Transcript 談醫學倫理與醫療糾紛
醫學倫理與醫療糾紛 陳榮基 2011/07/12 於 台北醫學大學附設醫院 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 陳榮基 • 現職 • 恩主公醫院教授/顧問醫師 • 醫院評鑑暨醫療品質策進會 顧問 • 天成醫療體系顧問 • 台大醫學院神經科/台北醫學 大學兼任教授 • 國家衛生研究院兼任研究員 • 台灣失智症協會名譽理事長 • 台灣腦中風醫學會名譽理事 長 • 健康世界雜誌社社長 • 佛教蓮花基金會董事長 行天宮志業\恩主公醫院 • 曾任 • 台大醫學院神經科/生理學科 教授 • 台大醫學院/台大醫院神經科 主任 • 台大醫院副院長 • 恩主公醫院創院院長 • 台灣神經學學會理事長 • 台灣安寧照顧協會理事長 • 中華民國消費者文教基金會 監事長 En Chu Kong Hospital 倫理 • 1.什麼是不可作的，不應該作的？ • 2.什麼是可以作的，應該作的？ • 3.什麼是應該努力去作的？ 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫師詐騙案 • 針對媒體報導「醫師調 包癌症組織詐領健保局 醫療費用及保險公司保 險金」乙案 • 中華民國醫師公會全國 聯合會 聲明 • 支持嚴懲極少數不法醫 師 • -持續堅守醫學倫理規範 並提昇醫療專業，照護 民眾健康 • • A健保大醜聞 • 醫界：士大夫之 無恥 是謂國恥 99.4.14 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 如何防止錯誤發生? • “Left leg?” “Right.” • 辨識病人，辨識左右，確認手術位置。X光片 R/L。 • 送開刀房前：“請問小姐貴姓大名?” “請問今天 要開什麼刀?” • 給藥：請問貴姓大名?核對健保卡。 • 抽血：先生這是你的名字！ • 打針：請問你是否對XX藥過敏？ • “台大醫院護士很親切。只是記憶力不太好， 天天問我的名字！” 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 如何確保SOP的繼續執行 • 給藥：請問貴姓大名?核對健保卡。 • 一年以後不再執行了! • 手術部位註記及簽名(病人及醫師都要簽 名) • 建議照相存證，留在病程紀錄或手術紀 錄中。事後可以稽核。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫師挨告挨刺的病例 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital • 請提早與病人及/或家屬，溝 通臨終處置抉擇與意願。 • 治療末期絕症病人，請尊重 病人臨終DNR的意願，協助 病人安詳往生！ 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital The Code of Hammurabi 漢摩拉比法典 （2000BC， Babylon) • 醫療收費需視病人的社會地 位 • 如醫術不良造成對病人的傷 害，醫師就要受到懲罰。 –「以眼還眼，以牙還牙。」 「切斷雙手」 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 孫思邈（581-673AD） 千金方「論太醫精誠」 • 凡太醫治病，必當安神定志，無欲無求， 先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦。 若有疾厄來求救者，不得問其貴賤，貧 富，長幼，妍蚩，怨親善友，華夷，愚 智，普同一等，皆如至親之想。 • 見彼苦惱，若己有之，身心悽凔，勿避 險戲，晝夜，寒暑，飢渴，疲勞，一心 赴救。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 孫思邈（581-673AD） 千金方「論太醫精誠」 • 夫為醫之法，不得多語調笑， 談謔喧嘩，道說是非，議論 人物，衒耀聲名，訾毀諸醫， 自矜己德。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 陳實功（1617 AD) 外科正宗 醫家五戒十要 • 一戒 凡病家大小貧富人等請視者，便可往之，勿得遲 • • • • 延厭棄。 二戒 凡視婦女及孀婦尼僧人等，必候侍者在旁，然後 入房診視。 三戒 不得出脫病家珠珀珍貴等物，送家合藥，以虛存 假換。 四戒 凡為醫者，不可片時離去店中，凡有抱病至者， 必當親視用意發藥。 五戒 凡娼妓及私夥家請看，亦當視如良家子女，勿存 他意兒戲，以取不正之名。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital Florence Nightingale • “…the very first requirement in a Hospital [is] that it should do the sick no harm.” --Notes on Hospitals 1863 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫學倫理的原則 Principles of medical ethics • 尊重生命Respect of Life • 1. 利益病患 Beneficence • 2. 切勿傷害 Non-maleficence • 3. 病人自主 Autonomy • 4. 秉持公義 Justice – Beachaump,TL, and Childress, JF. (1994) Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford Univ Press. 4th Ed. 