L’épaule aspects chirurgicaux examens Complementaires Drs BLACHIER et TALLINEAU
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Transcript L’épaule aspects chirurgicaux examens Complementaires Drs BLACHIER et TALLINEAU
L’épaule
aspects chirurgicaux
examens Complementaires
Drs BLACHIER et TALLINEAU
20/02/2007
Clinique d’1 atteinte de
l’épaule
Anamnèse : Age, ATCD, Circonstances de
survenue de la douleur.
Siège de la douleur, irradiations
Douleur : mécanique? Inflammatoire?
Diagnostic différentiel
Douleur nerveuse d’origine cervicale
Arthrose cervicale
Plus rare : syndrome du Canal Carpien.
Examen Clinique
Acromio-Claviculaire
Tendinite du biceps
Syndrome du bourrelet
Instabilité Antérieure
Instabilité Postérieure
LA COIFFE
Aspects anatomiques,
fonctionnels et biomécaniques
Ph. VALENTI – C.TALLINEAU
SOUS - SCAPULAIRE
(subscapularis)
SUS-EPINEUX
(supraspinatus)
SOUS -EPINEUX
(infraspinatus)
PETIT- ROND
(teres minor)
LONG BICEPS
INTERV DES ROTATEURS
VOUTE
ACROMIO -
CORACOIDIENNE
Bourses
SEREUSES
COIFFE
HAUBANS
musculaires
SOUS - SCAPULAIRE
(SUBSCAPULARIS)
ROTATEUR
INTERNE
Nerf SUPRA- SCAPULAIRE
(C5-C6-C7)
TENDON DE LA LONGUE
PORTION DU BICEPS
La force en flexion contrariée du coude
est due à la courte portion du biceps
Rôle controversé du BICEPS !!
Stabilisation tête humérale
Inutile , Néfaste (sub ou luxé)
L’examen clinique de la coiffe des
rotateurs
Physiopathologie des lésions
Tendinopathies non rompues
Rupture de coiffe
Petite taille ( 1 tendon)
Grande rupture (> 2 tendons)
Mobilité passive
Rotation
externe coude
au corps
Testing musculaire
En commençant par les muscles les moins
douloureux
En ne tenant compte que de la force (et pas
de la douleur)
Examen du subscapularis
Notion de traumatisme violent
++
Rotation externe passive
Perte de force en rotation interne
Les signes cliniques de rupture de
l’infraspinatus
Amyotrophie
Force musculaire en
rot ext.
Les signes cliniques de rupture du
supraspinatus
Amyotrophie
Test de Jobe positif
Le test de Jobe
N’est positif que si le
patient ne peut
maintenir le bras
à cause d’une faiblesse
musculaire
Examen
du biceps
Palpation de la
gouttière
Signe de rupture
APPLICATIONS
RUPTURE SUS + SOUS EPINEUX
Et ABSENCE de VOUTE
ACROMIO-CORACOIDIENNE
LUXATION ANTERO-SUPERIEURE
EPAULE PSEUDO -PARALYTIQUE
RUPTURE PETITE/ MOYENNE DE LA COIFFE
REPARER LA COIFFE
RESEQUER LE LIG A.C + ACROMIOPLASTIE
RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale
VALORISER LES HAUBANS MUSCULAIRES
RUPTURE MASSIVE DE LA COIFFE
Ne pas RESEQUER LE LIG A.C conserver ce butoir
Section ou Tenodese Long Biceps
RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale
REVEILLER LE PETIT ROND rotation externe
EDUQUER LE DELTOIDE Effet coapteur et elevateur
CONCLUSIONS
L ’anatomie FONCTIONNELLE permet de
MIEUX COMPRENDRE les PATHOLOGIES et
leur TRAITEMENT
MOBILISATION PASSIVE COMPLETE
DECOAPTATION
RENFORT DES ABAISSEURS
RECENTRAGE DE LA TETE HUMERALE
Conclusion
L’examen clinique permet de porter un
diagnostic anatomique précis mais pas
forcement de la pathologie, il est un
moment fondamental de la prise en charge
des patients
Il permet de choisir les examens
complémentaires
IMAGERIE : QUE CHOISIR ?
