Transcript DOJKA - MEFST

PATOLOGIJA DOJKE
prof.dr.sc. Snježana Tomić
Fibrocistične promjene i proliferativna
bolest dojke
• Nastaju tijekom menstruacijskog ciklusa zbog
prekomjerne ili neusklađene rekcije na cikličku
hormonsku stimulaciju
• Fibrocistične promjene
• Proliferativna bolest dojke bez atipija
• Proliferativna bolest dojke s atipijama
Fibrocistične promjene
• većina žena između 20 i 50 god života
•  perimenopauza
•  menopauza
Klinička slika
• uglavnom asimptomatske
• bol u drugoj fazi menstruacijskog ciklusa
• multifokalne, bilaeralne grozdaste tvorbe
Proliferativna bolest bez atipija
•
•
•
•
Umjerena i floridna hiperplazija epitela
Sklerozirajuća adenoza
Radijalni ožiljak
Intraduktalni papilomi
Sklerozirajuća adenoza
Radijalni ožiljak
Intraduktalni papilom
Klinički.....
• Kao i fibrocistična
• Papilom – bistri ili sukrvavi iscjedak iz
bradavice
• Slabo (1,5-2X) povećavaju rizik za nastanak
karcinoma: umjerena i floridna hiperplazija,
multipla papilomatoza
Proliferativna bolest s atipijama
Znatno (5x) povećavaju rizik
za nastanak raka dojke!!!!
•
•
•
•
Najčešći zloćudni tumor u žena
Svaka osma žena dobit će karcinom dojke...
Izloženi, lako dostupan organ....
Samo karcinom pluća uzrokuje više smrti..
• Od uvođenja screeninga incidencija među
starijim ženama raste
• Kod mlađih žena nepromijenjena
• Smrtnost pada
• Razlog.....
•
•
•
•
Najčešći oko menopauze
Duga reproduktivna dob 
Nuliparitet, porod u starijoj dobi 
Dojenje 
• Atipična hiperplazija, karcinom u istoj ili drugoj
dojci, karcinom endometrija, funkcionalni
tumor jajnika 
• Hormonski status
• Faktori okoliša
• Češće lijevo
• 4% obostran ili multicentričan
• 50% gornji lateralni kvadrant
Klasifikacija
• IN SITU
- lobularni
- duktalni
-
INVAZIVNI
lobularni
duktalni
Padgetova bolest
medularni
mucinozni
tubularni
papilarni
DCIS
•
•
•
•
•
•
80% PREINVAZIVNIH
10-20% obostran
40-60 godina
nepalpabilan, vidljiv mamografski
kirurško liječenje + zračenje
½ - 1/3 invazivni karcinom
LCIS
•
•
•
•
•
•
20% PREINVAZIVNIH
1/3 bilateralan
90% premenopauzalnih žena
nepalpabilan, ne vidi se mamografski
često multicentričan
1/3 razvija invazivni karcinom
Invazivni karcinomi
• 80% duktalni
• 10% lobularni
• 10% ostali
• Najveća skupina invazivnih karcinoma dojke
• Heterogena skupina tumora čije histološle
osobitosti nisu dovoljno specifične da bi se
svrstale u neki od drugih tipova invazivnih
karcinoma dojke
Duktalni invazivni
Kriteriji za klasifikaciju
• Duktalni invazivni NOS : nespecijalizirana
histološka slika u preko 50% tumora
• Miješani karcinom: Između 10% i 49% NST
• Specijalizirani histološki tip: manje od 10%
NST
Najvažniji prognostički pokazatelji – American
Joint Committee of Cancer Staging sustav
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Invazivni – in situ
Postojanje udaljenih metastaza
Metastaze u limfnim čvorovima
Veličina tumora
Lokalno uznapredovala bolest
Inflamatorni karcinomi
Prognostički i prediktivni čimbenici
• Kojim bolesnicama ne treba dodatno
liječenje?
• Koje bolesnice trebaju agresivniju adjuvantnu
terapiju?
• Koje bolesnice neće reagirati na liječenje?
1. Zahvaćenost limfnih čvorova
• Najvažniji prognostički
pokazatelj
• 10 godišnje
preživljavanje za je N0
75% a za N+ 25-30%
• Preživljavanje pada s
brojem zahvaćenih
limfnih čvorova (>4)
Zašto i kada raditi sentinel limfni čvor
• Kod bolesnica s malim karcinomom
• Poštedni zahvati (bez disekcije aksile)
• Kod negativnog “sentinel” limfnog čvora
vjerojatnost negativne aksile je 95-98%
ZNAČENJE MIKROMETASTAZA??