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 愛 • • • • • • • 孔子：愛家人而後愛他人 墨子： 兼愛 韓愈： 博愛 漢代： 仁 佛家： 慈悲 基督教： 上帝就是愛 (God is love.) 回教： 愛的種子植入心中 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫師就職宣言（1） DECLERATION OF GENEVA • 准許我進入醫業時： • 我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服 • • • • 務。 我將要給我的師長應有的崇敬及感戴； 我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業； 病人的健康應為我的首要的顧念； 我將要尊重所寄託於我的秘密； 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫師就職宣言（2） DECLERATION OF GENEVA • 我將要盡我的力量維護醫業的榮譽和高 尚的傳統； • 我的同業應視為我的同胞； • 我將不容許有任何宗教、國籍、種族、 政見或地位的考慮介乎我的職責和病人 之間； 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫師就職宣言（3） DECLERATION OF GENEVA • 我將要最高地維護人的生命、自從受胎 時起；即使在威脅之下，我將不運用我 的醫業知識去違反人道。 • 我鄭重地、自主地並且以我的人格宣示 以上的約言。 • Adopted by the General Assembly of the World Medical Association at Geneva, Switzerland, September 1948 • 魏火曜院長翻譯 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 社會對醫師的期望 • • • • • • • 仁心仁術、杏林春暖 華陀再世、今之扁鵲 藥到病除、一刀救命 救命之恩、功同再造 起死回生、恩同天地 良醫良相：醫民醫國、醫人醫國 海上明燈：人生苦海中的救生員 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 病人對醫師的期待(1) • 把病治好， 把痛苦解除。 • 關心，友善，有耐心。 • 瞭解病人需要，講話速度適中，解 說簡單易懂。 • 告訴病人醫療方法、用藥及可能發 生的不良副作用及如何處理。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 病人對醫師的期待(2) • 說明處方、看病仔細。 • 重視病人是否了解治療過程、解說 治療預期結果。 • 詳細說明診斷及其建議的療法。 • 告訴病人有哪些選擇（Alternatives)。 • 告知病人不接受治療會有什麼後果 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital LUONG Y NHU TU MAU 良 醫 如 慈 母 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 互惠Reciprocity • 1. 己之所欲必施 於人（論語） • 2. 己所不欲勿施 於人（論語） • 1. To do as you would be done by, and to love your neibhbour as yourself. (Bible) • 2. What is hateful to you, do not do to your neighbour. (Hillel, 30AD) • 3. 視病猶親 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 病人中心的醫療 • 醫師中心的醫療模式（從前） (Paternalistic) • 病人中心的醫療模式（現在） – 倫理及法律上病人有權參與會影 響他們福祉的醫療決定(人權高漲 的結果） • (Bernat JL. Plan ahead. How neurologists can enhance patient-centered medicine. Neurology 2001;56:144-5.) 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 病人中心的醫療 • 分攤決策 –1.醫師依其專業知識、訓練 及經驗，提供醫學診斷、預 後、治療選擇及結果之資訊 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 病人中心的醫療 • 分攤決策 (Partnership) –2.病人提供其本身健康照顧的 目標； –3.雙方達成彼此同意的醫療照 顧計畫，代表對病人最佳的處 置。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫病關係的變遷 • 從前 • 1. 德性(Virtue-based) • 現在 • 1. 權利與義務（Right and Duty-based) • 2. 施捨救濟(Charity) • 3. 杏林春暖 • 4. 治癒感謝， 失敗認命； 感激醫師已盡力了！ 行天宮志業\恩主公醫院 • 2. 消費行為 （Consumerism) • 3. 保險給付 • 4. 治癒應該， 失敗挨告 。 En Chu Kong Hospital 病人的權利 Decleration of Lisbon on the Rights of the Patient 1981 • • • • • • • • 獲得良好品質之醫療照顧 自主決定 自由選擇醫療方式 獲得個人病情資訊 診療祕密被保守 獲得衛生教育 保有個人醫療尊嚴 獲得宗教協助 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫師不是神！ 