Transcript Botulinum Toxin: Mechanism of Action

ÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDA
ANATOMİK ÖZELLİKLER
Prof. Dr. Ercan KURT
GATA
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON AD.
1
Brakiyal pleksusun bölümleri
Roots
Kökler bölümü
(Boyunda)
Trunks
Trunkuslar bölümü
(Boyun- Klavikula arasında)
Divisions
Bölümler
(Klavikula altı)
Cords
Kordlar bölümü
(Klavikula – aksiller fossa)
Branches
Terminal dallar
(Aksillar fossa)
2
Kökler
Trunkuslar
Bölümler
Kordlar
Terminal dallar
İnfraklavikuler
Aksiller
C4
C5
C6
C7
C8
Muskulokutaneus s.
T1
Aksiller sinir
T2
Ulnar sinir
1. KOT
İnterskalen
Mediyan sinir
Supraklavikuler
Radiyal sinir
Periferik sinirler ve spinal segmentler
SEGMENT
SİNİR
Frenik sinir
C3
C4
C5
+
+
+
C6
C7
C8
T1
Aksiller sinir
+
+
Muskulokutaneus sinir
+
+
(m)
Radiyal sinir
(m)
+
+
(m)
Mediyan sinir
+
+
+
(m)
(m)
(m)
+
+
Ulnar sinir
5
Brakiyal pleksus
Kök dalları
 N. dorsalis scapularis (C5)
 N. torasicus longus (C5 - C6 - C7)
6
Brakiyal pleksus
Trunkus dalları
 N. suprascapularis (Üst trunkus-C5 - C 6)
 N. subclavius (Üst trunkus - C5 -C 6)
7
Brakiyal pleksus
Lateral kord
 N. musculocutaneous (C5 - C6 - C7)
 N. medianus (Lateral kökü - C6 - C7)
 N. pectoralis lateralis (Thoracoventralis C5 - C7)
8
Brakiyal pleksus
Mediyal kord
 N. ulnaris ( C8 – T1)
 N. medianus (Medial kökü- C8 – T1 )
 N. cutaneus brachii medialis (C8 – T1 )
 N. cutaneus antebrachii medialis (C8 – T1 )
 N. pectoralis medialis (Thoracoventralis C8 – T1 )
9
Brakiyal pleksus
Posteriyor kord
 N. radialis (C5 - C6 - C7 - C8 – T1)
 N. axillaris (C5 -C 6)
 N. subscapularis (C5 -C 6)
 N. thoracodorsalis (C6 - C7 - C8)
10
C3
C4
C5
C6
Servikal pleksus
(C4-C5)
İnterkostabrakiyal
sinir (T2)
Brakiyal pleksus - Kökler
13
Brakiyal pleksus - Trunkuslar
14
Kordlar ve subklavyen arter
15
Brakiyal pleksusun kılıfı
16
Brakiyal pleksusun kılıfı
17
Anterior skalen kas
1. KOT
Middle skalen kas
1. KOT
Posteriyor skalen kas
V. J. İnterna
A.C.Communis
Frenik sinir
Subklavyen a.
Subklavyen v.
Vertebral arter
Frenik sinir
Middle skalen
SKM kası
Anteriyor skalen
Subklavyen a.
Subaraknoid - epidural aralığa yayılım
Üç yol
1- İNTERVERTEBRAL FORAMENDEN
2- DURAL KILIFDAN
3- İNTRANÖRAL
23
İNTERVERTEBRAL FORAMEN
DURAL KILIF
Frenik sinir ve Nervus vagus
Frenik sinir
N. Vagus
Subklavyen v. a.
Subklavyen arter ve brakiyal pleksus
26
Akciğer
kupulası
Anteriyor ve
middle skalen
Subklavyen a-v
BRAKİYAL
PLEKSUS
AKC
1. KOT
Anatomik komşuluklar
 Subklavyen arter
 Plevranın tepesi
 Frenik sinir
29
Kordlar ve Subklavyen arter -1
30
Kordlar ve Subklavyen arter -2
31
Posteriyor yaklaşımla İSB
1- Cilt - ciltaltı
2- Musculus trapezius
3- Musculus splenius capitis
4- Musculus semispinalis capitis
5- Musculus semispinalis cervitis
6- Musculus scaleneus posterior
7- Musculus scaleneus medius
32
Posteriyor yaklaşımla İSB
C-7 SPİNÖZ ÇIKINTI
BRAKİYAL PLEKSUS
33
Tension pneumothorax
Tension pneumothorax: a pulmonary
complication secondary to regional
anesthesia from brachial plexus interscalene
nerve block
Childs SG
Perianesth Nurs 2002
34
Subdural anesthesia
Subdural anesthesia as a complication of an
interscalene brachial plexus block
40 mL 1.4% mepivacaine, 1/200,000 epinephrine
Tetzlaff JE
Reg Anesth 1994
35
Epidural catheterization
 Interscalenic block: accidental catheterization
of the epidural space
Routine X-ray control
 Mahoudeau G
Ann Fr Anesth Reanim 1995
36
Pleural effusion
Pleural effusion and chest pain after
continuous interscalene brachial plexus block
Chest pain
Chest x-ray showed
Souron V
Reg Anesth Pain Med 2003
37
High spinal anesthesia
 Case of high spinal anesthesia as a
complication of an interscalenic brachial
plexus block