2. Veličina tumora
•
Minimalni karcinom dojke – učestalost
aksilarnih metastaza od 0 - 15%
Memorial Sloan Kettering Center studija
20 godišnje preživljavanje bez znakova povrata bolesti u
korelaciji s veličinom tumora
veličina tumora
preživljavanje
<10 mm
11-13 mm
88%
73%
14-16 mm
17-22 mm
65%
59%
• Veličina tumora nema samo
prognostičko značenje već postaje i
važno mjerilo procjene kvalitete
mamografskih screening programa !!!
Ostali prognostički pokazatelji
•
•
•
•
•
•
Histološki podtip tumora
Gradus – stupanj diferencijacije tumora
Estrogenski i progesteronski receptori
HER2/neu ekspresija
Ekstenzivna vaskularna invazija
Proliferacijski markeri
Histološki tip tumora
• Odlična prognoza – specifični
tipovi
• Tubularni karcinom
• Mucinozni karcinom
• Kribriformni karcinom
• Tubulolobularni
• Papilarni
• Umjereno dobra prognoza
• Klasični lobularni
• Medularni
• Miješani duktalni NOS i specifični
tipovi
• Lošija prognoza
• Duktalni NOS
• Miješani duktalni i
lobularni
• Solidni i pleomorfni
lobularni
Histološki gradus – stupanj
diferencijacije
• Stupnjuju se svi karcinomi dojke, neovisno o
histološkom tipu
• Elton Ellisov index – modificirani Bloom
Richardsonov index
1+1+1=3
GRADUS I
3+3+3=9
GRADUS III
Markeri proliferacije (Ki-67) trebaju biti obvezni dio
patohistoloških izviješća
• Visoka proliferacijska
aktivnost > 30%
• Intermedijarna
proliferacijska aktivnost
16-30%
• Niska proliferacijska
aktivnost < 15%
Liječenje
• Operacija (kvadrektomija, mastektomija,
aksilektomija)
• Zračenje
• Kemoterapija
• Hormonska
• Herceptin
Kada je potrebna reekscizija?
• Ako se invazivni karcinom ili DCIS nalaze na
tintom označenom rubu
• Kod LCIS-a nije potrebna
• Što je siguran rub u DCIS-u? Nije dogovoreno
osim da nije potrebno da bude velik (npr. 1
cm)
Kad se primjenjuje endokrina terapija?
• Kad se nađe ma i jedna
obojena jezgra
• Na koji je način
procjenjivati:
– Isključivo %
– ≥ 50% visoka vjerojatnost
odgovora na
endokrinoliječenje
Kada će se primijeniti
imunoterapija?
Herceptin (trastuzumab)
Kod HER2+ statusa
• Preporuke ASCO/CAP i St. Gallen
– IH > 30% uniformne intenzivne membranske
obojenosti
– FISH ≥ 2,2 omjer kopija gena
– CISH ≥ 6 točkastih signala po jezgri
HER-2/neu
69
HER-2/neu-IH
Negativan
1+
2+
3+
70
HER-2/neu
71
72
Zašto je važno HER2 testiranje?
•Predviđa preživljenje
•Predviđa slabiji odgovor na neke vidove kemoterapije (CMF)
•Predviđa pozitivni odgovor na neke vidove kemoterapije
(anthracyclines)
•Predviđa razistenciju na tamoxifen
•Predviđa odgovor na trastuzumab
73
Patohistološka analiza
Nekad:
Koji tumor imam?
Sad:
Kako ću biti liječen?
Kako ću odgovoriti na terapiju?
Kemoterapija
• Kod svih HER2 pozitivnih bolesnica uz anti
HER-2 terapiju
• Kod trostruko negativnih (ER-. PR-, HER2bolesnica)
• Kod HER2-, receptor + individualizirani pristup
Nedovoljno!!!!
• Premalo informacija za porocjenu ishoda i
odgovora na liječenje u pojedinačnih
bolesnika
• Isti bolesnici, isti pokazatelji, različita
prognoza, različit odgovor na liječenje
METODE MIKROČIPA (MICROARRAY)
Multipli pokazatelji testirani
istodobno na istom biološkom
uzorku za određivanje genetskog
profila koji bi trebao pružiti
prognostičke i iprediktivne
informacije o tumoru.
Genetski profil označava skupinu
gena koji koji su u stanici trenutno
aktivni i daje informacije o količini
njihovog prepisivanja u mRNA
Perou CM, et.al. Nature 2000; 406: 747-52
Sørlie T, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:8418 –2
Adjuvant!Online
Izdvojeno je 70 gena koji utječu na prognozu
Dobar profil
78 tumora
Threshold
Loš profil
91% senzitivnost, 73% specifičnost
van’t Veer LJ, et al. Nature 2002;415:530–6
Personalizacijom tumora ka
personaliziranom liječenju.......