醫療有風險性！ 1999年IOM發表報告指出， 美國人每年因醫療錯誤而 死亡的人數高達44,000 ~ 98,000人 相對於同年國民主要死因 分析中，排名第八 遠高於每年因交通意外事 故死亡的人數，也高於死 於乳癌及AIDS的人數。 Linda T. Kohn, Janet Corrigan, Molla S. Donaldson (Eds) 1999, Institute of Medicine 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 給錯藥 1.台北縣北城醫院 • B肝疫苗vs肌肉鬆弛劑（Atracurium): • 1死 6傷 • （嚴格管制醫療用冰箱） 2.屏東縣崇愛診所 • 抗組織胺（Cyproheptadine)vs低血糖劑(Glyburide): • 122人拿錯藥，13兒童就醫，1人死亡。 • （不要分裝藥品，應以原裝藥瓶上架） 3. Chlorpromazine(Wintermin 50mg) vs Chlorpropamide(Diabinese) （電腦處方） 4. Euclidan(Nicametate 50mg) vs Euglucon(Glibenclamide 5mg)（改名 或停購一種藥） 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫療糾紛知多少 • 一生執業至今： 44.1％ • 最近五年： 26.3％ • 最近一年（1991）： 10.8％ – 陳榮基、吳正吉、邱清華、陳昭德、葉俊榮、 劉緒倫： 台灣醫療糾紛的現況與處理。1993. 台北：健康世界 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 台灣醫療糾紛案件樣本的特性1 • 案件特性 • 所有案件.解決方 • 件數 ％ • 1117 100 式 – 病人撤回 – 和解或調處 – 司法訴訟 行天宮志業\恩主公醫院 – 473 – 469 – 175 42.3 42.0 15.7 En Chu Kong Hospital 台灣醫療糾紛案件樣本的特性2 • 訴訟案件的性質 • 175 – 民事 – 刑事（＋民事） • 訴訟案件的結果 – – – – – 77 – 144 • 175 – 6 – 145 – 19 – 5 病人勝訴 病人敗訴 訴訟中 不詳 • 病人獲補償數 行天宮志業\恩主公醫院 44.0％ 82.3％ • 475 15.7% 3.4％ 82.9％ 10.9％ 2.8％ 42.5% En Chu Kong Hospital Malpractice Experience of Taiwan:2005 vs 1991 Wu CY,Lai HJ,Chen RC. Internal Medicine J 39(2009):237-242. • 1991 • 盛行率 44.1% • 每位醫師每年發生率 0.14 • 高危險群 45-64歲； • 2005 • 盛行率 36.0% • 每位醫師每年發生率 0.10 • 同1991 婦產科；外科 • 訴訟機率 15.7% • 民刑雙訴機率 4.1% • 訴訟機率 23.1% • 民刑雙訴機率 12.4% 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 1991 vs 2005 • • • 病患勝訴的機會由1991年的3.4%增加到2005 年的9.0%， 尤其是當病患發生重傷或者死亡的時候，勝 訴機會則高達11.1%以及15.0% [2,3]， 和解或調解賠償的金額，則出現了M型化的 情形，新台幣十萬元以下還有一百萬元以上 的賠償，均有增加的趨勢 [1,2]。 1.Wu CY, Lai HJ, Chen RC. Medical malpractice experience of Taiwan: 2005 vs. 1991. Intern Med J 2009; 39:237-42. 2.陳榮基、謝啟瑞、葉俊榮等：台灣醫療糾紛的現況與處理(上)。健康世界雜誌社，台北， 1993： 69-80。 3.吳俊穎、賴惠蓁、陳榮基等：台灣的醫療糾紛狀況。台灣醫學，2009；13：1-7。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫療糾紛的產生原因 • 醫病雙方對醫療結果/醫療品質認知之差 • • • • 異（很多病人期待醫療完美無缺） 病患對醫療權利意識之提升（訴訟黃牛 之慫恿） 醫療保險制度之導入 醫病關係僵化及溝通不良 高科技醫療所帶來的醫源疾病 （Iatrogenic Disease)增加 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 尊重病家 • 可能導致醫療糾紛的行為 – 「我認識你們的院長」─「我也認識他，怎樣？」 – 「我是本院的畢業生」─撲克牌臉一張 – 「小姐，點滴快打完了。」「嗯！」 – 「某某委員請您多多關照」 – 「報告院長,您介紹的病人已看完了.」 人都是希望獲得別人的尊重、特別的關照. 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 弟子規 • 見人善，即思齊； • 見人惡，即內省； • 揚人惡，即是惡； • 過能改，歸於無。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 對醫療人員的建議（1） • 視病猶親：常保親切的態度 • 充分溝通：隨時與病人及家屬說 明病情進展及處置計畫 • 充實自己，不斷進修：保持符合 當時當地的醫療水準 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 對醫療人員的建議（2） • 完整的病歷記載：包括追蹤的計畫 • 不要隨便批評別的醫師（事後先見之明） – 「我的醫師說要打點滴及氧氣」 – 腹內的紗布 • 尊重病人及家屬 • 維持歷久不衰的「愛心」與「笑容」， 是行醫成功的不二法門。