz del paciente
Recomendaciones
séptico del manejo
diagnóstico
Tratamientoterapéutico
inmediato
inicial
y multidisciplinario
durante
los 60 primeros de
la sepsis
grave en los
minutos
servicios de Urgencias
Hospitalarios
SEPSIS: ¿ de qué hablamos?
Sindrome séptico: proceso infeccioso + hipoperfusión tisular
Frente a una infección el organismo se defiende
En CONDICIONES FISIOLOGICAS
Un FALLO DEL CONTROL
los sistemas inmune y
neuroendocrino
de los mecanismos inflamatorios
conduce a una
establecen un CONTROL
SOBRE EXPRESION DE LA
RESPUESTA INFLAMATORIA
sobre los fenómenos inflamatorios
RESPUESTA
INFLAMATORIA
LOCALIZADA
DAÑO TISULAR
SEPSIS
SHOCK SÉPTICO
FRACASO
MULTIORGÁNICO
ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA.
SE CONSIDERA PATOLOGÍA EMERGENTE.
•200-300 casos / 100.000 habitantes cada año.
•Incremento del 9 % anual.
•2/3 son pacientes hospitalizados por otras causas.
2 % de los pacientes de planta
75 % de los pacientes en UCI
•Envejecimiento
•Enfermedades crónicas
Se atribuye a
•SIDA e inmunodepresión
•Uso generalizado de ATB,
corticoides, dispositivos
intravasculares, VM…
EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
HOSPITALARIO…
10 % - 15 % de las consultas se deben a causas infecciosas
5% - 10% cumplen criterios de sepsis
85.000 pacientes cada año son atendidos en
servicios de urgencias con este diagnostico
EN EL HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA EN UN
PERIODO DE 12 MESES…
Se han codificado en el PCH un total de 10 casos
¿infradiagnosticado?
ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA.
ES UNA PATOLOGÍA EMERGENTE.
Varones
Mayor incidencia
7º década de la vida
• Edad avanzada (> 65)
•Inmunosupresión
Factores de
riesgo
•Bacteriemia
•Neumonía adquirida en
la comunidad
Otros: raza, época del año, susceptibilidad genética…
Definiciones: INFECCION Y BACTERIEMIA
INFECCIÓN
Presencia y multiplicación de un microorganismo en
los tejidos del huesped.
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia
de dichos microorganismos
Presencia de bacterias viables en la sangre
BACTERIEMIA
- transitoria
- sostenida
- intermitente
Para el desarrollo de la sepsis no es indispensable que exista
invasión del torrente sanguineo
Definiciones:
S.R.I.S.OYDETECTADA
SEPSIS
INFECCION
DOCUMENTADA
1. Tª > 38’5 º C o < 35 º C
2. FC > 90 lpm
SÍNDROME DE
RESPUESTA
SEPSIS
INFLAMATORIA
SISTÉMICA (SRIS)
3. FR > 20 rpm o PaCO2 < 32
mmHg
4. LEUCOS > 12000/mm3 o <
4000/mm3 o >10% de formas
inmaduras
Se considera consecuencia de una disregulación de la respuesta inflamatoria
Se desencadena por multitud de
procesos patológicos, por ejemplo:
-Pancreatitis
-Vasculitis
¿-TEPinfecciones ?
-Quemaduras, cirugía…
Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica
(SRIS)
+
Infección documentada o
sospechada
SEPSIS
+
Al menos un dato de disfunción orgánica
1.
Áreas de piel moteada
2.
Tiempo de relleno capilar > 3 sg
3.
Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal.
4.
Lactato > 2 mmol/l
5.
Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG
6.
Plaquetas < 100000 /ml o CID
7.
Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA)
SEPSIS GRAVE
CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE
1. Áreas de piel moteada
2. Tiempo de relleno capilar > 3 sg
3. Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad
de terapia sustitutiva renal.
