Transcript Wykład 3. Farmakologia kliniczna leków przeciwbólowych

dr n. med. Jacek Kasznicki
Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem
Diabetologii i Farmakologii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi


Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany
przez WHO w 1986r. schemat stosowania
leków przeciwbólowych oraz innych
farmaceutyków podawanych w celu
zmniejszenia doznań bólowych chorego.
W schemacie wyróżniono trzy stopnie
intensywności leczenia w zależności od
poziomu odczuwania bólu.
I stopień
analgetyki nieopioidowe
(+ ewentualnie lek
wspomagający)
Do analgetyków nieopioidowych zalicza się:
Paracetamol
NLPZ
II stopień
słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki
nieopioidowe)
(+ ewentualnie lek wspomagający)
Do słabych opioidów zalicza się:
Tramadol
Kodeinę
Dihydrokodeinę
III stopień
silny opioid (+ ewentualnie analgetyki
nieopioidowe)
(+ ewentualnie lek wspomagający)
Do silnych opioidów znajdujących
zastosowanie w leczeniu bólu przewlekłego
zaliczamy:
Morfinę (w leczeniu znajduje
zastosowanie forma doustna i do
podawania podskórnego)
Fentanyl w postaci systemu
transdermalnego (przezskórnego) w
postaci plastrów.
kwasy karboksylowe
pochodne kwasu salicylowego
- kwas acetylosalicylowy i jego estry
- salicylan choliny
- amid kwasu salicylowego
- diflunisal
pochodne kwasu octowego
pochodne kwasu fenylooctowego
diklofenak
aklofenak
fenklofenak
pochodne kwasu octowego
pochodne alifatyczne i heterocykliczne
indometacyna
acematacyna – prolek indometacyny
sulindak – prolek indometacyny
tolmetyna
pochodne kwasu propionowego
- ibuprofen
- naproksen
- flurbiprofen
- ketoprofen
- kwas tiaprofenowy
pochodne kwasu antranilowego
- kwas flufenamowy
- kwas niflumowy
- kwas mefenamowy
- kwas naklofenamowy
kwasy enolowe
pochodne pirazolu
- fenylbutazon
- oksyfenylbutazon
- azapropazon
- aminofenazon
- metamizol
kwasy enolowe
pochodne benzotiazyny (oksykamy)
- piroksykam
- meloksykam
- sudoksykam
- izoksykam
pochodne naftyloketonów
nabumeton
koksyby
celekoksyb
Fosfolipidy
→ Kwas arachidonowy
↓ COX (cyklooksygenaza)
Endonadtlenki
↙
Tromboksan A2
↓
Prostacyklina
↘
Prostaglandy E2, F2, D2
Tromboksan A2 –
zakrzepica, skurcz
naczyń
Prostacyklina – rozszerzenie naczyń ,
hiperalgezja
Prostaglandyny E2, F2, D2 – rozszerzenie
naczyń, hiperlagezja
Kwas arachidonowy
↓lipooksygenaza
5-HPETE (kwas
hydroksyeikozatetraenowy)
↓
Leukotrieny A4, B4, C4, D4
Enzym fizjologiczny - produkcja związków
odpowiedzialnych za:
1.
2.
utrzymanie homeostazy krążenia, w tym
zapewnienie prawidłowego przepływu krwi w
nerkach
cytoprotekcję komórek błony śluzowej przewodu
pokarmowego
-
prawidłowy przepływ podśluzówkowy
Prawidłowe wydzielania śluzu
Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni
wyjaśniona
Enzym indukowalny w miejscu procesu
zapalnego – produkcja związków
odpowiedzialnych za podtrzymywanie procesu
zapalnego
Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni
wyjaśniona
Lokalizacja OUN
Hamowany przez paracetamol, ibuprofen,
diklofenak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
działanie niepożądane ze strony przewodu
pokarmowego
działanie nefrotoksyczne
działanie hepatotoksyczne
działanie „kardiotoksyczne”
działanie neurotoksyczne
działanie mielotoksyczne
uczulenia
1.
2.