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 法院案例1 • A病患自費經B醫師以胃鏡檢查，發現銀幕上有 黑色狀變化，B醫師稱係胃潰瘍無大礙，吃藥 即可。四個月後A病患發現體重下降，再次胃 鏡切片檢查發現癌症。後經胃切除及化療無效 死亡。 • 家屬告B醫師延誤病情，減少A治癒存活的機率。 • 醫師辯稱病人在做胃鏡時，醫師建議切片(需加 收1200元)，病人搖手示意不做切片，可惜病歷 上未記載病人拒絕切片檢查。 • 法院認定醫師有延誤之責，需負賠償責任。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 法院案例2 • 病患A發現乳房腫塊，經B醫師切除。醫週後回診，傷 • • • • • 口乾淨，拆線。 四個月後傷口變化回診，發現前次切片病理報告為癌 症。 醫師被告延誤病情。 醫師辯稱病人拆線後未再回診，因此沒能看到病理切 片的報告。 法院認定醫師未在病歷載明要求病人回診看報告，且 醫師有主動通知檢查結果以完成病人付託的診療責任 的義務。 重要異常值應該即時通報。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫療法第八十二條 • 醫療業務之施行，應善盡醫療上 必要之注意。 • 醫療機構及其醫事人員因執行業 務致生損害於病人，以故意或過 失為限，負損害賠償責任。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫療爭議調處法的催生 • 以公正、有效率且迅速的 調處機制，將大部分的醫療 糾紛導引於庭外處理，以矯 正國內動輒民、刑雙訴的惡 習（解除刑法的夢魘）。 • 陳榮基等。台灣醫療糾紛的現況與處理。 台北：健康世界。1993(下冊): 206-252. 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫療爭議處理法草案 • 1991陳榮基等 ：[醫療爭議調處辦法草案] 及[醫療爭議處理法草案] 。 • 沈富雄委員版。 • 邱永仁委員版。 • 行政院衛生署版。 • 2007賴清德委員：[醫療糾紛處理法草案] • 2009衛生署版：[醫療傷害救濟法草案] 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫療法第六十三條 • 醫療機構實施手術，應向病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人說明手術 原因，手術成功率或可能之併發症及危 險， 並經其同意，，簽具手術同意書及 麻醉同意書，始得為之。但如情況緊急， 不在此限。 • 第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央 衛生主管機關定之。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫療法第六十四條 • 醫療機構實施中央主管機關規定 之侵入性檢查或治療，應向病人 或其法定代理人、配偶、親屬或 關係人說明，並經其同意，簽具 同意書後，使得為之。但情況緊 急者，不在此限。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫師法第十二條之一 • 醫師診治病人時，應向病 人或其家屬告知其病情、 治療方針、處置、用藥、 預後情形及可能之不良反 應。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 告知同意/知情同意 • 告知同意/知情同意是指一 位被完整告知的病人，能 參與攸關他（或她）的健 康照護的抉擇。（並給予 同意，授權醫師執行。） 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 告知的內容 • 告知的內容應讓理智的病人可以作合理的決定。 • 1. 病人的現在醫療狀況以及不治療可能發生的 結果。 • 2. 建議處置的方法，其預後如何？處置的危險 性及好處？ • 3. 專業上有無其他治療方式？ • 4. 醫師在最好的臨床判斷下，作最好的建議。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 告知的藝術 1. 一位老祖母因為聽說手術可能有1％的死亡機 2. 3. 4. 5. 率，而拒絕接受手術 一位病人問: ”Hey, Doc., what’s the worst?” 醫 師答：”Well, the worst is you may die!” 如何勸服患腦膜瘤的病人住院接受手術 與穿越馬路的危險做比較 吳俊穎,賴惠蓁,陳榮基.法官,我說夠了嗎? 2010.台北:橘井(當代醫學)。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital Informed Consent/Informed Choice 告知同意/告知抉擇 • 1. 對病人自主權的尊重（Autonomy) • 2. 在美國必須有病人的同意，才可施行醫療措 施（包括臨終之心肺復甦術CPR,應提早與病人 溝通獲得授權） • 3. 在台灣醫師施行麻醉、手術或侵襲性診療措 施時應有病人或親屬之同意書。 • 4. 在台灣末期病人臨終時,病人或家屬出具意願書或同 意書時可不予施行心肺復甦術(CPR)（即DNR)。宜提 早與病家溝通 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 愛心，慈悲心 • 慈悲喜捨 (佛教） • Love is given by god. Love is the soul and life of this world. (A. C. Giordano,1896) • Love will keep us alive. (Eagles, 1994) • The law of love is the ultimate law. (P. Tillich, 1941) • 保持永恆不衰的愛心（與笑容），是避 免行醫氣餒或提早退休的不二法門。