4. Lactato > 2 mmol/l
5. Disminución de nivel de consciencia
normal o alteraciones en EEG
6. Plaquetas < 100000 /ml o CID
7. Síndrome de Distress Respiratoro del
Adulto.(SDRA)
Se debe cumplir al menos uno para considerar el diagnóstico
Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica
(SRIS)
Infección documentada o
sospechada
SEPSIS
+
HIPOTENSIÓN
Presión Arterial Sistólica < 90 mm Hg
o
Reducción > 40 mmHg con respecto a valores basales
sin otras causas de hipotensión.
HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS
Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica
(SRIS)
Infección documentada o
sospechada
SEPSIS
+
CRITERIOS DE GRAVEDAD
(hipoperfusión tisular)
+
HIPOTENSIÓN
TAM < 60 mmHg o TAM < 80 mmHg en HTA
TAS < 90 mmHg
Reducción > 40 mm Hg
QUE NO MEJORAN CON ADECUADO
APORTE DE FLUIDOS
REQUIRIENDO AGENTES
INOTRÓPICOS O VASOPRESORES
SHOCK SÉPTICO
20-30 ml / kg
de expansores
de volumen
40-60 ml / kg
de cristaloides
SINDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICO
Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos,
donde la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención
terapéutica. Suele ser secuencial implicando a órganos/sistemas.
•PaO2/FiO2 < 200
Respiratorio.
SDRA.
•Infiltrados bilaterales difusos
•Ausencia de fallo cardíaco
Creatinina > 2 mg/dl
Renal. IRA.
Oliguria (<0’5ml/kg/h en 1-2 horas)
Cardiovascular.
Hipoperfusión.
Acidosis láctica
Hematológico.
Trombopenia < 100.000.
TTPA prolongado.
Hepático.
Transaminasas, Bilirrubina
Neurológico
Alteracion de conciencia, ECG<14
Tª > 38 º o < 36 º
FC > 90
FR > 20 o PaCO2 < 32
Leucos >12000 o < 4000
INFECCION DOCUMENTADA/
DETECTADA
SEPSIS
Constituyen un “continium” en el que la gravedad y el pronóstico empeoran
a medida que avanza.
SEPSIS
GRAVE
SHOCK
SÉPTICO
FMO
ETIOLOGÍA .
MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS
INTRAHOSPITALARIO,
EXTRAHOSPITALARIO
“ALTA RECIENTE”
OTROS
E.coli
S.aureus
sensible a meticilina
S.pneumoniae
K.pneumoniae
P.mirabilis
P.aeruginosa
S.aureus
BGN
Clostridium
N.Meningitidis
Chlamidias
Virus
Hongos
resistente a meticilina
S.epidermidis
Enterococos
P.aeruginosa
Enterobacterias
Cándida spp
Protozoos
La bacteriemia no es condición indispensable para el desarrollo de la sepsis.
ETIOLOGÍA: MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS
FOCO
FACTORES PREDISPONENETES
M.O. HABITUALES
RESPIRATORIO
(47%-50%)
EPOC, INTUBACIÓN,
ALTS
DEGLUCIÓN, ETILISMO, BAJO
NIVEL DE CONCIENCIA
S.pneumoniae, H.influenzae,
Estreptococos, E.coli, B.fragilis,
K.pneumoniae, Pseudomonas,
Enterococo, S.aureus
URINARIO
(22%-25%)
ANCIANOS, DIABÉTICOS,
LITIASIS, SONDAJE
E.coli, otros Gram negativos
(K.pneumoniae, Proteus,
Pseudomona) Enterococo,
S.aureus
ABDOMINAL
(12%-16%)
CIRROSIS, PATOLOGÍA BILIAR,
CIRUGÍA ABDOMINAL,
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Polimicrobiana, aerobios y
anaerobios (E.coli, Proteus,
B.fragilis, K.pneumoniae,
Pseudomonas, Enterococo,
S.aureus)
S.aureus, S.epidermidis,
Pseudomonas, Acinetobacter,
Serratia
DISPOSITIVOS
INTRAVASCULARES
PARTES BLANDAS
ULCERAS DE DECÚBITO,
QUEMADURAS, CDVP
Gram positivos y Enterobacterias,
anaerobios, polimicrobiana
ESTUDIO EPINE 2008: LOS 10 GÉRMENES MÁS FRECUENTES EN SANGRE
MICROORGANISMO
S.epidermidis
S.coagulasa E.Coli
Otros staphylococcus
S.aureus
P.Aeruginosa
E.Faecalis
K.Pneumoniae
SARM
C.albicans
NOSOCOMIAL
COMUNITARIO
17 %
11’9 %
9’8 %
7’2 %
6’6 %
5’5 %
4’5 %
4%
3’4 %
3’3 %
7’4 %
5’5 %
27’4 %
3’4 %
8’1 %
4%
3’1 %
3’3 %
3’1 %
0’5 %
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
El diagnóstico de la sepsis es dificil.
