Transcript 安寧小組
生命關懷_ 6安寧照護與臨終死亡 授課教師 : 李淑君 2014.03.26 [email protected] 1 安寧照護與臨終死亡 • 如果有一天你得了不治之症，你希望家屬隱瞞不告訴你嗎？ 那你又會希望你的朋友知道嗎？ • 在人生的最後階段，你希望以安寧方式去面對，還是用科 技盡可能的挽救自己的生命？ • 如果你生命只剩下三個月，你最想要做甚麼事和想要感謝 誰？ 2 安寧照護的理念 • 尊重生命尊嚴，尊重瀕死病人的權利。出生及死亡皆自然 法則，絕不「加工」。 • 減輕痛苦，症狀控制很重要(為達到末期好的生活品質及尊 嚴和平的死亡所必須)。使病患平安走完人生最後一程。 • 提供住院或居家療護。是活到最後，非等死，等到最後。 何時回家居家照護，端視不同家庭有不同需求。 • 工作人員以醫療團隊運作的方式照顧病患及家屬，照顧計 劃由團隊共同決定。每位團隊人員必須是專家，也是通才， 必須不斷學習。 • 以整個家庭為照顧單位。重視病患與家屬之感情與感受， 使生死兩相安。 • 以照顧為主的理念，滿足臨癌患身、心、靈之需求。 • 一週七天，一天二十四小時的照顧。 3 安寧照護在臺灣的源起 1. 1982開始台灣最早的末期病人照顧。 • 趙可式博士以康泰醫療教育基金會為基礎，以居家照護為模式， 開始台灣最早的末期病人照顧。 2. 馬偕醫院於1987年成立安寧照顧小組， 1990年安寧病 房成立。同年成立安寧照顧基金會。 • 馬偕醫院以安寧照顧小組負責籌畫安寧照顧相關事宜。馬偕醫院 安寧病房為台灣第一家癌末期病患療護病房，為正式安寧照顧之 始。 3. 1993年開始以居家護理的方式做安寧療護。 • 康泰醫療教育基金會正式成立癌末照顧中心，以居家護理的方式 作安寧療護。 4 安寧療護的型態 1. 2. 3. 4. 5. 6. 安寧病房--以醫院為主，在醫院體系之下。 安寧院--以醫院為基礎的獨立式長期性照顧。 安寧護理之家--以護理為主。 安寧居家護理--以護理訪視為主。 安寧日間照護--白天提供照顧。 安寧小組－會診及緩解治療，提供病患家屬的諮詢服務。 • 台灣目前只有安寧病房、安寧居家護理、安寧小組。 • 安寧病房 : 北部地區19家；中部地區9家；南部地區13家；東 部地區6家—共47家。 • 安寧居家療護 :北部地區7家；中部地區4家；南部地區9家； 東部地區4家—共24家。 5 安寧療護的實施特色 • 多專業團隊 : 團隊成員可以彼此刺激，進而增加安寧知識的廣度， 以達到最高品質的照護 • 醫生---負責在門診評估病人符合資格者再轉介到安寧病房；擬定 治療計畫並執行； 聯絡其他科別的醫師以進行會診；症狀控制 和衛教等等。 • 護理人員---是最辛苦的，因為他們幾乎工作時間都和病人在一起， 最了解病人情況的，而病人剛進入安寧病房時，是由護理人員進 行評估，並同時擬定出院計畫。 • 社工人員---做的事情非常的雜，包括：社會心理評估、情緒支持、 資源媒合、出院計畫、心願完成、法律諮詢、住院活動安排、後 事諮詢處理、協助溝通、協調團隊等等。 • 牧靈人員---靈性需求評估及滿足、宗教儀式服務、遺族輔導。 • 志工---情緒支持、實際協助（如為病患翻身、餵飯）、行政庶務。 • 物理治療師、職能治療師、營養師及其他專科醫師。 • 心理師---目前在馬偕並無此種專業人員，但心理師其實非常的重 要，他不僅可為病人作心理衡鑑，病人的處遇計畫也需要他的意 見，另外其他團隊成員也會需要心理師。 6 病患中心模式 （Patient-centered model） • 因為此種模式並非著重市場經濟考量，目標也不在使團體 壯大持久，而是使病人可參與決策過程，使團隊成員一起 工作，為病患努力，每個人因自己的才能不同，擔負不同 的責任，並不需要領導者。 7 全家服務 • 安寧療護不僅照顧病人本身，病人的家屬更是一大重心， 病患住院時，團隊人員要同時對病患及家屬提供心理社會 支持，病患去世後，同隊成員仍不可鬆懈，要更積極和家 屬聯絡並協助： • 處理後事：面臨病患死亡的哀慟，往往讓家屬無力處理繁瑣 的後事，因此團隊成員的介入是必要的。 • 遺族輔導：協助遺族接受即將或已失落的事實，方式可以有 卡片、電話或親訪慰問、悼念會、團體、遺族通訊刊物等等。 8 安寧緩和醫療條例 • 民國八十九年六月七日公佈施行的「安寧緩和醫療條例」 • 第四條：末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。 • 前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署： • 一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。 • 二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。 • 三、立意願書之日期、意願書之簽署，應有具完全行為能力者二 人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得 為見證人。 9 安寧緩和醫療條例 • 第五條：二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願 書。