Transcript Dr. Gérard ORST

Aspects médico-légaux de la pathologie de l’épaule
APPLICATION À LA MÉDECINE AGRÉÉE
Aubagne le 22 juin 2013
Coiffe de l’épaule
et Médecine expertale
Gérard ORST - 22 Juin 2013
Médecine statutaire et Médecin agréé
1 - Accident de service
2 - Maladie contractée en service (cf. MP 57 A)
LES FONDAMENTAUX
• Pathologie traumatique rare (5% à 10%) mais
le traumatisme toujours mentionné
• Pathologie dégénérative (état antérieur) :
- l’épaule vieillit par ses tendons,
- lésion d’usure … par conflits
• Multiples facettes (nb entités )
• Absence de parallélisme anatomo-clinique
L ’ACCROCHAGE
Conflit sous acromio-coracoïdien
(NEER- 1972)
Acromioplastie
Acromion « agressif »
Classification BIGLIANI
Autres ACCROCHAGES
conflit ou impingement
G. Walch
C.Berger
TABLEAU N° 57 : Affections péri articulaires provoquées par certains gestes et
postures de travail
Date de création : 9 novembre 1972
Dernière mise à jour : 7 septembre 1991
Désignation des maladies
Épaule douloureuse simple
(tendinopathie de la coiffe
des rotateurs).
Épaule enraidie succédant à
une épaule douloureuse
simple rebelle
Délai de prise
en charge
7 jours
90 jours
Liste limitative des travaux susceptibles de
provoquer ces maladies
Travaux comportant habituellement des
mouvements répétés ou forcés de
l'épaule.
Travaux comportant habituellement des
mouvements répétés ou forcés de
l'épaule
Décret 2012-237 du 01/08/2012 : Abduction 60 ° - 1 mois / 6 mois / 1 an
Tendinopathie aiguë non
rompue non calcifiante avec ou
sans enthésopathie de la coiffe
des rotateurs.
30 jours
Travaux comportant des mouvements ou le maintien
de l'épaule sans soutien en abduction (**) avec un
angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3h30
par jour en cumulé.
Tendinopathie chronique non
6 mois sous
rompue non calcifiante avec ou réserve d'une
sans enthésopathie de la coiffe
durée
des rotateurs objectivée par
d'exposition de
IRM (*).
6 mois)
Travaux comportant des mouvements ou le maintien
de l'épaule sans soutien en abduction (**):- avec un
angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux
heures par jour en cumulé ou- avec un angle supérieur
ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en
cumulé.
Rupture partielle ou
1 an (sous
transfixiante de la coiffe des
rotateurs objectivée par IRM (*) réserve d'une
durée
d'exposition
d'un an)
Travaux comportant des mouvements ou le maintien
de l'épaule sans soutien en abduction (**):- avec un
angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux
heures par jour en cumulé ou- avec un angle supérieur
ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en
cumulé.
Entités anatomo-cliniques
• Raideur: capsulite (rétraction) et bursite
(adhésive)
• Calcifications : plusieurs types
• Tendinopathies partielles non transfixiantes :
profondes, superficielles, intra tendineuses,
du sous-scapulaire
• Lésions transfixiantes et omarthrose
• Pathologie du long biceps
Tendinopathies pures
et calcifiantes
(exclusion MP 57)
Lésions parcellaires
intra tendineuse
articulaire
acromiale
Lésions transfixiantes
« zone critique »
Pas de cicatrisation tendineuse spontanée
Infiltration graisseuse + atrophie du corps musculaire
Les lésions transfixiantes
extension AP
rétraction
Longue portion du biceps
Complexe labrobicipital
Long biceps « en sablier »
d ’après Pascal Boileau
IMPUTABILITE MEDICALE
•
•
•
•
=/= Imputabilité administrative
=/= Causalité juridique
Muller et Cordonnier (1923) et Simonin
Barrault et Nicourt : topo, chrono, science
Méthode en 3 temps
1 – Fonctionnelle (humaine)
2 – Lésionnelle (technique)
3 – Thérapeutique (pragmatique)
… une solution parmi d’autres
Approche fonctionnelle (1)
• Impotence fonctionnelle douloureuse
• Mobilité active et passive
• Tests etc.