Es necesario elevar el índice de sospecha.
Podemos utilizar herramientas que nos ayuden a definirla.
Anamnesis
-Descartar otras causas de SRIS
-Factores debilitantes/predisponentes
-Búsqueda de un posible foco
-Detectar a los pacientes con riesgo de evolucionar a hipotensión 
sepsis  shock séptico
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Ausencia de un cuadro clínico específico
Superposición de sintomas y signos. ¿ SRIS ? ¿ DE BASE ? ¿ INFECCIOSO ?
LESIONES
Sígnos
y síntomasCUTÁNEAS
habituales
Eritrodermia  Gram positivos
Exantemas purpúricos
Meningococo,estreptococo,
Fiebre (hipotermia)
Haemophylus
Hipotensión / Taquicardia
Lesiones necrotizantes, bullas  Bacilos gram negativos
Oliguria
Ectima gangrenoso  Pseudomonas
Palidez y frialdad cutánea
Exantemas morbiliformes
Alteración del nivel de consciencia
Exantemas urticariales
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros generales de SEPSIS
Tº > 38,3 º C o < 36 º C
FC > 90 lpm
FR > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
Alteración aguda del estado mental
Aparición de edemas o balance hídrico positivo > 20 ml/kg en 24 h
Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4000 mmHg
Hiperglucemia > 120 mg/dl
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros HEMODINÁMICOS
-Hipotensión arterial ( TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg, o
disminución > 40 mmHg en adultos )
+
-Índice cardíaco elevado > 3’5 L/min/m2
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros de DISFUNCIÓN ORGÁNICA
-Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
-Oliguria ( < 0,5 ml/kg/hora, durante al menos 2 horas )
-Incremento de creatinina > 0,5 mg/dl o valor de > 2 mg/dl
-Alteraciones de la coagulación (INR > 1’5 o TTPA > 60 sg)
-Trombocitopenia < 100.000/ mm3
-Ileo (ausencia de ruidos hidroaéreos)
-Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Proteina C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT)
Parámetros
INFLAMATORIOS
Niveles altos orientan
a infección
sistémica grave de origen
bacteriana, en lugar de cuadro viral o inflamatorio.
Se utilizan tambien como
marcadores
de gravedad
Leucocitosis
> 12.000
Utilidad demostrada enLeucopenia
sospecha de
sepsis.
< 4.000
•PCRDesviación
> 60 mg/L,izquierda
PCT > 2 ng/mL
compatible
= infección
con > +
10cuadro
% de formas
inmaduras
bacteriana
PCR > 2 DS sobre valor normal
•PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 ng/mL = probabilidad de sepsis < 2%
Pro Calcitonina plasmática > 2 DS sobre el valor normal
Procalcitonina (PCT) se considera el marcador mas específico y
precoz
En un futuro se añadirán otros biomarcadores
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros de HIPOPERFUSIÓN TISULAR
Lactato > 2 mmol/l
Disminución del relleno capilar
Livideces
COMPLICACIONES DE LA SEPSIS
Respiratorias
Cardiovasculares
Digestivas
SDRA
Shock distributivo
HDA
Isquemia intestinal
Pancreatitis
Colecistitis
Insuficiencia hepatica
Metabólicas
Hematológicas
Acidosis
Metabólicas
CID
Plaquetopenia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLÍNICO
Laboratorio
Pruebas de imagen
•Bioquimica
•Rx tórax
•iones, urea,creatinina
• GPT, GOT, bilirrubina
•lactato
•PCR
•Pro Calcitonina (PCT)
•Hemograma
•recuento y fórmula leucocitaria
•Coagulación
• plaquetas,TPTA, Dímero D, fibrina
•Gasometría arterial
•Sistemático de orina
Otras
•Electrocardiograma
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO
MICROBIOLÓGICO
Microbiología
•Hemocultivos
•Urocultivos
•Cultivos de esputo,
•Cultivo de LCR,
•Cultivo de material purulento de heridas
•Cultivo de punta del cateter,
•Cultivo de líquido pleural,
•Serologías en orina
MANEJO TERAPÉUTICO DE LA SEPSIS EN S.U.H.