Obecność krwi utajonej w kale – 30%
Owrzodzenie błony śluzowej przewodu
pokarmowego
a)
b)
c)
d)
3.
żołądek
jelito cienkie
przełyk
jelito grube
Krwawienie z przewodu pokarmowego około
0,2 %
4. Objawy dyspeptyczne
a)
b)
c)
d)
nudności
wymioty
wzdęcia
bóle brzucha
5. Zaburzenie rytmu wypróżnień
Częstość występowania objawów
niepożądanych ze strony
przewodu pokarmowego jest
największa w czasie 1-go
miesiąca terapii, ale utrzymuje się
na stałym poziomie w czasie
trwania leczenia
1.
2.
3.
owrzodzenie żołądka
wiek powyżej 65 roku życia
często brak typowych objawów
klinicznych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wiek powyżej 65 roku życia
Choroba wrzodowa w wywiadzie
Przebyte powikłania choroby wrzodowej
Określone preparaty NLPZ
Duże dawki NLPZ
Stosowanie kilku preparatów NLPZ
jednocześnie
7.
8.
9.
Równoczesne stosowanie
glikokortykosteroidów w dawce
przekraczającej (w przeliczeni na prednison) 10
mg
Infekcja Helicobacter pylori
Brak wiedzy pacjentów o zagrożeniach
związanych z przewlekłą terapią NLPZ
Zagrożenie wystąpieniem krwawienia w czasie
terapii NLPZ w porównaniu z ibuprofenem:
1.
Diklofenak 3x
2.
Indometacyna 3.5x
3.
Naproksen 5x
4.
Piroksykam 8x
5.
Ketoprofen 20x
Lewis i wsp. Br J Clin Pharmacol 2002, 54, 320-326
1.
2.
syntetyczne analogi prostaglandyn misoprostol
inhibitory pompy protonowej
1.
2.
nie należy stosować leczenia profilaktycznego u
wszystkich chorych przewlekle leczonych NLPZ – brak
uzasadnienia farmakoekonomicznego
leczenie profilaktyczne należy stosować u chorych, u
których istnieją co najmniej 2 czynniki ryzyka
krwawienia z przewodu pokarmowego np. wiek
powyżej 65 roku życia i choroba wrzodowa
 Powikłanie „późne” - w przypadku stosowania dawek
terapeutycznych występuje po wielu latach stosowania
NLPZ
 charakterystyczny objaw – martwica brodawek
nerkowych występuje rzadko
 najczęstszym objawem nefrotoksycznego działania
NLPZ są białkomocz i leukocyturia (po wykluczeniu
innych przyczyn, np. zakażenie)
Paracetamol - metabolit fenacetyny
Ryzyko uszkodzenia wątroby
zwiększa się po przekroczeniu
dobowej dawki 10 gram, a u osób
pijących alkohol po przekroczeniu
dobowej dawki 4 gramy
Kwas acetylosalicylowy
Stosowany u dzieci poniżej 18 roku
życia stwarza ryzyko wystąpienia
zespołu Rey’a – stłuszczenie wątroby
przebiegające z encefalopatią
1.
2.
3.
Triada aspirynowa:
Uczulenie na kwas acetylosalicylowy
Objawy astmy oskrzelowej
Polipy nosa
Mechanizm - zwiększenie stężenia lekotrienów
Działanie to dotyczy kokcybów:
- zwiększenie częstości występowania
zawałów mięśnia sercowego
1.
2.
3.
Rofekokcyb (wycofany)
Waldekokcyb (wycofany)
Celekokcyb
kwas acetylosalicylowy
1.
2.
3.
ototoksyczność – proporcjonalna do
stosowanej dawki, odwracalna
„piski”, szum w uszach
uczucie „zatkania ucha”
obniżenie percepcji
Indometacyna
1.
2.
3.
4.
Bóle głowy
Stany depresyjne
Zespoły majaczeniowe
Polineuroptia – przypadki
kazuistyczne
Aminofenazon
1.
2.
3.
4.
