Transcript SEPSIS NEONATAL Dr. DARIO ESCALANTE DEFINICION: Ssíndrome clínico caracterizado por la presencia de los signos sistémicos de infección acompañados de bacteriemia durante el primer.

SEPSIS NEONATAL
Dr. DARIO ESCALANTE
DEFINICION:
Ssíndrome clínico caracterizado por la presencia de los
signos sistémicos de infección acompañados de
bacteriemia durante el primer mes de vida.
SEPSIS PRECOZ: <72 horas
Barbara J. Stoll, J Pediatr. 1996 Jul;129(1):72-80.
SEPSIS TARDIA: >72 horas.
Barbara J. Stoll ,PEDIATRICS. 2002 Augt;110(2):285-291.
CARACTERISTICAS DE SEPSIS NEONATAL
CARACTERISTICA TEMPRANA TARDIA
INICIO
< 72 HORAS > 72 HORAS
INCIDENCIA
0.1 – 0.4 %
1.5 – 25 %
MORTALIDAD
15 – 45 %
10 – 20 %
MORBILIDAD
DISCAPACID
NEUROLOG
HOSPITALIZAC.
PROLONGADA
EVOLUCION DE LA INCIDENCIA DE SEPSIS NEONATAL
Patógenos en Sepsis temprana
Patógenos en sepsis temprana
Stoll B. J., et al N Engl J Med 2002; 347, Jul 25, 2002
SEPSIS PRECOZ FACTORES DE RIESGO:
MAYORES:
RPM>24 horas
Fiebre materna intraparto >38 C (>100.4 F)
Corioamnionitis
Taquicardia fetal sostenida >160 xmin.
MENORES:
Fiebre materna intraparto >37.5 C (>99.5 F)
Embarazo Gemelar.
Prematuro (<37 sem)
Leucocitosis materna >15000
RPM> 12 horas
Taquipnea (<1 hora)
Colonización materna por Streptococo grupo B.
Apgar bajo (<5 al minuto)
Muy bajo peso al nacer (<1500 gram)
SIGNOS Y SINTOMAS DE SEPSIS
TEMPRANA






SDR, apnea, cianosis.
Letargia, hipotonía.
Hipotermia, fiebre.
Pobre succión, vómito, diarrea.
Rash cutaneo, ictericia, petequias. Escleredema.
Taquicardia, hipoperfusión periférica e
hipotensión sistémica. ( disfunción cardIovascular
y shock)
SEPSIS NEONATAL TARDIA
ETIOLOGIA PREDOMINANTE:
Staphilococo coagulasa negativo
Staphiloco aureus ( incluyendo cepas meticilinoresistentes )
Bacterias gram negativas ( cepas entéricas multiresistentes )
Especies de Cándida.
Streptococo del grupo B
Listeria
VARIACION DE LOSPATOGENOS PREDOMINANTES EN
SEPSIS TARDIA
DECADA BACTERIA PREDOMINANTE
OTROS PATOGENOS
IMPORTANTES
1970s
Staphylococo aureus (47%)
Bacterias Gram negativas
Entéricas (45%).
Streptococo grupo D
1980s
Staphylococo coagulasa negativo
Escherichia coli
Otras bacterias entéricas
Gram (-), otros streptococos,
Staphylococo aureus.
1990S
Candida sp (8-12%)
Candida sp (8 – 12 % )
2000s
Hongos ( 12.2%)
Stapylococo coagulasa negativo
(47.9% ) , Gram negativos (17.6% ) Candida sp (5.8%)
SEPSIS NEONATAL TARDIA
Incidencia de Sepsis tardía en RN de bajo peso
Catéter invasivo (días)
0-7
8-14
15-21
22+
Sepsis tardia
5%
15%
41%
58%
*Gaynes y cols muestran que 88% de infecciones en la NICU estubieron
asociados con catéteres venosos umbilicales o centrales.
SEPSIS NEONATAL TARDIA
Staphylococo coagulasa negativo:
1.
2.
3.
4.
Coloniza y reside en la piel del neonato (100%
primera semana)
Organismo resistente ( cepas multiresistentes: 32% al
2º día y 82% al 7º día).
Factores de adherencia que favorecen su
permanencia en: catéteres, derivaciones y aparatos
protésicos.
Produce infecciones locales:
Endocarditis
Meningitis
NEC
Neumonía
SEPSIS NEONATAL TARDIA
Candida Sp:
C. albicans, C. parapsillosis
Factores de riesgo:
*Colonización
*Catéteres
*Prematuridad
*Inmunosupresión
*Antibióticos
*Hiperglicemia y neutropenia
Clínica: apnea, bradicardia, hiperglicemia, trombocitopenia,
cultivos positivos a Candida.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Pruebas de laboratorio
Sensibilidad: si el RN está infectado, ¿cuál
es la probabilidad que la prueba de laboratorio
sea anormal?