El tratamiento enérgico e inmediato de la sepsis en las 3 – 6 primeras horas
de su llegada al S.U.H. se basa en 3 pilares
1. Medidas generales de estabilización hemodinámica y soporte
2. Medidas antimicrobianas con antibioterapia empírica
3. Medidas específicas para resolución de focos o factores mantenedores de
la infeccion.
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA
EMPÍRICA
Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco desconocido”
FOCO
DESCONOCIDO
EXTRA
HOSPITALARIO
IMIPENEM
FOCO
DESCONOCIDO
INTRA
HOSPITALARIO
MEROPENEM
1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v.
(PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h )
+ AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia
+/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v.
Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v
1 – 2 g/8h i.v.
+ AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia
+ VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.
Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20
mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA
EMPÍRICA
Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”
RESPIRATORIO
CEFALOSPORINA DE
ABDOMINAL
CARBAPENEM
FOCO
UROLÓGICO
CEFALOSPORINA 3ª-4ª
3ª-4ª GENERACIÓN
+ QUINOLONA RESPIRATORIA
o PIPERACILINA-TAZOBACTAM
CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN + METRONIDAZOL
 AZTREONAM + METRONIDAZOL
GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO
PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO
CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA
EMPÍRICA
Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”
IMPETIGO Y
CELULITIS
CEFAZOLINA
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO,

CLINDAMICINA
HERIDA QX NO
ABDOMINAL
CEFAZOLINA
HERIDA QX
(ABDOMEN Y
GU)
CARBAPENEM
SARM
GLUCOPÉPTIDO,

CLOXACILINA
+ CLINDAMICINA
PIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA
LINEZOLID,
COTRIMOXAZOL
FASCITIS
NECROTIZANTE
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
+/- CIPROFLOXACINO
CARBAPENEM + CLINDAMICINA +/- CIPROFLOXACINO
MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA RESOLUCIÓN DE FOCOS O
FACTORES MANTENEDORES DE LA INFECCIÓN
1. Drenajes y desbridamientos quirúrgicos de los posibles
focos sépticos
•
abscesos
•
tejido necrótico,
•
perforación de víscera hueca
2. Retirada inmediata de dispositivos intravasculares caso de
sospecha de infección originada los mismos
SOPORTE HEMODINÁMICO
La HIPOTENSIÓN es el parámetro que da la alarma,
pero SU AUSENCIA NO DESCARTA la presencia de
SEPSIS GRAVE.
La SvcO2 ha demostrado utilidad clínica para la
corrección de HIPOXIA TISULAR
Objetivo del soporte hemodinámico :
impedir la HIPOXIA TISULAR
1. Re-establecimiento de la TA
2. Normalizacion de SvcO2
Administración de
volumen
Aminas
vasoactivas
Dobutamina
¿ se trata de una sepsis grave – shock séptico ?
Administración de volumen
1. DESCARTAR PÉRDIDAS DE VOLUMEN ( líquidas o hemorrágicas )
2. En presencia de hipoTA se administran 20 ml/kg ( 500 – 1000 ml ) de
cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 15 minutos. Se puede repetir la
carga de volumen en función de la respuesta y factores como la reserva
cardíaca.