10 ml of local anesthetic
Use of needles no longer than 1 inch
Intraneural injection
 Gregoretti S
Minerva Anestesiol 1980
38
Delayed bilateral spinal anaesthesia
 Delayed bilateral spinal anaesthesia
following interscalene brachial plexus block
Dural cuff puncture
 Norris D
Can J Anaesth 1996
39
Total spinal anesthesia
 Total spinal anesthesia after interscalene
blockade of the brachial plexus
 Dutton RP
Anesthesiology 1994
40
Total spinal anesthesia
 Total spinal anesthesia after an interscalene block
 Iocolano CF
J Perianesth Nurs 1997
41
Intrathecal misplacement
Intrathecal misplacement of an interscalene
plexus catheter
Stimulator-assisted punction total spinal anesthesia
Cervical CT
Spinal canal near the root of the 7th spinal nerve
Walter M
Anaesthesist 2004
42
Cardiac arrest
 Cardiac arrest after interscalene brachial plexus
block in the sitting position for shoulder
arthroscopy
After 45 min
Vasovagal syncope
 Turker G
Acta Orthop Belg 2004
43
Auditory disturbance
Auditory disturbance associated with
interscalene brachial plexus block
Sempatik bloğa bağlı
Rosenberg PH
Br J Anaest 1995
44
İSB komplikasyonları - 1
1- Horner sendromu
2- N. rekurrens paralizisi
3- Frenik sinir paralizisi
4- Bronkospazm
5- Total spinal anestezi
6- Epidural anestezi
7- Akut solunum yetersizliği
45
İSB komplikasyonları - 2
8 - Kardiyak arrest
9 - Kontralateral anestezi
10- Reversible “locked in syndrome”
11- Bilinç kaybı ve apne
12- Refleks sempatik distrofi
13- Hematom
14- Sinir yaralanması
46
Horner Sendromu
47
KOMPLİKASYONLAR - 1
Anesth Analg 2000
48
KOMPLİKASYONLAR - 2
Anesth Analg 1997
49
KOMPLİKASYONLAR - 3
Anesth Analg 1991
50
Kateterin vertebral artere yerleşmesi
51
Total spinal anestezi
 İnterskalen brakiyal pleksus bloğu sırasında
total spinal anestezi gelişen olgu
% 0.5 bupivakain (100 mg)
30 ml volum içerisinde
 Altıntaş F
TARK 2002
52
Epidural blok
Posteriyor yaklaşımla interskalen blok
uygulamasında kateterin epidural yerleşimi
Skopi ve kontrast madde ile kontrol
Gurbet A
TARK 2004
53
Spinal ve epidural blok
Lateral interskalen blok sonrası gelişen
komplikasyonlar (İki olgu sunumu)
Sinir stimülatörü
% 0.25 bupivakain, 40 ml
Kurt E
Anestezi Dergisi 1999
54
Konvulsiyon ve solunum depresyonu
% 0.5 ropivakain ile interskalen blok
sonrası konvulsiyon ve solunum depresyonu
35 y, 70 kg
5 cm yalıtılmış iğne
% 0.5 ropivakain, 40 ml
Köroğlu A
TARK 2003
55
Ses kısıklığı
İnterskalen blok sonrası gelişen ses kısıklığı
olgusu
% 0.5 ropivakain, 30 ml
Eroğlu A
TARK 2003
56
Kardiyak arrest-İntravasküler enjeksiyon
Aksiller brakiyal pleksus bloğu sırasında
gelişen kardiyak arrest
Sinir stimülatörü ve multipl enjeksiyon tekniği
% 2 lidokain, 20 ml
% 0.5 bupivakain, 2 ml
Yılmaz N
TARK 2002
57
Kardiyak arrest-İntravasküler enjeksiyon
Aksiller blok sonrası gelişen kardiyak arrest
Sinir stimülatörü
% 0.25 bupivakain, 40 ml
Süslü H
TARK 2004
58
İşitme kaybı
 Lateral interskalen brakial pleksus blokajı
sonrası tek taraflı işitme kaybı
Sinir stimülatörü
% 0.25 bupivakain, 40 ml
 Atilla Ergin
RAD ve ESRA 3. Ortak Toplantısı 2005
59
Sonuç - 1

İSB çok ciddi komplikasyonlar gelişebilir

Spinal blok, epidural blok
İntervertebral foramenden
Dural kılıfdan
İntranöral

İSB ulnar sinir bloke olmayabilir

İSB yapıldıktan sonra SFT % 25-30 azalır
60
Sonuç - 2



Subklavyen ve aksiller arter ile pleksus çok
yakın komşudur
İntravasküler enjeksiyon olasılığı
unutulmamalıdır
Brakiyal pleksus supraklavikuler bölgede
akciğere yakındır
61
Sonuç - 3



Omuz başını servikal pleksus uyarır
Aksiller fossanın tepesini T2 kökünden
gelen interkostabrakiyal sinir uyarır
Muskulokutaneus sinir aksiller fossadan
daha yukarıdan ayrılır
62
İlginize teşekkür ederim !..