Especificidad: si el RN está sano, ¿cuál es la
probabilidad que la prueba de laboratorio sea
normal?

ROC: CURVA RECEPTOR OPERADOR
PRUEBAS DE LABORATORIO
 Valor predictivo positivo: si la prueba es anormal,
¿cuál es la probabilidad que el paciente este enfermo (
infectado )?
 Valor predictivo negativo: si la prueba es normal,
¿cuál es la probabilidad que el paciente esté sano ( no
infectado)?
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Sepsis
Corioamnionitis
neonatal
Sensibilidad
importante
Epecificidad
___
important
VPP
___
important
VPN
important
____
____
INDICES DE NEUTRÓFILOS PARA
RECIÉN NACIDOS SANOS
Media
(10%-90%)
I/T
0.16
.05-.27
Cont abs PMN
15.6
9.5-21.5
Cont Immaduros
1,777
700-4300
Schelonka J Ped 1994
INDICES DE NEUTRÓFILOS
Conteos obtenidos inmediatamente después del
nacimiento son frecuentemente normales. Si se
sospecha sepsis, los conteos obtenidos a las 8-12 hrs
después del nacimiento son más informativos.

Volumenes sanguineos para cultivo
4 UFC / ml
1 UFC / ml
vol. Sangre cultivo
0.5 ml
1.0 ml
2.0 ml
0.81
0.92
0.99
0.36
0.60
0.82
Siempre que sea posible enviar 1ml de sangre
* Schelonka R L et al J Ped 1996
¿Cuánto debemos esperar para declarar
un cultivo negativo?
En sespsis precoz, > 99% de cultivos son positivos a
las 36 horas en RN de término asintomático.

48 horas de espera son suficientes antes de declarar
un cultivo como negativo

Garcia-Prats et al .Pediatrics 105: 523, 2000
Kumar et al. Arch Dis Child, 2001
Proteina C reactiva y sepsis neonatal
Hay una marcada heterogeneidad en la sensibilidad
reportada en muchos estudios. La sensibilidad mejora
con una determinación 12 – 24 horas después del
parto.

El valor predictivo negativo de dos PCR negativas (
exclucyendo los valores obtenidos al nacimiento) es
> 99%*. (< 1mg/dl)

El valor predictivo positivo para PCR < 1mg/dl es
solo de

*Benitz et al Pediatrics 1999
¿Cuán buenos somos los médicos para
indetificar Probable Sepsis?
 Estudio de cohorte prospectivo para evaluar la estimación de
de los médicos sobre la probabilidad de una infección seria en
una NICU y PICU
30 de 188 pacientes (14%) tubieron infección sintémica
comprobada y 30 (16%) tubieron infección local probada

La mayoría de antibioticos (71%) se administraron para
“descarte de episodios de sepsis ”.