3. Establecer vía central o drum lo más proximal posible si se prevee
necesidad de tratamiento con vasopresores
4. No se recomienda empleo de soluciones de albúmina humana
5. Si tras la administración de 2 – 3 litros de cristaloides o 1 - 1,5 litros de
coloides, con PVC > 8 mmHg, y persiste TAM < 65 mmHg, se deben
asociar vasopresores
Aminas vasoactivas
Noradrenalina. Dosis inicial 0,04 mgr/kg/min.
Dopamina. Dosis inicial 5 mgr/kg/min.
Su administración conjunta tiene el efecto diurético de la dopamina y
vasopresor general de la noradrenalina, manteniéndose un efecto inotropico
positivo.
Se puede iniciar en fases precoces de la expansión de volumen ( antes que
PVC sea > 8 mmHg ) en caso de hipotensión grave ( TAS < 70 mmHg o TAM <
50 mmHg )
Una vez conseguida PVC > 8 mmHg y TAM > 65 mmHg, si la SvcO2 < 70% o
el lactato sérico > 3 mmol/l o persisten otros signos de hipoperfusión tisular
podrá considerarse iniciar la perfusión de dobutamina asociada a las aminas
vasopresoras.
Dobutamina
Dosis inicial: 2 mgr/kg/min
Emplear cuando, una vez conseguida PVC > 8 mm Hg, persistan…
TAM < 65 mmHg o
Svc < 70% o
Lactato > 3 mmol/l o
Signos de hipoperfusión
Indice cardíaco < 2’5 l/min
Otras medidas
Oxigenación
Bicarbonato
Glucocorticoides
En las primeras 24 horas ademas…
Corticoides
Proteina C activada
Control estricto de glucemia
Características de la sepsis con implicación pronóstica
hospedador
Ausencia de fiebre
Leucopenia
enfermedad de base
SIDA
Insuficiencia hepática
Cirrosis
Cáncer
Alcoholismo
edad avanzada
Malnutrición,
Colonización por gérmenes multirresistentes,
Dispositivos invasivos,
Comorbilidad,
Inmunodepresión
…
foco de infección
Foco urinario < mortalidad
Foco respiratorio y abdominal > mortalidad
gérmen
Infección nosocomial > gravedad
Infeccion comunitaria < gravedad
Bibliografia
Manual de Urgencias de Complejo Hospitalario Toledo, edicion 2005, capitulo 69,
pag. 609 a 619
Manual de Diagnostico y Terapéutica Médica 12 de Octubre, 4º edicion, capitulo
32, pag.369 a 375
Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC. Recomendaciones del manejo
diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los
SUH.Emergencias 2007;19;260-272
Harrison on line, cap. 265. Septicemia grave y choque séptico.
Medicine on line 2006; 9 (49); 3211-3218 Sepsis y Shock séptico
Up to Date. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome:
Definitions, epidemiology and prognosis.
CASOS
CLÍNICOS
Caso clínico nº 1
Varón de 27 años, que acude por fiebre
con escalofrios y tiritona.
ANTECEDENTES PERSONALES
Sin interés
ENFERMEDAD ACTUAL
Dificil de historiar pues está afectado por la fiebre y vomita constantemente.
Según el acompañante, fiebre de 39º - 40º desde hace 24 horas, acompañado de
vómitos alimenticios, sin cefalea ni fotofobia.
No clínica de infección respiratoria ni de otro origen.
El acompañante refiere tambien que en días previos se queja de molestias al orinar
EXPLORACION GENERAL
TA: 120/70 FC:190 x’ Tº: 40º C FR: 30 rpm. SatO2: 98%
Consciente,
desorientado, agitado. Sudoroso, bien perfundido.
No signos meníngeos. No lesiones cutáneas.
AP: normal AC: tonos taquicárdicos rítmicos a 190 x’ Abdomen: normal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica:
Bioquímica normal. Hemograma: Leucos 8.200, N 80%
Sistemático de orina: Leucocitos 100, Nitritos positivos, Hematies 250
Rx tórax:
no condensación
Se cursan hemocultivos y urocultivos.