ARTHRO IRM , -IRM
ARTHRO - SCANNER
Ligament, tendon
Médullaire os
Synoviale
Muscles
Ménisque
Corticale,
Calcification
Cartilage
IRM
+++
+++
++
+++
+++
+
+
+
Arthro-scanner
++
+
+
++
+++
+++
+++
+++
IRM
Eau (liq articulaire)
Œdème, dégénéresc
Inflammation
Ligt, tendon,
fibro-cartilage
Corticale, Calcif
Muscle
Graisse (médullaire)
Cartilage Variable
T1
T2
Noir
Noir
Blanc
Gris
Noir
Noir
Gris
Blanc
Gris
Noir
Gris
+/gris
T1 - IV
T1 - IA
Gado IV arthro IRM
Blanc
+
++
Noir
LIGAMENT / TENDON
Rupture complète
Rupt partielle profonde
et intra-tendineuse
Rupture superficielle
Inflammation, dégéner
Post-opératoire
IRM
AS
+++
+++
++
++
+ (< bourse)
++
++
++
0
0
Sens artéfact
Lambeau
Peu sens
MEDULLAIRE OSSEUSE
Nécrose
Diagnostic
Pronostic (vascul)
Contusion
Fracture Fatigue
IRM
AS
+++ précoce
+++
+++
Tardif
0
0
Précoce
tardif
EPAULE
Fracture, calcification: radio, scanner
Tendon, muscle:
– Jeune:
choix < âge, arthrose
IRM, arthro-IRM
– Âgé (50), +/- arthrose Arthro-scanner
• Place de l’échographie
Bourse SAD, kyste
IRM
Cartilage, instabilité
Arthro-scanner
RUPTURES de COIFFE
PRONOSTIC
TRAITEMENTS
RESULTATS
MAUVAIS PRONOSTIC
AGE > 65 ans
Patient NON MOTIVE ( A.T.)
INFILTRATION GRAISSEUSE >2
AMYOTROPHIE
RUPT. RETRACTEE à la GLENE
SOUS-SCAPULAIRE
TTT. MEDICAL
ANTALGIQUES tjrs
AINS tjrs
+/- INFILTRATIONS S.A. et/ou I.A.
REEDUCATION IMPERATIVE
MOBILISATION PASSIVE
MOBILISATION ACTIVE AIDEE
MOBILISATION ACTIVE
AUTO-REEDUCATION
ELEVATEURS ( deltoïde )
ABAISSEURS+++ (gd.dorsal-gd.pectoral)
DECOAPTATION+++
TTT. CHIRURGICAL
Toujours KINESITHERAPIE pré et post-op
Sur épaule SOUPLE
DECOMPRESSION Sous-ACROMIALE si
EPAULE STABLE
ARTHROSCOPIE ? OUVERTURE ?
ADAPTE aux LESIONS
SUITES: 3 à 6 mois
TENDINITE
Non rompue ou rupt. Partielle
Si échec du TTT. médical
ACROMIOPLASTIE
SYNOVECTOMIE ?
+/- AVIVEMENT tendineux
Rupture isolée SUPRA-Sp
REPARATION
90% B. et T.B.
Arthroscopie ? Ouverture ?
Rupture TRANSFIXIANTE
supra et infra spinatus
REPARATION
90% B. et T.B.
Complications 6%(raideur-snad.)
25% rupt. Itérative ( 10% punctiforme )
Force , Mobilité :+++ si coiffe étanche
Douleurs +++ tjrs. Améliorées
PRONOSTIC+++ (critères)
Rupture IRREPARABLE
supra et infra-spinatus
LAMBEAUX deltoïde-grand dorsal
Avancement supra et infra spinatus
DEBRIDEMENT
90% satisfaits SI Bon Pronostic
Efficace sur douleurs
OMARTHROSE CENTREE
Coiffe satisfaisante
PROTHESE TOTALE ANATOMIQUE
Complications si lésions SOUS-SCAP.
90% bons résultats
OMARTHROSE EXCENTREE
RUPT. MASSIVE COIFFE
PROTHESE INVERSEE (GRAMMONT)
DELTOIDE+++
SOUS-SCAP.++
90% satisfaits
Efficace sur DOULEURS et ELEVATION
MAIS reste SAUVETAGE :Recul faible.
Courbes Survie à 8 ans : 72%
Prothèse anatomique:
Humérale simple
Totale
Prothèse inversée
OBJECTIFS CHIRURGIE PROTHETIQUE
1)Rétablir une anatomie articulaire normale
2)Restaurer un équilibre des parties molles
Dessin de la prothese
Degré de Pathologie
Technique chirurgicale
Réeducation post
opératoire
Expérience chirurgicale
Examens
complémentaires
Radios standards
Face (N,RE,RI)
Profil Lamy Axillaire
CONTROLATERAL
Arthro CTScan ++
MRI
prothèse humérale
simple
Fracture luxation ( 3 ou 4 fragments)
Arthrose sujet jeune glène « correcte »
Ostéonécrose
Usure glénoidienne « difficile à
reconstruire »
Rupture irréparable de coiffe
avec bonne mobilité et douloureuse
Prothèse totale
anatomique
Lésion cartilagineuse GH
Arthrose,
Arthrite rhumatoide …
Excellente coiffe (petite
rupture)
Bon stock osseux glénoidien
Prothèse inversée
indications ?
Patients agés 70
Epaule pseudo paralytique
Luxation supérieure et
antérieure
permanente ou dynamique
Bon deltoide
Apres échec de la
réeducation
Bon stock osseux glénoidien
Avec ou sans arthrose GH
PROTHESE INVERSEE
INDICATIONS
INTERVENTION de SAUVETAGE
apres ECHEC de
Acromioplastie résection du Ligt A.C
(instabilté AS)
Hémiarthroplastie +- réparation coiffe
Arthroplastie totale à glissement