Fischer JE et al CID 38: 1383, 2004
¿Cuán buenos somos los médicos para
identificar RN con Probable Sepsis?
 Con un punto de corte ≥ 25% para predecir
probabilidad de sepsis, la sensitibilidad de
la“corazonada del médico” fue 87% y la especificidad
fue 83%.
Fischer JE et al CID 38: 1383, 2004
LABORATORIO EN SEPSIS NEONATAL
LABORATORIO EN SEPSIS NEONATAL
Laboratorio en sepsis neonatal


Indice HRC*
Alta asociación con
sepsis ROC** area 0.73

Glucosa y Ph
sanguíneo asociados
significativamente con
sepsis ROC area 0.75
678 RN > 7 días. NICU Universidad de Virginia 1999-2003
* Característica la frecuencia cardiaca
** Característica receptor-operando.
Griffin M.P, PEDIATRICS Vol. 115 No. 4 April 2005
Laboratorio en2 Sepsis neonatal
A sepsis
precoz
PCR 8 a 48 h
después de
evaluación
por sepsis
B sepsis
tardía
Benitz, W. E. et al. Pediatrics 1998;102:e41
PCR >2 mg/dL asociada a riesgo de sepsis probada o probable de >25%,
PCR >3 mg/dL en sepsis tardia bacteriana o micótica en ~50%.
PCR <2 mg/dL pueden no requerir antibióticos.
COMPONENTES PARA DESCARTE
DE SEPSIS NEONATAL





Relación I:T > 0.2
Conteo leucocitario anormal:
< 5,000 leucocitos
> 1,750 neutrófilos
Proteína C reactiva positiva
Microeritrosedimentación anormal:
>= 10 mm/h ( 0-3 días )
>= 15 mm/h ( >=4 días)
HRC: desaceleraciones transitorias y variabilidad
reducida. Cao H, Ann Biomed Eng. 2004
Feb;32(2):233-44
Evaluación de RN asintomáticos ≥ 35 semanas de
gestación con > 1 Factor de riesgo para Sepsis
CGB/dif
Diagnóstico
*
*
= ~12hrs.
PCR *
< 2 valores anormales
>2 valores anormales
Cultivo sanguineo
Cultivo +
Cultivo -
Manejo
Observar en hospital
48 horas y enviar a
casa si está bien
*PL para cultivo
Tratar por 7-10 dias,
para bacteremia*
Observar 48 hrs.
y enviar a casa si
está bien
Iniciar antibiótico si el niño se
vuelve sintomático.
Evaluación de RN asintomáticos < 35 semanas de
gestación con ≥ 1 Factor de riesgo para Sepsis
Neonatal
Diagnostico
CGB/Dif y PCR *
Cultivo sanguineo
= ~12hrs.
Iniciar antibioticos
< 2 valores anormales
y cultivo negativo
RN en buen
estado
Manejo
*
Tratar por 48
horas, observar
en hospital y alta
cuado sea
apropiado
> 2 valores anormales
Cultivo +
Cultivo -
Tratar 7-10 dias
para bacteremia*
*PL para cultivo
positivo
Tratar por 7
dias si hay
alta sospecha
de sepsis o
madre
pretratada
Tratar 48 hrs. si
hay baja
sospecha de
sepsis, madre sin
pretratamiento y
exámenes
Antibioticos en Sepsis precoz
Ampicilina + gentamicina
 Ampicilina + amikacina
 Cefotaxime
 Ceftazidima
 Oxacilina
 Vancomicina
* En meningitis por Gram negativo entérico, tratar
durante 21 días.

Antibioticos en Sepsis tardía
 Oxacilina + amikacina
 Vancomicina + amikacina
 Vancomicina + Cefotaxima
 Vancomicina + imipenem
 Anfotericin B, Flcuconazol
Tratamiento en sepsis tardía
Duración del tratamiento 10 a 14 días.
No hay beneficio con terapias adyuvantes:
o Gammaglobulina endovenosa
o Factor estimulador de granulocitos macrófagos
o Exanguineotransfusión.