¿cuáles son los signos de alarma
en este paciente?
a) Fiebre 40 º C
b) Taquicardia 190
c) Neutrofilia
d) Alteración del nivel de conciencia
e) Taquipnea
Tª 40 º C ¿ tratamos la fiebre ?
a)
b)
Sí, por supuesto, lo principal en este
cuadro es bajar la fiebre alta, con ello
mejoraríamos el cuadro de
desorientación.
No es estrictamente necesario. Lo
fundamental es el tratamiento antibiótico
para hacer frente a la infección.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Perfalgan 1 gr i.v.
Enantyum 1 gr i.v.
Nolotil 1 amp i.v.
Medidas físicas para bajar la fiebre
¿ antibiótico?
Sí, pero… ¿cuál?
¿cuál sospecha que puede ser el
foco infeccioso?
a)
b)
c)
d)
e)
Respiratorio
Urinario
Neurológico
Abdominal
Cutáneo
¿ foco meningeo?
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC craneal: normal
Punción Lumbar
LCR: hematíes 37,
no se observan leucocitos,
glucosa 76
NO
INFECCIOSO
Si foco urinario ¿ qué antibiótico ?
a) Amoxicilina clavulánico 1 gr i.v.
b) Norfloxacino 400 mg i.v.
FOCO UROLÓGICO
c) Gentamicina 1 gr i.v
 CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO
 Cefotaxima
PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA
+/- AMINOGLUCÓSIDO
d)
2 gr i.v.
 CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO
e) Imipenem 1 gr i.v. + Gentamicina 1 gr i.v
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Cefotaxima 2 gr i.v.
EVOLUCIÓN
Permanece muy agitado y desorientado. Frío y sudoroso.
TA 70/40. Diuresis 50 c.c. en la primera hora.
¿ Cómo se llama el estado en que se
encuentra este paciente ?
a) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
b) Hipotensión inducida por sepsis.
c) Sepsis grave
d) Shock séptico
e) Sindrome de Fracaso Multiorgánico
Shock séptico: ¿ qué hacemos ?
a)
b)
c)
d)
e)
Salir corriendo a buscar al adjunto
Repetir analítica, EKG y volver a valorar
SF 20 ml/kg
Noradrenalina
Dopamina
EVOLUCIÓN
Persiste agitación e hipotensión tras SF 2500 c.c.
¿ Qué hacemos ?
a) Llamamos a la UVI de Donostia para pedir
socorro
b) Suero Glucosalino 2500 c.c.
c) Suero Fisiológico 3000 c.c.
d) Noradrenalina
e) Dopamina
Se inicia perfusión con dopamina y se habla con UCI de hospital donostia para
traslado.
Caso clínico nº 2
Varon de 56 años que acude por síncope
o lipotimia.
ANTECEDENTES PERSONALES
Alérgico al voltarén y penicilina no confirmadas
En tratamiento con Pariet y bicarbonato por epigastralgias
ENFERMEDAD ACTUAL
Odinofagia de 1 semana de evolución
Hoy empeoramiento del estado general, cefalea y episodios
sincopales
EXPLORACIÓN GENERAL
Tº: 38 º C FC: 126 SatO2: 94 % TA: 97/65
BEG, consciente y orientado, eupneico, bien perfundido
AC: sin hallazgos
AP: sin hallazgos
Abdomen: sin hallazgos, excepto PPRI positiva
EE: sin hallazgos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica:
Bioquimica: Creatinina 1’7 Urea 80 Na 129
Hemograma: Leucocitos 27000, 76%N, 9% cayados.
