SEPSIS EN EL EMBARAZO Jorge Antonio Huatuco Hernández.

Ginecoobstetra. Hospital Regional Docente de Trujillo Dr. Jorge Huatuco

Complicaciones maternas y durante la sepsis severa y shock séptico          Ingreso a la UCI. Edema pulmonar Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Insuficiencia renal aguda Hígado de choque Émbolos sépticos a otros órganos Isquemia miocárdica,Cerebral Coagulación intravascular diseminada Muerte

Complicaciones perinatales durante la sepsis severa y shock séptico     Parto prematuro Sepsis neonatal Hipoxia perinatal o acidosis Muerte fetal o neonatal

Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D

SOSPECHA DE LA SEPSIS    Fundamentalmente clínica.

Observaciones regulares de todos los signos vitales debe ser registrada y correlacionada con una lista de cotejo.

Todo el personal debe recibir capacitación anual en el uso de la lista de cotejo.

SOSPECHA DE LA SEPSIS: signos clínicos        Fiebre o escalofríos Diarrea o vómitos - puede indicar la producción de exotoxina (shock tóxico temprano) Erupción cutánea (infección estreptocócica) Dolor abdominal / dolor pélvico. Flujo vaginal mal oliente (anaerobios); serosanguinolento (estreptocócica) Tos productiva Síntomas urinarios

ETIOPATOGENIA:

OBSTETRICO.

0 NO OBSTETRICO

ETIOPATOGENIA:

Origen Obstétrico

      Corioamnionitis Endometritis posparto (más frecuente después de la cesárea) Aborto séptico Tromboflebitis pélvica séptica Infección de herida de cesárea Infecciones de episiotomía

ETIOPATOGENIA:

Origen No Obstétrico

 Apendicitis Aguda  Colecistitis Aguda  Infarto intestinal    Pancreatitis necrotizante Pielonefritis (absceso , cálculos renales) Neumonía : viral, bacteriana  VIH  Malaria

ETIOPATOGENIA:

Otros



Procedimientos invasivos

 Fascitis necrotizante  Cerclaje infectados    Pos toma de muestra de biopsia de vellosidades corionicas / amniocentesis (aborto séptico)

Misceláneo

Síndrome de shock tóxico

DEFINICIONES.

 Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Presencia de dos o más de los siguientes: Temperatura: Mayor de 38 o menor de 36º C.

- Taquicardia materna: FC mayor de 90 x min.

- Taquipnea: FR mayor de 20 x min.

Fórmula leucocitaria: mayor de 12,000 o menor de 4,000 ó desviación izquierda ( abastonados mayor de 10%).

DEFINICIONES.

 Sepsis (DEFINICION 1) : Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a foco infeccioso conocido o sospechado  Sepsis (DEFINICION 2) : presencia (probable o documentada) de infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.

CRITERIOS DIAGNOSTICO DE SEPSIS EN EL EMBARAZO. MODIFICADO DE LEVY ET AL(2003) INFECCION DIAGNOSTICADA O SOSPECHADA.

+

 Variables: Generales.

Inflamatorias.

Hemodinámicas.

Perfusión tisular Disfunción orgánica

Variables Generales:

Fiebre ( <

38ºC) Hipotermia (temperatura central <36 º C) Taquicardia (> 100 latidos por minuto) Alteración del estado mental Taquipnea (> 20 respiraciones por minuto) Edema significativo o balance positivo de fluidos (> 20ml/kg más de 24 horas) Hiperglucemia en la ausencia de diabetes (glucosa en plasma> 140 mg/dl)

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Variables inflamatorias: Glóbulos blancos > 12,000 x mm 3 es común en labor) ( leucocitosis transitoria Leucopenia (recuento de leucocitos <4,000 x mm 3 ) Normal recuento de leucocitos con> 10% de formas inmaduras Proteína C reactiva en plasma> 7 mg / l o Procalcitonina plasmática mayor de 2 desviaciones estándar del valor normal

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Variables hemodinámicas: Hipotensión arterial (presión arterial sistólica <90 mmHg; presión arterial media <70 mmHg o disminución de la presión arterial sistólica > 40 mmHg) Variables de la perfusión tisular (para sepsis) Lactato sérico ≥ 1 mmol / l Disminución del llenado capilar

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Variables de disfunción orgánica Aumento de creatinina de >0,5mg / dl. Oliguria (diuresis <0.5ml/kg/hr durante al menos dos horas, a pesar de la reanimación con líquidos adecuado) Íleo (ausencia de ruidos intestinales)

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DEFINICIONES.