… avant tout allait bien !
D’où vient la douleur ?
- Origine tendineuse (aggravation, bursite,
ténosynovite biceps)
- Origine musculaire (fibres Cendrillon)
- Origine nerveuse (syndrome canalaire)
- Origine ostéoarticulaire (arthropathie)
- Processus psychosociologique
Approche lésionnelle (2)
• Du mécanisme aux lésions : activité sport et
professionnelle, mécanisme direct, indirect,
position du membre etc.
• Catégoriser une entité lésionnelle
• Datation des lésions par l’imagerie +++
Radiographies
Distance acromio-humérale > 7 mm (face en RN)
Radiographies
Omarthrose
FUKUDA
Echographie
Arthrographie
Arthrographie
Arthrographie
ARTHRO
SCANNER
GOUTALLIER
BERNAGEAU
Datation des lésions ?
• Goutallier (1994) : IG si lésion > 6 mois
• Walch et Melis (2000):
- stade 2 => 2,5 ans
- stade 3 et 4 => 4 ans
I.R.M.
I.R.M.
Arthro- I.R.M.
Approche thérapeutique (3)
• Valeur fondamentale du CRO …
• Deux sortes de gestes :
- chirurgie palliative, à visée antalgique
- chirurgie réparatrice de l’état dégénératif
antérieur
Taux d’IPP
• Raideur épaule modérée, moyenne, serrée :
15, 20, 30 % (côté dominant) + 10/15 % selon
importance douleur
• Tendinopathie et syndrome de la coiffe des
rotateurs : 0 à 7 %
Quelques cas particuliers
• Rachis cervical et coiffe
• Nerfs de l’épaule et coiffe
• Lésions itératives
Rachis cervical et coiffe
1/ Capsulite: NCB cause
classique,
2/ en l’absence de NCB
• perturbation vasculaire
• douleur scapulaire référée
Coiffe et nerfs de l’épaule
• Nerf spinal (branche lat. du nerf accessoire):
chute moignon épaule et abduction scapula par
atteinte trapèze supérieur et SCM
• Nerf du grand dentelé (nerf thoracique long):
décollement bord médial de la scapula (pompe
contre le mur)
• Nerf supra scapulaire (syndrome canalaire)
XI Spinal : branche latérale de l’accessoire
Chute du moignon de l’épaule, atrophie du SCM et perte
fixation scapula
Nerf thoracique long (grand dentelé)
 scapula alata
Rupture itérative
Eventualité fréquente corrélée au nombre de
tendons réparés :
- 10 à 30 % si rupture isolée du sus-épineux,
- 40 à 60 % si deux tendons
- 50 à 90 % si trois tendons
Conclusion : plan fonctionnel
Douleur avec ses composantes: positionnelle,
d ’horaires ... , éliminer les autres causes de
douleurs : rachis C5-C6, acromio, nerfs (SS
GD) etc.
Mobilité active: élévation antérieure dans le
plan de l ’omoplate, rotation externe R1 et R2,
rotation interne main dans le dos,
Constant (intérêt en expertise ?)
Mobilité passive: EA et RE
Conclusion : plan lésionnel
•
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•
•
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•
•
•
mécanisme
sidération avec perte mobilité active immédiate
ecchymoses + hématome satellite à l’écho
pas de stigmate radiologique
peu de rétraction
infiltration graisseuse et atrophie
œdème sous chondral si IRM
épaule controlatérale…
Evaluer le retentissement et le
traitement dans 3 cas de figure
Cas 1 : lésion sur coiffe fragilisée
Cas 2 : extension lésion préexistante
Cas 3 : rien d’objectif ou lésion ancienne
Merci de votre attention