Sistemático de orina: 100 leucos, nitritos +
Rx tórax: sin alteraciones
Test de exudado faringeo: Streptotest positivo
¿ cuál/cuáles son los signos de
alarma en este paciente ?
a)
b)
c)
d)
e)
Tº 38 º C
FC 126
Sat O2 90 %
Frecuencia Respiratoria 30
TA 97/65
¿ cómo se llama el estado en el
que se encuentra este paciente ?
a)
b)
c)
d)
e)
Shock séptico
Sepsis grave
Sindrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica
Hipotensión inducida por sepsis
Fallo multiorgánico
¿ cuál es la medida terapéutica
más urgente a instaurar ?
a)
b)
c)
d)
e)
Perfalgan 1 gr e.v.
O2 con VMK al 31 %
SF a 20 ml/kg
Antibioterapia
Noradrenalina / Dopamina
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Paracetamol 1 gr e.v.
Nolotil 1 ampolla e.v.
SF 1500 c.c.
O2 con VMK al 31 %
¿ antibiótico?
Sí, pero… ¿cuál?
¿ cuál puede ser el foco ?
a) ¿ Neumónico/ Amigdalar
Abdominal
c) ¿ Urológico ?
d) Desconocido
e) Cutáneo
b)
?
Si foco desconocido ¿ qué
antibiótico ?
a)
b)
c)
d)
e)
Ciprofloxacino 400 mg i.v.
Cefalosporina 2 gr i.v.
Amikacina 2 gr i.v.
Imipenem 2 gr i.v.
Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Imipenem 2 gr i.v.
EVOLUCIÓN
Persiste hipotensión pese a 2000 c.c. de SF. Sudoración,
frialdad.
palidez,
¿ a qué definición corresponde
esta situación clínica ?
a)Hipotensión refractaria a sueroterapia
b)Shock séptico
¿ qué medidas terápéuticas
tenemos que instaurar ?
a)
b)
c)
d)
e)
Añadir Vancomicina al tratamiento
antibiótico
Solicitar EKG y nueva analítica con Pro
calcitonina
Solicitar nueva analítica con PCR
Coger una vía central para iniciar
tratamiento con Noradrenalina
Iniciar tratamiento con Noradrenalina con
o sin vía central
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Se inicia Noradrenalina
Se traslada a la UCI del hospital donostia.
EVOLUCION EN LA UCI
Ag de neumococo en orina +
Probable sepsis neumocócica de origen respiratorio
Caso clínico nº 3
Varón de 67 años que acude por disnea en paciente con enfermedad
respiratoria crónica
ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias
Fumador 3 paquetes al día
Enolismo crónico severo
ENFERMEDAD ACTUAL
Disnea y deterioro del estado general
No fiebre, no escalofríos
EXPLORACIÓN GENERAL
Tª 36,1º C TA 115/60 FC 88 FR 34 SatO2 95%
Consciente, orientado. Cianótico.
C y C: no IY
AC: sin hallazgos
AP: hipoventilación
Abdomen: sin hallazgos
EE: sin hallazgos
Mal perfundido.Taquipneico.
¿ cuál/cuáles son los signos de
alarma en este paciente ?
a)
b)
c)
d)
e)
FC 88 lpm
FR 34 rpm
Cianosis
SatO2 93 %
Mala perfusión en zonas distales
¿ qué medida terapéutica le
parece de mayor urgencia ?
a)SF a 20 ml/kg
b)Noradrenalina
c) Antibioterapia
d) Oxigenoterapia
e) Broncodilatadores en nebulización
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analitica
Bioquimica: Creatinina 3’97 Urea 185 Na 129 K 7’37
Hemograma: Leucocitos 14.200, 75% N, 2 % cayados. Plaquetas 93.000
Coagulación: INR 4’43 TTPA 34
Gasometria arterial basal: pH 7’22, pO2 39, pCO2 65, Bicarbonato 26’6
Rx tórax: infiltrados alveolares bilaterales
Se toman hemocultivos y cultivo de esputo.
Antigenos de neumococo y legionella en orina
¿ a qué definición corresponde el
estado clínico de nuestro paciente?
a)
b)
c)
d)
e)
Sepsis grave
Shock séptico
Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica
Hipotensión inducida por sepsis
Fracaso multiorgánico
¿ cuál es el foco de la infección ?
a)
b)
c)
d)
e)
Respiratorio
Abdominal
Urológico
Meningeo
Cutáneo
Si foco respiratorio… ¿ qué
antibiótico ?
a)
b)
c)
d)
e)
Amoxicilina clavulánico 1 gr e.v.