 Sepsis severa : sepsis más disfunción de órgano o tejido o hipoperfusión inducida por sepsis . Sepsis más cualquiera de los siguientes criterios:

Criterios diagnósticos de sepsis severa:

  Sepsis inducida por hipotensión Lactato por encima de los límites superiores normales de laboratorio  Excreta de orina <0,5 ml/kg/h durante más de 2 horas a pesar una adecuada resucitación con fluidos  Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2 <250en ausencia de neumonía como fuente de infección. Jorge Huatuco

Criterios diagnósticos de sepsis severa (continuación):

 Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2 <200 en presencia de neumonía como fuente de infección  Creatinina >2,0 mg/dl (176,8 mmol/L)  Bilirrubina >2 mg/dl (34,2 mmol/L)  Recuento de plaquetas <100.000 mm3  Coagulopatía (cociente internacional  normalizado INR >1,5 Jorge Huatuco

DEFINICIONES.

 Shock séptico : hipotensión asociado a una sepsis a pesar de una adecuada reposición de fluidos. Con fines prácticos presión arterial sistólica menor de 90 mmHg a pesar de la administración a goteo rápido de 2,000 ml de solución salina o de 1,000 ml de coloide.

EXAMENES DIAGNOSTICOS EN SOSPECHA DE LA SEPSIS     Los hemocultivos antes de la administración de antibióticos.

Antibiótico debe iniciarse sin esperar los resultados de microbiología. Lactato sérico en las seis horas de la sospecha de sepsis grave. El lactato sérico ≥ 4 mmol / l es indicativo de hipoperfusión tisular. Estudios de imagen.

MEDIDAS URGENTES: seis horas de identificada la sepsis     Los exámenes referidos. En caso de hipotensión y / o un lactato sérico> 4 mmol / l administrar 20ml/kg de cristaloides:reanimación inicial. Aplicar vasopresores para la hipotensión que no responde a la reanimación inicial con cristaloides para mantener la presión arterial media (MAP)> 65mmHg En caso de hipotensión o lactato> 4 mmol / l persistentes a pesar de la reanimación con líquidos :(shock séptico)

MEDIDAS URGENTES: seis horas de identificada la sepsis  Shock séptico: objetivos: Presión venosa central (PVC) de ≥ 8 mmHg Saturación de oxígeno venoso central (ScvO2) ≥ 70% o la saturación de oxígeno venoso mixto (ScvO2) ≥ 65%.

EQUIPO DE MANEJO DE SEPSIS     Monitoreo continuo con frecuencia según la severidad. Se recomienda el uso de una lista de cotejo.

Referencia a UCI en sepsis severa o rápido deterioro. Obstetra experimentado: consultor.

Microbiólogo experimentado o infectólogo en sepsis severa.

INDICACIONES PARA TRANSFERIR PACIENTE A UCI

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Sistema Cardiovascular Indicación Hipotensión o de lactato sérico elevado persistente a pesar reanimación con líquidos, lo que sugiere la necesidad de apoyo inotrópico Respiratorio Renal Edema pulmonar Ventilación mecánica Protección de las vías respiratorias Diálisis renal Neurológico Miscelánea Disminución del significativa del nivel consciente Falla multiorgánica Acidosis no corregida Hipotermia

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MICROORGANISMOS AISLADOS     Los más comunes son

Streptococcus

beta hemolìtico del grupo A y

E.Coli.

Infecciones mixtas con Gram-positivos y Gram negativos son comunes especialmente en corioamnionitis. Coliformes están asociados con sepsis urinaria, rotura prematura de membranas y cerclaje.

Anaerobios más comunes son

Peptostreptococcus and Bacteroides . El Clostridium perfringens (

gangrena gaseosa) es muy raro.

ANTIMICROBIANOS   Administracion de antibioticos intravenosos de amplio espectro es recommendada en el lapso de una hora de sospecha de la sepsis severa con o sin sospecha de shock septico. Si sepsis del tracto genital es sospechada se debe iniciar una combinación de ATB con alta dosis y de amplio espectro.

