Transcript IMPLICACIONES DEL BLOQUEO DEL EJE RAA

IMPLICACIONES DEL BLOQUEO
DEL EJE RAA
Enrique Anaya
Anestesia CES
EJE R-A-A
• Indicaciones
– DM.
– HTA.
– ICC.
– Cardio-vasculares.
– Falla renal.
• Uso de medicamentos que afectan el eje RAA
se ha triplicado en la ultima década.
Renin angiotensin system antagonists in the perioperative setting. Postgrad Med J 2011;87:472-481
EJE R-A-A
Cascada del SRAA
Angiotensinógeno (453aa)
Renina (enzima
proteolítica)
Angiotensina I (10aa)
Enzima Convertidora
de Angiotensina ECA
ANGIOTENSINA II (8aa)
AT1Receptor
Lib Aldosterona y
Reabsorción de Na
Vasoconstricción
AT2Receptor
Vasodilatación
EJE R-A-A
Reabs de
Na/H2O vía
Aldost
Hipertensión
Intraglomerular
Vasoconstricción
Cronotrópico
Arritmogénico
Hipertrofia
Vascular
Hipertrofia
Miocárdica
Vasodilatación
esplácnica
Anti-fibrosis
Aumento FPR
Manejo Na/H2O
Anti-fibrosis?
Angiotensina (1-7)
Mejoría de
función cardiaca
Anti-hipertrofia
Anti-arritmia
Anti-fibrosis
Vasodilatación
Anti-angiogénesis
Anti-trombosis
Anti-proliferación
Facilitación de
baro-reflejos
Liberación VAP
Modulación
tono simpático
Exp Physiol 93.5pp519-527,2008
REFRACTARIA 30
AL 70% DE LOS
CASOS.
• Observacional Prospectivo
• 2003-2006  12.381
• Endpoints
Mayor
incidencia de hipotensión.
– Hipotensión
– Vasopresores
Mayor
uso de vasopresores.
– IAM
– AKI
• Estudio Retrospectivo
• 267 Pacientes con eje bloqueado y Anestesia
General
• Tiempo de descontinuación del medicamento.
Hipotensión
• Endpoints moderada 30 minutos post
– Hipotensión. inducción.
– Vasopresores.
OR 1.74 IC 1.03 –
– MACE.
2.94
IECAS
Comparative effectiveness of angiotensin-convertingenzyme inhibitors. CMAJ • May 6, 2008 • 178(10)
ARA 2
Droga
Nombre
Comercial
Vida Media
Renal/hepatic
Clearance [%]
Losartan
Cozaar
2h
10%/90%
Candesartan
Atacand
9h
60%/40%
Valsartan
Diovan
6h
30%/70%
Irbesartan
Avapro
11–15 h
1%/99%
Telmisartan
Micardis
24 h
1%/99%
Eprosartan
Teveten
5h
30%/70%
Olmesartan
Benicar
14–16 h
40%/60%
Azilsartan
Edarbi
11 h
55%/42%
Angiotensin Receptor Blockers. Cardiol Clin 26 (2008) 507–526
• Estudio Observacional.
• 883 casos de AAA.
– Mortalidad a 30 días.
– Bloqueo eje RAA.
Mortalidad 6.1% vs 1.5%.
OR 5.0 IC 1.4 – 2.7 p = 0.008
• Estudio retrospectivo
• 1358  2001-2005 Cx cardiovascular
• 40% AKI
– Bloqueo RAA  27.6% AKI POP
Recomendación: Suspender
AKI  PAM baja sostenida
IECA/ARAII para disminuir AKI
•
• AKI aumenta mortalidad pacientes de Cx
cardíaca
• Estudio Cohorte, retrospectivo, observacional
• 3052 pacientes
• Resultados
–
–
–
–
Doble riesgo de mortalidad  Predictor independiente
> Disfunción renal POP
> FA atrial POP de novo
Aumento uso de inotrópicos  Predictor independiente
• 44 pacientes CBP para Cx. Valvula mitral.
– IECA n = 14
– ARA 2 n= 15
– Control n= 15
• Epinefrina – Norepinefrina – AVP – Ang II.
–
–
–
–
T1 (Antes del CBP)
T2 (15 min después del inicio del CBP)
T3 ( Antes del des pinzamiento aórtico)
T4 ( Cierre de la piel)
AVP
• Niveles bajos T1 ARA2.
• Niveles bajos T2 IECA Y ARA2
• Niveles
altos en T1 –– T2
• Niveles de Epinefrina
– Norepinefrina
AVPy –T3
ARA 2. el CPB en todos los
ANG II elevados durante
grupos.
ANG II
EP - NE
• No diferencias en los 3
grupos.
• 10% Cx. (CBP)
Síndrome “Vasopléjico”
– Mortalidad 11 – 27%
– FR (IECAS – ARA2)
• Resistente a catecolaminas.
CONCLUSIONES
Hallazgos sugieren
suspender IECA y ARA 2
al menos 12 horas
antes de cirugías de
alto riesgo.