Szum w uszach
Upośledzenie słuchu
Niepewny chód
Zawroty głowy
acenokumarol, warfaryna
interakcja farmakokinetyczna
tiklopidyna, klopidogrel
interakcja farmakodynamiczna
Efekt – wzrost działania przeciwkrzepliwego
Pochodne sulfonylomocznika (preparaty silnie
wiążące się z białkami surowicy)
Interakcja famakokinetyczna
Efekt – wzrost działania hipoglikemizujacego
Leki hipotensyjne - interakcja farmakodynamiczna
1.
2.
3.
4.
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Tiazydy i diuretyki pętlowe
beta-blokery
Alfa-blokery
Efekt – osłabienie siły działania hipotensyjnego
Leki przeciwpadaczkowe - interakcja
farmakokinetyczna
1.
2.
Fenytoina
Kwas walproinowy
Efekt – wzrost stężenia leków przeciwpadaczkowych
Interakcja dotyczy przede wszystkim salicylanów i
pochodnych pirazolonu
Lit
Efekt – zwiększenie stężenia litu
•
•
•
•
•
•
Kwas acetylosalicylowy
Paracetamol
Ibuprofen
Naproksen
Metamizol
Diklofenak
Częstość występowania działań
niepożądanych podano według klasyfikacji
WHO (Report from CIOMS Working Group
III Genewa 1995):
- bardzo częste (≥ 10 %)
- częste (≥1 % i < 10%)
- nieczęste (≥ 0,1 % i < 1 %)
- rzadkie (≥ 0,01% i < 0,1 %)
- bardzo rzadkie (< 0,01 %)
- ACETAMINOFEN
- HYDROKSY-4’ ACETANILID
- N-ACETYLO P-AMINOFENOL
- PARA-ACETAMIDO FENOL
- PARA-ACETAMINO FENOL
- N-ACETYL-PARA-AMINOFENOL
Działania:
1. Przeciwbólowe
-
działanie przeciwbólowe
rozpoczyna się około 20 minut po
przyjęciu doustnej dawki 500-1000
mg i trwa około 4 godzin
Działania:
2. Przeciwgorączkowe
- po przyjęciu dawki 10 mg/kg
postać doustna – maksymalny efekt w
czwartej godzinie od chwili podania leku
czopki - maksymalny efekt w szóstej
godzinie od chwili podania leku
Działania
1. Przeciwzapalne
2. Przeciwbólowe
3. Przeciwgorączkowe
Wskazania do stosowania:
1. krótkotrwała terapia bólu
- stomatologia
- otolaryngologia
- urologia
- ginekologia i położnictwo
- bóle pourazowe
- bóle pochodzenia naczyniowego
Wskazania do stosowania:
2. terapia bólu (ostrego i przewlekłego)
3. bóle związane ze zmianami
zwyrodnieniowymi stawów
4. bóle stawów w przebiegu chorób
reumatoidalnych
5. gorączka
Działania
1. Przeciwzapalne
2. Przeciwbólowe
3. Przeciwgorączkowe
Wskazania do stosowania:
1. Podstawowe
a. bóle w przebiegu zmian
zwyrodnieniowych stawów
b. reumatoidalne zapalenie stawów
c. zesztywniajace zapalenia stawów kręgosłupa
Wskazania do stosowania:
d. zmiany stawowe w przebiegu łuszczycy
e. zapalenie ścięgien i pochewek ścięgnistych
Wskazania do stosowania:
2. drugorzędowe
a. leczenie zaostrzeń dny moczanowej
b.
bóle pooperacyjne
c. bóle w przebiegu schorzeń i dolegliwości
ginekologicznych
3. Wymagające potwierdzenia w badaniach
klinicznych
a. migrenowe bóle głowy
Inne nazwy:
1.
Noramidopiryna
2.
Dipiron
3.
Metapiron
4.
Metampiron
5.
Noramidozafen
Działania
1. Przeciwbólowe
2. Przeciwgorączkowe
3. Przeciwzapalne (mechanizm
działania podobny do
salicylanów)
Wskazania do stosowania:
1. Podstawowe
a. dolegliwości bólowe, w tym bóle kolkowe
b. gorączka
2. Drugorzędowe
a. zmiany zapalne