ELECCION DE ANTIBIOTICOS

ANTIBIOTICO

AMOXICILINA AC. CLAVULANICO No cubre pseudomona. Incrementa el riesgo de enterocolitis necrotizante en el recién nacido.

METRONIDAZOL Sólo cubre anaerobios CLINDAMICINA CARBAPENENS Cubre estreptococo o estafilococos (incluso meticilino resistentes), incluso cepas productoras de exotoxina con reducción de la mortalidad. No nefrotóxica.

Cubren todo excepto estafilococos aureus meticilino resistente.

GENTAMICINA (3 5 mg/Kg en dosis única Jorge Huatuco No altera la función renal. Monitorear la función renal si será administrada por periodo prolongado.

Condición Mastitis Mastitis IHO/ infección del cateter Microorganismo MSSA Estreptococo MRSA Estreptococo MRSA Estreptococo Antimicrobiano Oxacilina Clindamicina Vancomicina Clindamicina Vancomicina Clindamicina Alergia Vancomicina Clindamicina IHO/ infección del cateter MSSA Estreptococo Endometritis Gram negativos, anaerobios, estreptococos

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Oxacilina Clindamicina Vancomicina Clindamicina Gentamicina una dosis más cefotaxima más metronidazol Gentamicina, clindamicina, ciprofloxacino

Condición Microorganismo Antimicrobiano Alergia Condición Pielonefritis aguda Bacterias gram negativas. Ocasionalmente estafilococos y Estreptococos Cefotaxima gentamicina más (esta administrada una vez) Gentamicina más ciprofloxacin o ESBLs: gentamicina más meropenen.

Sindrome de shock tóxico Estafilococo Estreptococo Flucoxacilina más Clindamicina más Gentamicina (administrada una vez) Vancomicina más clindamicina más gentamicina (administrada una vez) Sepsis severa no foco MRSA Estreptococo Gram negativos (incluyendo pseudomona)

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Meropenen màs Clindamicina más gentamicina (administrada una vez) Clindamicina más gentamicina más ciprofloxacin o más metronidazol

Jorge Huatuco

MONITOREO FETAL    En caso crítico el nacimiento debe ser considerado si esto beneficia a la madre o al feto. El momento y la vía del parto debe ser realizada por un obstetra experimentado y discutido con la madre.

Si parto pretérmino es previsto se debe administrar corticoides para maduración pulmonar.

Intraparto se debe realizar MEFI continuo.

MONITOREO FETAL (continuación)   Cambios en la cardiotocografía en la línea de base, variabilidad o desaceleraciones podría asociarse a hipotensión, hipoxia y acidemia.

Anestesia epidural/espinal debería ser evitada en paciente con sepsis se debe utilizar anestesia general.

Potenciales indicaciones maternas para el nacimiento

         Infección intrauterina Coagulación Intravascular Diseminada Falla hepática o renal Función cardiopulmonar comprometida por el tamaño uterino o líquido peritoneal, o ambos Síndrome compartamental Polihidramnios Embarazo Múltiple Distress Respiratorio Severo del Adulto Barotrauma Arresto Cardiopulmonar

Potenciales indicaciones fetales para el nacimiento

   Muerte Fetal Intrauterina Edad Gestacional asociada con una morbi-mortalidad neonatal baja Flujo ausente o reverso de la arteria umbilical y del ducto venoso

Conducta obstétrica

 Verificar indicación de terminación del embarazo.

  En parto vaginal: asistir el periodo expulsivo.

Si cesárea: se debe proceder con anestesia general.

PROFILAXIS    Cuando una madre tiene Estreptococo del grupo A en el periparto, el neonatólogo debe ser informado para la profilaxis al bebe.

Contactos domiciliarios de la paciente con este patógenos deben recibir vigilancia médica.

Trabajadores de salud que han sido expuestos a secreciones respiratorias deben recibir antibióticoprofilaxis.

Indicadores de pronóstico de mala evolución en el shock séptico

       Retraso en el diagnóstico inicial Proceso pre-existente de enfermedad debilitante Mala respuesta a la resucitación masiva de líquidos intravenosos Gasto cardíaco bajo Reducción de la extracción de oxígeno Lactato sérico alto (superior a 4 mmol/L) Síndrome de disfunción orgánica múltiple

Jorge Huatuco

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