前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書 面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽 署。 • 第六條：意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其 意願之意思表示。 10 安寧緩和醫療條例 • 第七條：不施行心肺復甦術，應符合下列規定： • 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。 • 二、應有意願人簽署之意願書。 • 但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。 • 前項第一款所定之醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。 • 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願 書，尤其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識 昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。 • 前項最近親屬之範圍如下：1、配偶，2、成人直系血親卑親屬， 3、父母，4、兄弟姊妹，5、祖父母，6、曾祖父母或三等旁系血 親，7、一等直系姻親。 • 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表 示不一致時，依前項各款先後定期順序。後順序者以出具同意書 時，先順序者如有不同之意思表示，應於安寧緩和醫療實施前以 書面為之。 11 安寧緩和醫療條例 • 第八條：醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療 方針告知病人或其家屬，但病人有明確意思表示預知病情 時，應予告知。 12 安寧療護的倫理議題 • 臨床倫理的基本原則 • 行善原則—醫療人員應秉持行善原則，以延長生命，治療疾 病，減輕痛苦等方式幫助病患。 • 不傷害原則—醫護人員應避免讓病患的身體與心靈受到傷害。 • 自主原則—病患的自主權應受到醫護人員的尊重。 • 誠信原則—醫護人員對病患有誠信的義務。 • 保密原則—醫護人員對病患之病情有保密的責任。 • 公義原則—醫護人員在面對有限的醫療資源時，應以公平正 義的原則來對待病患及相關的第三者。 13 倫理議題面臨挑戰 減輕痛苦 延長生命 • 當醫療人員面對家屬要求對病人隱瞞病情與病患想要得知 自身病情及預後狀況的兩難時，醫師如何兼顧誠信原則與 病患的接受程度、心理調適狀況及之後的影響等。 • 醫療專業人員應以「自主原則」作為首要原則 ─ 有決定能力 的成人病患應有權決定自身的醫療，而不受他人 (包括家屬、 朋友或醫師) 的強制。 • 縱然病患的醫療決定不符合家屬或醫護人員的期望，但只要 是病人自身的意願，原則上就應該受到合理的尊重。 • 病患應有權拒絕醫護人員建議的治療或診斷方式。而先決條 件就是病患確為「有決定能力的成人」。 14 倫理議題面臨挑戰 • 有決定能力的成人 • 病患應能夠了解訊息 ─ 疾病的本質、拒絕治療的後果 • 病患應有推理的能力 • 病患應有溝通的能力 • 一般而言，昏迷、急性精神病、智障，及失智症的患者大 致上可歸類為無決定能力。在臨床上，若醫師遇到較複雜 的個案，而對病患之決定能力存疑時，亦可考慮會診精神 科醫師協助判定病患之決定能力。 15 維生治療的不予與撤回 放棄維生治療 ？ 自殺 • 西方的倫理學者一般都同意有決定能力的成人應有拒絕維 生治療的權利，正如他們有權利拒絕一般性的治療，且放 棄維生治療並不是自殺。 • 需要使用維生治療的病患基本上已瀕臨死亡。拒絕維生治療 其實只是單純的選擇「讓疾病順其自然發展」 • 放棄維生治療之病患並不像自殺者尋求死亡；他們只是在不 得已的情況下，避免死亡過程的耽延及痛苦之持續 • 放棄維生治療基本上是自決的表現，與自殺的自我毀滅並不 盡相同。 16 維生治療的不予與撤回 不予及撤除 維生治療 ？ 安樂死 • 安樂死為醫護人員為解除病患痛苦的延續，而依病患要求， 刻意的給予病患藥物，以結束病患生命的作法。 • 不予及撤除維生治療乃為不以人工的方式，拖延病患死亡 的時間，延長病患的痛苦，故二者在本質上有極大的差異， 不可混為一談。 17 不予急救醫囑 (DNR, Do-Not-Resuscitate) • 何時為應考慮不予急救醫囑的時機： • 治療無效時 • 但治療無效的定義為何？ • 醫師是否有權對治療預後極差的病患竟自決定DNR？ • 應儘可能的與病患及家屬充分溝通以達成醫病間的共識！ • 生命品質太差時 • 醫師不能逕自判定病患的生命品質，因此還是應由病患或其家屬 決定。 • 有決定能力的病患拒絕CPR時 18 不予急救醫囑 • 不予急救醫囑可避免讓瀕死病人遭受再一次的巨大痛苦， 但在施行上依然面對相當的困難： • 缺乏DNR指導原則的訂定 • 一般病患及社會大眾認為，若不予CPR代表沒有給予應有的治 療與照顧 • 醫師常應家屬要求對病患隱瞞病情，以致無法進一步與病患 討論DNR。 19