Levofloxacino 500 mg e.v.
Cefotaxima 2 gr i.v.
Imipenem 2 gr i.v.
Cefotaxima 2 gr i.v. + Levofloxacino 500
mg i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Cefotaxima 2 gr i.v.
CPAP, bien tolerada.
Urbason 60 mg i.v.
Broncodilatadores nebulizados
Se decide traslado al hospital Donostia.
Caso clínico nº 4
Mujer de 48 años, que acude por herida
abierta de los dedos de los
pies
ANTECEDENTES PERSONALES
EPOC
HT pulmonar
Oxígeno domiciliario
Tratamiento habitual: Inhaladuo, Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas,
Co-Diovan, Oxígeno
ENFERMEDAD ACTUAL
Dolor en ambos pies y lesiones ulcerativas en pierna izquierda
Eritema, edema de pie izquierdo. No fiebre. No otra sintomatología.
EXPLORACIÓN FISICA
TA 79/35, FC 111, Tª 36 ºC, SatO2 93%
Consciente, orientada.
AC: sin hallazgos
AP: hipoventilación, sibilantes espiratorios
Abdomen: sin hallazgos
EEII: úlcera decubito en zona lateral izquierda, eritema y edema en dorso pie
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica
Bioquímica: Creatinina 1’82 Urea 135
Hemograma: Leucos 17500 83 % N, 1% cayados
Gasometria arterial basal: pH 7’46 pO2 53, pCO2 40, Bicarbonato 28’4.
Sistemático de orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo.
Rx tórax: dudoso aumento de densidad de base derecha
¿ cuáles son los signos de alarma
en este paciente ?
a)
b)
c)
d)
e)
FC 111 lpm
Tª 36 º C
SatO2 93%
TA 97/35
Úlcera cutánea
¿ a qué definición corresponde la
situación clínica de este paciente ?
a)
b)
c)
d)
e)
Sepsis grave
Shock séptico
Sindrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica
Hipotensión inducida por sepsis
Fracaso multiorgánico
¿ qué medida de entre las
siguientes es la más urgente ?
a)
b)
c)
d)
e)
SF a 20 ml/kg
Noradrenalina
Antibioterapia
Limpieza y desbridamiento de la úlcera
por decúbito
Broncodilatadores
¿ cuál es el foco infeccioso ?
a)
b)
c)
d)
e)
Respiratorio
Abdominal
Cutáneo
Urológico
Desconocido
Si el foco es desconocido ¿ que
antibiótico ?
IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v.
Levofloxacino
500 mg i.v.
(PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h )
+ AMIKACINA
15 – 20 mg/kg/dia
Cefotaxima
2 gr i.v.
+/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h
c) Imipenemi.v.2 gr i.v.
Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v
d) Amikacina
2 gr i.v. 1 – 2 g/8h i.v.
FOCO
MEROPENEM
DESCONOCIDO
+ AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia
e)
Imipenem
2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.
INTRA
+ VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.
FOCO
a)
DESCONOCIDO
EXTRA
b)
HOSPITALARIO
HOSPITALARIO
Alérgicos:
TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20
mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
SF 500 c.c. i.v.
SF 500 c.c i.v.
Imipenem 2 gr i.v.
EVOLUCIÓN
Pese a sueroterapia persiste hipotensión. TA 86/57
Palidez, sudoración, taquicardia 139 lpm.
¿ que está pasando ?
¿ qué tenemos que hacer ?
Shock séptico. ¿ Que hay que hacer ?
a)
b)
Ponerse a gritar alocadamente por el
área de trabajo buscando libros de
medicina
Pautar tratamiento con aminas
vasoactivas
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Se inicia tratamiento con Noradrenalina.
Se habla con intensivista del hospital Donostia para traslado a dicho centro.