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫療機構之管理人義務 • • • • 提供安全設備之義務 選任適當醫療人員之義務 適當監督醫療人員之義務 形成並執行規範與政策之義務 • 建立醫療機構之獨立責任 • --陳聰富教授 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 組織醫療刑事責任分配之建議 • 行為人僅就其所為之醫療行為直接 負責。 • 依據嚴格證據證明，落實無罪推定 原則。 • 提起刑事訴訟，在組織醫療中，病 方易遭受敗訴。 --吳俊穎醫師 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫者形象 聖 聖 • • 耳：專業倫理─傾聽、關心 • 口：專業溝通─說明、同理心、教育、支 持 • 王：專業技術─up to date knowledge and expertise » 李明濱 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 案例1 • 一位肺癌病人，在接受醫師長期照顧後，要求 醫師臨終時不要作急救（心肺復甦術），讓他 安詳往生。 • 醫師接受病人的請求。 • 病人往生後，兒子到法院告醫師沒有作急救。 • 這位教授醫師在歷經多年的纏訟後，告誡他的 學生：「任何一個病人臨終時，一定要盡力作 急救的動作，直到家屬因為不忍而要求停止。」 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 末期病人的照護 • 醫師對於疾病已到末期，治癒性的醫療措施已 經不適用的病患，並非只能束手無策。 • 近年來，安寧緩和醫療已有重大進步。病患可 以藉此減輕痛苦並改善生活品質。 • 醫師絕不能放棄臨終的病人，即使他們不可能 痊癒(cure)，仍應繼續提供富有同理心/慈悲心 的照護（care). ──世界醫師會(Williams JR)。2005：醫學倫理手冊。台北：中華民 國醫師公會全國聯合會(翻譯發行） 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 面對死亡的倫理挑戰 • 透過藥物、心肺復甦術、放射線治療及 加護病房等措施，生命的確可能獲得延 長。 • 何時要開始這些治療？ • 如果這些治療無效，何時應該停止? ──世界醫師會(Williams JR)。2005：醫學倫理手冊。台 北：中華民國醫師公會全國聯合會(翻譯發行） 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 病人的權利 • 有決定能力的病人，有權拒絕治療。 • 一旦醫師已盡一切努力告知病人各種醫 療選擇及其成功機率，對於是否要進行 或是持續任何治療，醫師應尊重病人的 決定。 ──世界醫師會(Williams JR)。2005：醫學倫理手冊。台 北：中華民國醫師公會全國聯合會(翻譯發行） 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 無決定能力或已昏迷的病人 • 病人事先表達的心願：預立醫囑、預立 醫療代理人、預立意願書 • 尚未適當表達意願的病人：依「病人最 大利益」做標準。 ──世界醫師會(Williams JR)。2005：醫學倫理手冊。台 北：中華民國醫師公會全國聯合會(翻譯發行） 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 哪些患者當考慮不予CPR • 末期癌症患者 • 多發性器官系統衰竭(多重器官系統衰竭） • 末期之器官衰竭 – 肝臟衰竭（肝硬化） – 心臟衰竭（CHF:Congestive heart failure, Chronic heart failure) – 呼吸衰竭 (COPD:Chronic obstructive pulmonary diseases) – 腎功能衰竭（長期洗腎） – 腦衰竭（極重度老人失智症、嚴重中風、永久植物人狀態） • 愛滋病患呼吸衰竭 • 運動神經元萎縮症 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 安寧緩和醫療條例第 三 條 • 本條例專用名詞定義如下： • 一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦， 施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦 術。 • 二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不 可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡 已不可避免者。 • 三、心肺復甦術：指對臨終或無生命徵象之病人，施 予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟 電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。 • 四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一 部之人。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 安寧緩和醫療條例第 四 條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療(即臨終DNR)。 • 前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署： • 一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或 居所。 • 二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。 • 三、立意願書之日期。 • 意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上 在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員 不得為見證人。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 安寧緩和醫療條例第七條第1 項 • 不施行心肺復甦術，應符合下列規 定： • 一、應由二位醫師診斷確為末期病 人。 • 二、應有意願人簽署之意願書。 但未成年人簽署意願書時，應得其法定 代理人之同意。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 安寧緩和醫療條例第七條第3項 • 末期病人意識昏迷或無法清楚表達 意願時，第一項第二款之意願書， 由其最近親屬出具同意書代替之。 但不得與末期病人於意識昏迷或無 法清楚表達意願前明示之意思表示 相反。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 安寧緩和醫療條例第七條第1 項 • 不施行心肺復甦術(DNR)，應符合下 列規定： • 一、應由二位醫師診斷確為末期病 人。 • 二、應有意願人簽署之意願書。 但未成年人簽署意願書時，應得其法定 代理人之同意。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 安寧緩和醫療條例第七條第3項 • 末期病人意識昏迷或無法清楚表達 意願時，第一項第二款之意願書， 由其最近親屬出具同意書代替之。 • 但不得與末期病人於意識昏迷或無 法清楚表達意願前明示之意思表示 相反。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 安寧緩和醫療條例第七條第4項 • • • • • • • • 前項最近親屬之範圍如下： 一、配偶。 二、成人子女、孫子女。 三、父母。 四、兄弟姊妹。 五、祖父母。 六、曾祖父母或三親等旁係血親。 七、一親等直系姻親。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 安寧緩和醫療條例第七條第6項 • 末期病人符合第一項（二位醫師 診斷) 、第二項 (意願人簽署之 DNR意願書）規定不施行心肺復 甦術之情形時，原施予心肺復甦 術，得予終止或撤除。（2002年修訂） 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 安寧緩和醫療條例第七條第7項 • 最近親屬未及於醫師施行心肺復甦術前， 依第三項至第五項規定出具同意書時， 原施予之心肺復甦術，得經醫療委任代 理人或第四項第一款至第三款之親屬一 致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意 書，並經該醫療機構之醫學倫理委員會 審查通過後，予以終止或撤除心肺復甦 術。 • 前項得簽署同意書之親屬，有已死亡、失蹤或不能為意思表示時， 由其餘親屬共同簽署之。 • 第七項之醫學倫理委員會應由醫學、倫理、法律專家及社會人士 組成，其中倫理、法律專家及社會人士之比例，不得少於三分之 一。 En Chu Kong Hospital 行天宮志業\恩主公醫院 • (2011 年1月10修訂) 安寧緩和醫療條例第六條之一 • 經第四條第一項或第五條之意願人或其 醫療委任代理人於意願書表示同意，中 央主管機關應將其安寧緩和醫療意願註 記於全民健康保險憑證（以下簡稱健保 卡），該意願註記之效力與意願書正本 相同。但意願人或其醫療委任代理人依前條規定撤 回意願時，應通報中央主管機關廢止該註記。 • 前項簽署之意願書，應由醫療機構或衛生機關以掃描 電子檔存記於中央主管機關之資料庫後，始得於健保 卡註記。 • 經註記於健保卡之安寧緩和醫療意願，與意願人臨床 En Chu Kong Hospital 行天宮志業\恩主公醫院 醫療過程中明示之意思表示不一致時，以意願人明示 已裝上呼吸器者怎麼辦？ • 如病人昏迷前未立下拒絕心肺復甦術之 意願書，得經醫療委任代理人或第四 項第一款至第三款之親屬(配偶、子 女、孫子女、父母)一致共同簽署終 止或撤除心肺復甦術同意書，並經 該醫療機構之醫學倫理委員會審查 通過後，予以終止或撤除心肺復甦 術。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 健保IC卡的註記 • 健保IC卡內加入「預立不施行心 肺復甦術意願書」(醫院應在病 歷明顯呈現) • 病人緊急送到醫院急診室時，醫 師如認定已無CPR的意義，可據 此尊重病人意願，於以DNR。協 助病人安詳往生。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 評鑑要求 • 2.3.13 • 建立安寧緩和醫療適用作業常規與實施 程序 • B 3.紙本或電子病歷能迅速閱讀 或呈現健保IC卡不施行心肺復甦 術（Do Not Resuscitate，DNR） 註記之資訊。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 預立選擇安寧緩和醫療意願書 □ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打) 本人 ____________ 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程 進展至死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條 第一項第二款之規定，作如下之選擇： 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體 外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救 治行為）。 立意願人：簽 名：______________ 國民身分證統一編號：_____________ 住(居)所：_____________________________ 電話：_________________ 西元生年月日:____________年_________月__________日 在場見證人(一)：簽 名：___________國民身分證統一編號：____________ 住(居)所：_____________________________ 電話：_________________ 在場見證人(二)： 簽 名：__________ 國民身分證統一編號：____________ 住(居)所：___________________________ 電話：_________________ 中 華 民 國_______年_______月_______日 第一聯：由意願書簽立人簽妥後寄送「台灣安寧照顧協會」收件、彙整 (收件地址：郵遞區號25160 台北縣淡水鎮民生路45號) 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 預立不施行心肺復甦術意願書 • 2006年7月1日起健保IC卡可以輸入 「不施行心肺復甦術意願」或「預 立不施行心肺復甦術意願書」 • 住院須知應可告知病人根據「安寧 緩和醫療條例」，人人有權及早簽 署「預立不施行心肺復甦術意願書」 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 健保IC卡 • 健保IC卡內加入「預立不施行心 肺復甦術意願書」(即同意DNR) • 病人緊急送到醫院急診室時，醫 師如認定已無CPR的意義，可據 此尊重病人意願，於以DNR。協 助病人安詳往生。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 同意DNR顯示(閃爍功效) 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 病房查看IC卡的畫面， 如已註記會有紅字顯示一閃一閃 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 臺中蓮社菩提仁愛院DNR手環 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital CPR或DNR都可能挨告 急救與否的兩難 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 協助末期病人安詳往生 • 末期病人(絕症病人)的死亡並非醫療的失 敗 • 未能協助病人安詳往生，才是醫療的失 敗。 • 醫師不應該以無效醫療(futile medicine)、 超常方式(extraordinary means)的維生措 施(life sustaining methods)增加病人/家屬 的痛苦，延長病人的瀕死期。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 協助末期病人安詳往生 • 尊重病人/家屬的意願(autonomy)， 減少病人/家屬的痛苦(do no harm)， 協助病人安詳往生(benificiary)，減 少醫療資源的浪費(justice)是符合醫 療倫理的行為。 • 安寧緩和醫療及臨終DNR是符合醫 療倫理的行為。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 不予(withhold)/中止(withdraw) • 對末期病人不予(withhold)心肺復甦術 (CPR)或中止(終止或撤除)(withdraw) 無 效醫療的維生措施(如ventilator/ECKMO 等)是符合倫理的醫療行為，也是合法的 醫療行為。 • 法律(安寧緩和醫療條例)已正式賦予國民 臨終選擇不施行心肺復甦術(DNR)的神聖 權力。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 不予(withhold)/中止(withdraw) 1. 不予： • 安寧緩和醫療條例第七條: 不施行心肺復 甦術，應符合下列規定: 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。 二、應有意願人簽署之意願書。 2. 中止： • 末期病人符合第一項第二項規定不施行 心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復 甦術，得予終止或撤除。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 不予(withhold)/中止(withdraw) • 不予：安寧緩和醫療條例第七條：「不施行心肺復甦 術…末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一 項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替 之…第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之 。」 • 中止：安寧緩和醫療條例第七條： 「最近親屬未及於 醫師施行心肺復甦術前，依第三項至第五項規定出具 同意書時，原施予之心肺復甦術，得經醫療委任代理 人或第四項第一款至第三款之親屬(配偶、成年子女、 孫子女、父母)一致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同 意書，並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過後， 予以終止或撤除心肺復甦術。」 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 不予/中止 • 親屬代表一人簽訂不施行心肺復甦術同 意書，可以不予CPR(即可以DNR)。 • 要求中止無效醫療的維生措施時，要幾 乎全家四代同堂(配偶、成年子女、成年 孫子女、父母)全數簽訂不施行心肺復甦 術同意書。 • 法律精神不對等！ • 臨床實際操作困難，延宕時間，招致家 屬怨言或遺憾。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 自動出院回家壽終正寢1 • 醫療法第五十二條：醫院對尚未治癒而 要求出院之病人，得要求病人或其關係 人，簽具自動出院書。 • 醫院常據此根據家屬提出的自動出院書， 讓臨終病人，帶著氣管插管及AMBU回 家後，拔管，在家往生，壽終正寢。 • 未能符合安寧緩和醫療條例新規範，是 否違法？ 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 自動出院回家壽終正寢2 • 衛生署應該趕快公告因應處理規範(施行細則)。 • 醫院之醫學倫理委員會可否先定可以操作的 SOP? • 由當時在場之全體家屬簽具<中止維 生措施同意書>，主治醫師連絡醫學 倫理委員會輪值代表同意後放行。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 自動出院回家壽終正寢3 • 告訴護送的救護車司機或醫護人員， 到家後，確認病人已停止心跳，宣 佈死亡，再拔管。 • 如果能夠取得家屬提出的病人昏迷 前簽署的<選擇安寧緩和醫療意願書 >(由兩位家屬作見證人)，更可合法 的讓病人”自動出院“。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 醫界老兵的卑微建言 • 人人健康時提早簽署<預立選擇安寧緩和 醫療意願書>，並註記於健保憑證(IC卡)， 或簽署<預立醫療委任代理人>。 • 趕快再修法，使<安寧緩和醫療條例>更 完善可行。 • 衛生署趕快公佈可以操作的施行細則。 • 請家屬提出病人插管前簽署的<預立選擇 安寧緩和醫療意願書>。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 一位臨終病人的呼聲 • “Dear doctor, I know you mean well. But, God is reckoning to me, why do you make me delayed?” • 「上帝已經在向我招手，醫師啊， 你為何要拖延我的旅程？」 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital • • • • 活著，是最好的禮物； 善終，是最美的祝福。 愛，要及時說出口。 善終最美！ 蓮花基金會關心您 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 人生終需一死 • 人生終需一死，絕症病人的死亡， 並非醫療的失敗； • 未能協助病人安詳往生，才 是醫療的失敗。 • Where it is unavoidable, the death of a patient is not a medical failure. Not being able to facilitate a peaceful and dignified demise is, however. (Chen RC. Tzu Chi Med J 2006; 18:155-157) • 陳榮基. 2006. 醫界應積極推動臨終DNR的觀念. 慈濟醫學18:155-7. 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 閱讀資料 • 嚴久元：當代醫事倫理學。台北：當代醫學， 橘井文化。1988. • 戴正德、李明濱（編著）：醫學倫理導論。台 北：教育部。2000. • 台灣醫學人文學刊（Formosan Journal of Medical Humanities).台中：中山醫學院出版。 • 安寧療護雜誌（Taiwan Journal of Hospice Palliative Care). 台北：台灣安寧照顧協會等出 版。 • 世界醫師會(Williams JR)。2005：醫學倫理手冊。台 北：中華民國醫師公會全國聯合會(翻譯發行） 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 參考資料1 • 陳榮基、邱清華、吳正吉、陳昭德、葉俊榮、劉緒倫、 謝啟瑞。1993. 台灣醫療糾紛的現況與處理（上、下冊） 台北：健康世界。 • Institute of Medicine. 2001. To Err Is Human: Building A Safer Health System. Washington DC: National Academy Press. • 陳榮基。2002. 學醫與學佛：人性化的醫療。台北：慧 炬。 • 陳榮基。2004.生命的靜美─談安寧緩和醫療。台北： 蓮花。 • 陳榮基. 2006. 醫界應積極推動臨終DNR的觀念. 慈濟醫 學 18:155-7. • http://profrongchichenmd.blogspot.com 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital 參考資料2 • • • • 吳俊穎,賴惠蓁,陳榮基。2009。台灣的醫療糾 紛狀況。台灣醫學 13(1): 1-8。 陳榮基。2009。臨終關懷的人文精神。於戴 正德,李明濱(編)：醫學人文概論。台北：教 育部出版 第七章，第97-109頁。 吳俊穎,賴惠蓁,陳榮基。2010。法官,我說夠 了嗎? 台北:橘井(當代醫學)。 莊曉明,陳榮基。2011。安寧舵手。台北：周 大觀文教基金會。 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital THANK YOU 謝謝 行天宮志業\恩主公醫院 En Chu Kong Hospital